劉德俊，嚴(yán)晨，李關(guān)興

(蘇州大學(xué)附屬瑞華骨科醫(yī)院脊柱下肢外科，江蘇 蘇州 215104)

動(dòng)靜力型髓內(nèi)釘及彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨干骨折

劉德俊，嚴(yán)晨，李關(guān)興

(蘇州大學(xué)附屬瑞華骨科醫(yī)院脊柱下肢外科，江蘇 蘇州 215104)

目的 探討動(dòng)靜力型交鎖髓內(nèi)釘及鈦彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨干骨折的療效。方法 自2009年10月至2013年10月，25 例脛腓骨干中下段骨折患者，男17 例，女8 例；年齡22～65 歲。左側(cè)13 例，右側(cè)12 例。脛骨使用動(dòng)靜力型交鎖內(nèi)釘內(nèi)固定，腓骨采用鈦彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。結(jié)果 全部患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間7～48個(gè)月。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)18 例，良6 例，可1 例，未出現(xiàn)感染病例，無(wú)骨不連病例，無(wú)斷釘病例。結(jié)論 動(dòng)靜力型交鎖髓內(nèi)釘及鈦彈性髓內(nèi)釘治療脛腓骨干骨折，創(chuàng)傷小、愈合率高、皮膚軟組織并發(fā)癥少，療效確切，是一種安全、有效的方法。

脛骨骨折；腓骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)釘

脛腓骨骨折臨床上多見(jiàn)，治療方法多種多樣，療效不一。目前，臨床上多選擇帶鎖髓內(nèi)釘固定脛骨骨折，接骨板螺釘固定腓骨骨折，脛骨復(fù)位困難時(shí)需要選擇有限切開(kāi)復(fù)位。脛腓骨骨折病例小腿腫脹明顯，脛前切開(kāi)及外側(cè)均切開(kāi)，容易出現(xiàn)皮膚壞死、傷口裂開(kāi)，進(jìn)而引起肌腱壞死、鋼板和骨質(zhì)外露、骨折愈合延遲、骨不連、骨髓炎等并發(fā)癥。為了減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，自2009年10月至2013年6月，蘇州大學(xué)附屬瑞華骨科醫(yī)院脊柱下肢外科采用自行研發(fā)的動(dòng)靜力交換型脛骨髓內(nèi)釘[1]及鈦彈性髓內(nèi)釘治療25脛腓骨干下段骨折，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組25 例，男17 例，女8 例；年齡22～65 歲。左側(cè)13 例，右側(cè)12 例。致傷原因：交通事故傷16 例，高處墜落傷2 例，生活傷7 例。采用Johner-Wruhs分型，A型15 例，B型7 例，C型3 例。車(chē)禍傷18 例，重物砸傷7 例。脛骨開(kāi)放式骨折5，閉合性骨折20 例；腓骨開(kāi)放式骨折3 例，閉合性骨折22 例；腓骨多段骨折2 例。急診手術(shù)20 例，擇期手術(shù)5 例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 完善術(shù)前檢查，在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)，患者取仰臥位，患者大腿束氣壓止血帶計(jì)時(shí)止血，術(shù)區(qū)常規(guī)刷洗，消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單，對(duì)于閉合性脛骨骨折采取骨折處有限切開(kāi)復(fù)位，對(duì)于開(kāi)放性損傷在清創(chuàng)后，直視下或者延長(zhǎng)傷口，復(fù)位后常規(guī)開(kāi)髓、擴(kuò)髓，插入脛骨髓內(nèi)釘，安裝髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端瞄準(zhǔn)器，遠(yuǎn)端鎖3枚鎖釘，矢狀位1枚動(dòng)力鎖釘，冠狀位1枚動(dòng)力鎖釘和1枚靜力鎖釘，近端鎖2枚靜力鎖釘，完成脛骨的髓內(nèi)釘固定，脛骨端用自體髂骨松質(zhì)骨或人工骨漿植骨，關(guān)閉脛骨手術(shù)切口后再處理腓骨骨折。根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)量腓骨髓腔大小，選擇直徑2.0、2.5、3.0 mm的彈性髓內(nèi)釘，于外踝尖處切開(kāi)皮膚皮下約1 cm，開(kāi)髓器沿腓骨髓腔方向開(kāi)髓，在C型臂X線機(jī)透視下向腓骨近端插入彈性髓內(nèi)釘，通過(guò)直接推進(jìn)或者反復(fù)旋轉(zhuǎn)的方式將髓內(nèi)釘置入到骨折遠(yuǎn)端時(shí)，將尖頭方向朝向移位的近端骨折，通過(guò)手指擠壓閉合復(fù)位或通過(guò)彈性釘撬撥復(fù)位，閉合復(fù)位困難時(shí)，可于骨折端做長(zhǎng)2～3 cm外側(cè)縱切口，有限切開(kāi)復(fù)位，能順利插入彈性釘。釘頭近端達(dá)腓骨小頭下，釘尾折彎、剪斷埋于皮下，切口縫合包扎。

1.2.2 術(shù)后抬高患肢，予甘露醇脫水消腫，規(guī)范使用抗生素，根據(jù)術(shù)區(qū)情況適時(shí)換藥，術(shù)后2 d可行踝、膝屈伸功能鍛煉，術(shù)后視骨折情況決定是否進(jìn)行部分負(fù)重練習(xí)行走。每月復(fù)查脛腓骨正側(cè)位X線片，了解骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

本組25 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～48個(gè)月。脛腓骨骨折全部獲得骨性愈合，愈合時(shí)間4～10個(gè)月。按照脛骨骨折后Johner-Wruhs[2]結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，本組病例優(yōu)18 例，良6 例，可1 例。未出現(xiàn)慢性骨髓炎病例，無(wú)骨不連病例，無(wú)斷釘病例。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～4。

3 討 論

脛腓骨屬于長(zhǎng)管狀骨，骨折后使用帶鎖髓內(nèi)釘固定能有效防止骨折端短縮，具有抗旋轉(zhuǎn)、內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[3]，臨床上普遍使用的脛骨帶鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)近端各有2個(gè)鎖孔，近端有1個(gè)動(dòng)力孔和1個(gè)靜力鎖孔，呈90°夾角垂直于髓內(nèi)釘縱軸，遠(yuǎn)端2各靜力鎖孔平行，在冠狀面垂直于髓內(nèi)釘縱軸。骨折復(fù)位后采取靜力型固定，骨折端存在應(yīng)力遮擋，骨折端缺乏軸位的加壓刺激，骨折延遲愈合或不愈合的病例較多，以脛骨中下1/3骨不連多見(jiàn)。Duwelius等[4]對(duì)于不穩(wěn)定骨折先靜力固定，術(shù)后3個(gè)月骨痂形成不明顯，取出骨折近端的靜力鎖釘進(jìn)行動(dòng)力化，以刺激骨折斷端促進(jìn)骨折愈合。在去除近端靜力鎖釘動(dòng)力化后，近端只有1枚鎖釘位于滑動(dòng)孔內(nèi)，可出現(xiàn)擺動(dòng)骨折端不穩(wěn)，且髓內(nèi)釘上移刺激髕韌帶導(dǎo)致疼痛，如取出遠(yuǎn)端2枚鎖釘，抗旋轉(zhuǎn)能力消失，骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，多出現(xiàn)骨不連，需要二次手術(shù)治療，患者身心創(chuàng)傷較大，醫(yī)療費(fèi)用高昂。

圖1 脛腓骨骨折術(shù)前正位X線片 圖2 脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定，腓骨骨折彈性釘固定術(shù)后X線片 圖3 術(shù)后5周隨訪X線片示腓骨骨折部位骨痂形成 圖4 術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定術(shù)后X線片

脛骨遠(yuǎn)端髓腔粗大，取遠(yuǎn)端鎖釘動(dòng)力化，可左右擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)移位，容易形成肥大型脛骨骨不連。若采用新型動(dòng)靜力交換型脛骨髓內(nèi)釘[1]，取出遠(yuǎn)端冠狀面靜力鎖釘動(dòng)力化，骨折端受到生理應(yīng)力刺激促進(jìn)骨折愈合，若矢狀面滑動(dòng)鎖釘失去動(dòng)力化作用，骨折仍然未愈合，可再取出矢狀面滑動(dòng)鎖釘再次動(dòng)力化，骨折仍然未愈合，可再取出近端冠狀面鎖釘動(dòng)力化，直致骨折愈合，該新型髓內(nèi)釘在抗旋轉(zhuǎn)防止骨折短縮情況下，提供了動(dòng)態(tài)固定和靜態(tài)固定相結(jié)合，更符合骨折愈合的力學(xué)特征[5]，可多次實(shí)施動(dòng)力化，且在動(dòng)力化過(guò)程中的聯(lián)合交鎖作用，保障骨折端的縱向和橫向穩(wěn)定性[6]，有利于骨折愈合。

對(duì)于脛腓骨干骨折病例，脛骨復(fù)位固定沒(méi)有爭(zhēng)議，腓骨是否需要固定尚存爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為腓骨不僅是負(fù)重骨，可以維持小腿長(zhǎng)度、平衡肌力，對(duì)于踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)具有重要的穩(wěn)定作用，陳臨煒等[7]認(rèn)為脛腓骨骨折中腓骨需要固定的有以下適應(yīng)證：a)腓骨下1/3骨折尤其是距離外踝6 cm的骨折；b)脛骨粉碎性骨折或者骨缺損用外固定架固定后脛骨不是非常穩(wěn)定而需要腓骨固定支撐的病例；c)腓骨頸部骨折移位明顯并伴有腓總神經(jīng)損傷的病例。如腓骨采取切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定，手術(shù)切口長(zhǎng)，剝離骨膜及肌肉附著組織多，手術(shù)損傷大，出血過(guò)多，且中上段腓骨位置深，手術(shù)創(chuàng)傷大，骨折粉碎時(shí)復(fù)位困難，開(kāi)放手術(shù)增加骨折不愈合及腓總神經(jīng)、腓動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。陳臨煒等[7]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，彈性髓內(nèi)釘治療成人腓骨多段粉碎性骨折具有如下優(yōu)點(diǎn)：a)屬于中央型髓內(nèi)固定，骨折固定后的力學(xué)傳導(dǎo)是應(yīng)力分享式，對(duì)肢體的正常生物力學(xué)干擾少。b)對(duì)骨折端的穩(wěn)定不是絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，肢體主動(dòng)活動(dòng)或部分負(fù)重時(shí)骨折端存在微動(dòng)，有利于骨痂形成，相對(duì)鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定更能促使骨折早期愈合。我們認(rèn)為使用彈性釘固定腓骨骨折在脛骨髓內(nèi)釘動(dòng)力化時(shí)，允許腓骨骨折端存在微動(dòng)，減少應(yīng)力遮擋，動(dòng)力化更有效，更有利于骨折愈合，也降低了使用接骨板固定腓骨在動(dòng)力化時(shí)腓骨接骨板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。彈性釘治療腓骨骨折對(duì)軟組織影響小，具有微創(chuàng)性，降低了軟組織并發(fā)癥。

腓骨的髓腔狹窄，只能選用1根彈性釘，需要根據(jù)術(shù)前X線片，評(píng)估腓骨的直徑做出選擇，有學(xué)者認(rèn)為選用的彈性釘?shù)闹睆揭运枨坏?0%為準(zhǔn)[8]，也有的學(xué)者認(rèn)為以髓腔最狹窄部位直徑的90%為依據(jù)[7]，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)選用直徑2.0 mm或者2.5 mm的彈性釘插入較順暢，僅少數(shù)病例可選擇直徑3.0 mm，彈性釘?shù)闹睆竭^(guò)粗插入較為困難，直徑細(xì)的置入過(guò)程中容易彎曲變形，導(dǎo)致插入失敗，如插入困難應(yīng)更換合適的彈性釘。

腓骨彈性釘于外踝尖處作0.5 cm縱切口，切開(kāi)皮膚后，用開(kāi)髓器于外踝尖部中央開(kāi)髓，開(kāi)髓方向與腓骨髓腔方向一致，盡量開(kāi)髓達(dá)腓骨髓腔，通過(guò)閉合復(fù)位然后插入，彈性釘在置入前應(yīng)將尖端的彎曲度適當(dāng)減小，避免因尖端彎度過(guò)大導(dǎo)致插入困難、變向困難，甚至突破腓骨皮質(zhì)形成假道，增加插入難度。如果閉合復(fù)位困難，不能一味強(qiáng)調(diào)閉合手術(shù)，不顧骨折的具體情況，反復(fù)閉合復(fù)位，會(huì)加劇骨折部位的軟組織創(chuàng)傷，可增加血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，將彈性釘插到骨折端后，選擇局部有限切開(kāi)，用小的持骨器協(xié)助復(fù)位近折端，以幫助髓內(nèi)針順利穿過(guò)骨折端。

腓骨的髓腔于踝關(guān)節(jié)以上5～10 cm內(nèi)最為狹窄，現(xiàn)有最細(xì)的彈性釘直徑為2 mm，當(dāng)患者腓骨髓腔最狹窄處直徑小于2 mm時(shí)，盲目插釘難以準(zhǔn)確置入，反復(fù)插釘會(huì)在腓骨遠(yuǎn)端形成多個(gè)假道而導(dǎo)致置入困難。這時(shí)可在骨折端做小切口，暴露骨折，經(jīng)外踝部開(kāi)口孔內(nèi)用比所選用的釘粗的克氏針或鉆頭，向髓腔方向擴(kuò)髓，擴(kuò)髓到骨折端后，保留擴(kuò)髓的鉆頭或者克氏針，復(fù)位腓骨骨折后繼續(xù)擴(kuò)髓，通過(guò)狹窄段后，維持骨折復(fù)位狀態(tài)，退出擴(kuò)髓器，再插入所選擇的彈性釘，便可順利置入。對(duì)于合并下脛腓聯(lián)合損傷需要應(yīng)用下脛腓螺釘時(shí)，可先置入彈性釘，再置入下脛腓聯(lián)合螺釘。若先固定下脛腓螺釘，則可能影響彈性釘?shù)闹萌搿?/p>

綜上所述，對(duì)于脛腓骨干骨折的患者，使用動(dòng)靜力型帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，用彈性髓內(nèi)釘治療腓骨骨折，具有對(duì)軟組織保護(hù)好、創(chuàng)傷小，骨折愈合率高，皮膚軟組織并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，療效確切，是一種安全、有效的方法。

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1008-5572(2015)02-0182-03

R683.42

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2014-07-10

劉德俊(1979- )，男，主治醫(yī)師，蘇州大學(xué)附屬瑞華骨科醫(yī)院脊柱下肢外科，215104。

實(shí)用新型專(zhuān)利：靜動(dòng)力交換型髓內(nèi)釘(ZL200920068425.0)