李鯤，趙勝豪，勘武生，張坤，苗潤生

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

單側(cè)穿刺PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折

李鯤，趙勝豪*，勘武生，張坤，苗潤生

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430000)

目的 評價單側(cè)經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效。方法 自2010年1月至2013年1月采用單側(cè)經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折60 例86椎，其中男18 例，女42 例；年齡58～83 歲，平均68.5 歲。均為新鮮骨折，均有明顯腰背部疼痛不適，無脊髓、神經(jīng)根受損癥狀和體征。術(shù)前CT顯示椎體后壁完整。MRI顯示傷椎在T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。經(jīng)皮單側(cè)椎弓根穿刺球囊擴張，填充骨水泥。測量術(shù)前、術(shù)后正側(cè)位X線片椎體高度及后凸畸形角度，并進行統(tǒng)計學分析，隨訪觀察患者術(shù)前、術(shù)后腰背疼痛、日常功能等改變情況。采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry評分評定臨床療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～24個月，平均14個月。術(shù)后腰背部疼痛迅速緩解，隨訪期間療效滿意，椎體高度明顯恢復，后凸畸形得以改善，傷椎高度無明顯丟失。7 例術(shù)后再發(fā)其他椎體壓縮性骨折再次入院行球囊擴張椎體后凸成形術(shù)后得以改善，術(shù)后椎體高度及后凸角度與術(shù)前相比有統(tǒng)計學差異(P<0.05，P<0.01)，術(shù)后VAS評分及Oswestry評分與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論 單側(cè)經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，可有效恢復椎體高度和矯正后凸畸形，迅速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，臨床療效滿意。

骨質(zhì)疏松癥；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；微創(chuàng)治療

近年來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)發(fā)生率逐年增多，主要表現(xiàn)為脊柱畸形和腰背疼痛，嚴重影響老年人日常生活，保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，療效欠佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous balloon kyphoplasty，PBKP)是由經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術(shù)，兩者治療效果相當，前者具有術(shù)后并發(fā)癥少、骨水泥滲漏率低等優(yōu)點而廣泛應用于臨床[1-2]。PBKP穿刺方法有單側(cè)穿刺和雙側(cè)穿刺兩種，實驗研究及臨床研究顯示單側(cè)比雙側(cè)PBKP技術(shù)治療OVCF療效好，單側(cè)PBKP技術(shù)縮短操作時間，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[3-4]，尤其對于多發(fā)性椎體壓縮骨折患者更具優(yōu)越性[5]，同時可降低醫(yī)療費用，提高依從性。自2010年1月至2013年1月采用單側(cè)經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折60 例，共86椎，所有患者均獲得隨訪，就其近期臨床療效總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共60 例86椎，男18 例，女42 例；年齡58～83 歲，平均68.5 歲。癥狀持續(xù)時間7 d～1個月，平均18 d。其中40 例為單個椎體骨折，兩椎體骨折10 例，三椎體骨折3 例，有7 例患者先后兩次不同節(jié)段椎體骨折共涉及17椎。累及節(jié)段：T82椎，T93椎，T1010椎，T1112椎，T1215椎，L120椎，L214椎，L36椎，L43椎，L51椎。所有患者均為外傷后出現(xiàn)腰背部疼痛，活動障礙，生活不能自理，術(shù)前檢查無脊髓、神經(jīng)根受損的癥狀和體征。X線片及CT提示為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，傷椎楔形或魚尾樣改變，椎體后緣無明顯破裂，胸腰段可見不同程度后凸畸形。MRI顯示傷椎在T1加權(quán)像為低信號，T2加權(quán)像為高信號。骨密度測定為中度以上骨質(zhì)疏松。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視下準確定位并標記進針點，常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根入路穿刺進針，以患者疼痛嚴重側(cè)或壓縮嚴重側(cè)單側(cè)穿刺，若患者不能區(qū)分疼痛嚴重側(cè)和不能準確判斷椎體壓縮嚴重側(cè)，則以術(shù)者方便操作側(cè)穿刺，本組病例由同一術(shù)者完成。進針過程中分別透視胸腰椎正、側(cè)位，于椎弓根外上方(左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘位置)進針。C型臂X線機透視監(jiān)測下進針，當側(cè)位顯示針尖到達椎體后壁，且正位顯示針尖位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣時，說明進針方向正確，繼續(xù)進針2～3 mm。抽出穿刺針的針芯，沿穿刺針管置入導針后拔出穿刺針，沿導針按序置入擴張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，透視下調(diào)整工作套管前端位于椎體后緣前方2～3 mm。將精細鉆沿工作套管緩慢鉆入，當側(cè)位顯示鉆頭尖離椎體前壁2～3 mm時停止鉆入，此時正位片中鉆頭尖應到達或剛好越過椎體中線，取出精細鉆，沿工作套管置入可擴張球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處，連接注射裝置，透視監(jiān)測下注入造影劑緩慢擴張球囊，透視監(jiān)測當椎體復位滿意和/或球囊擴張達椎體上下終板時停止注射。調(diào)配骨水泥于拉絲期時，抽出造影劑并撤出球囊裝置，將骨水泥沿工作套管低壓注入椎體，透視下當骨水泥填充滿意或骨水泥將要溢出椎體范圍時停止注射。正位透視骨水泥分布滿意，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射導管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，骨水泥固化后撤出注射裝置，縫合傷口，以無菌敷料覆蓋。觀察片刻，患者生命體征平穩(wěn)后返回病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后4 h內(nèi)平臥、禁止翻身，4 h后適當翻身、加強雙下肢肌肉收縮功能鍛煉、主動咳嗽等積極預防褥瘡、下肢靜脈血栓形成、墜積性肺炎等，個體化抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3～5 d允許患者佩戴胸腰支具下床活動。

2 結(jié) 果

60 例患者術(shù)后腰背疼痛迅速得以緩解，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀、術(shù)后感染及血管內(nèi)栓塞等并發(fā)癥，其中3 例共3個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏。患者術(shù)后3～5 d佩戴胸腰支具保護下下床活動，平均術(shù)后1周出院，起床即佩戴胸腰支具保護6～8周，術(shù)后1個月恢復日常生活。術(shù)后隨訪6～24個月，平均14個月。術(shù)后隨訪X線示椎體高度恢復滿意，骨水泥充盈良好，后凸畸形得以改善。最長隨訪2年患者傷椎高度無明顯丟失，其中有7 例患者于術(shù)后3個月～1年出現(xiàn)其他椎體壓縮骨折，與傷椎毗鄰的3 例，跳躍節(jié)段的4 例，經(jīng)MRI檢查明確為新發(fā)骨折者再次行PBKP治療?；颊呤中g(shù)前后椎體高度、后凸角度、VAS評分及Oswestry評分統(tǒng)計結(jié)果見表1，術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。典型病例影像學資料見圖1～6。

表1 60 例患者不同時間各指標評測結(jié)果

3 討 論

OVCF是老年骨質(zhì)疏松患者常見合并癥，隨著社會老年化，我國骨質(zhì)疏松癥患者逐年增多，OVCF發(fā)病率隨之增高。對于無脊髓、神經(jīng)根損傷的疼痛性O(shè)VCF的治療，傳統(tǒng)方法為臥床休息、藥物鎮(zhèn)痛、佩戴胸腰支具固定等，臥床時間長，并發(fā)癥多，療效欠佳，對呼吸、泌尿系統(tǒng)影響較大，導致生活質(zhì)量急劇下降，因長期臥床后活動量減少，從而進一步導致骨量丟失、骨強度下降，增加再發(fā)或新發(fā)骨折的風險，大大增加患病率及病死率。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，PBKP是由PVP發(fā)展而來的新型微創(chuàng)技術(shù)，大量臨床研究報道PBKP、PVP治療OVCF均安全有效[1，6-7]。PVP通過經(jīng)皮穿刺直接向傷椎注入骨水泥，達到固定傷椎及改善疼痛的目的，但很難糾正后凸畸形，臨床研究顯示經(jīng)PVP治療的病例中骨水泥滲漏的發(fā)生率相當高[8]。PBKP通過經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根進入傷椎建立工作通道，將特制耐高壓球囊經(jīng)工作通道置入傷椎松質(zhì)骨內(nèi)，在C型臂X線機透視下注入造影劑球囊擴張膨脹，使傷椎內(nèi)松質(zhì)骨向四周擠壓密實，使傷椎高度恢復并同時矯正后凸畸形，傷椎內(nèi)即形成一個骨壁完整的空腔，骨折區(qū)骨縫隨之閉合，透視下證實球囊擴張及椎體高度恢復滿意后抽出造影劑并退出球囊，將調(diào)配好的骨水泥通過低壓注射方式注入填充傷椎內(nèi)的空腔，骨水泥固化后即可使傷椎能夠有效承受脊柱的軸向負荷。因此，PBKP不僅起到固定傷椎及迅速改善疼痛的作用，同時在一定程度上可矯正后凸畸形，與PVP相比減少骨水泥滲漏率，減少并發(fā)癥，其有效性和安全性大大提高[9]。國外學者報道，對合并較大后凸角、椎體壁破裂、椎體后緣骨折以及椎體高度嚴重丟失患者的治療，PBKP明顯優(yōu)于PVP[10-11]。PBKP巧妙運用了球囊擴張這一關(guān)鍵技術(shù)，使被壓縮塌陷的傷椎高度良好復位，并將椎體內(nèi)松質(zhì)骨均勻向周圍擠壓，骨水泥注入骨性空腔，既增加了椎體高度復位的有效性，又從根本上避免了PVP技術(shù)因骨水泥滲漏而造成的潛在危險。由于傷椎的形態(tài)、高度恢復，后凸畸形得以矯正，骨水泥凝固而椎體重獲穩(wěn)定，骨水泥凝固過程中的熱效應致神經(jīng)末梢受損等，患者疼痛即刻消失。本組60 例患者術(shù)后疼痛迅速緩解。

圖1 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)前側(cè)位X線片

圖2 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)前MRI

圖3 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)中C型臂透視正位

圖4 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)中C型臂透視側(cè)位

圖5 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后正位X線片

圖6 L1骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后側(cè)位X線片

經(jīng)典的PBKP技術(shù)常采用雙側(cè)穿刺和雙側(cè)球囊同時擴張，可使骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻、對稱，該方法醫(yī)療費用較高、手術(shù)時間較長。許多學者[3-4，12]報道單側(cè)與雙側(cè)PBKP治療OVCF同樣有效。Chen等[3]和郝潤松等[12]通過體外實驗研究表明，雙側(cè)PBKP技術(shù)骨水泥注入兩側(cè)而使椎體剛度均勻，單側(cè)PBKP技術(shù)椎體生物力學的平衡取決于骨水泥的分布特征，如果骨水泥僅分布在椎體一側(cè)，那么另一側(cè)椎體剛度相對較弱，必然造成椎體生物力學強度不平衡。然而，當骨水泥分布越過椎體中線，椎體兩側(cè)剛度相當，即可達到椎體生物力學的平衡。Song等[4]通過術(shù)前、術(shù)后臨床療效觀察及影像學檢查對比研究，單側(cè)PBKP與雙側(cè)PBKP治療OVCF療效相當，無明顯統(tǒng)計學差異，單側(cè)PBKP因花費較低，可作為優(yōu)先選擇。本組60 例患者全部采用單側(cè)PBKP治療，臨床療效滿意。

雖然PBKP并發(fā)癥發(fā)生率很低，但骨水泥滲漏仍是其重要的并發(fā)癥，骨水泥粘度、注射體積、椎體壁是否完整以及肺疾病病史等是骨水泥滲漏并發(fā)癥相關(guān)因素[13]。本組60 例患者，有3 例三椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，考慮為骨折致椎體高度丟失嚴重、椎體壁破裂所致，3 例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。筆者的體會是：行單側(cè)PBKP治療OVCF時，首先需C型臂X線機透視下準確定位，找準穿刺進針點的位置及穿刺角度，一方面進針過程中穿刺針應盡量減少晃動，避免產(chǎn)生多孔道效應，依據(jù)CT顯示骨折線累及部位不同在透視穿刺中適當調(diào)整穿刺針角度，盡量避開骨折線，可防止骨水泥自椎體皮質(zhì)破裂處外滲。另一方面，確保注入的骨水泥能夠正位透視下越過椎體中線，達到椎體生物力學平衡[3]。其次應掌握骨水泥注射時機，應采用間隔、分次注入，調(diào)配骨水泥于拉絲期開始注入，由稀到干，緩慢注入并盡量降低灌注壓力；X線監(jiān)視下操作，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎體外緣滲出或向椎體后1/3彌撒應立即停止注入。對于骨水泥的注入量，絕大多數(shù)病例在球囊擴張體積的基礎(chǔ)上增加1 mL骨水泥不會引起外滲，但不應盲目追求骨水泥劑量。

總之，單側(cè)PBKP可以有效恢復椎體高度從而矯正后凸畸形，并能迅速緩解疼痛，減少并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，是一種安全、有效、簡便的治療OVCF的方法。

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衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)專項項目(201002018)；*本文通訊作者：趙勝豪

1008-5572(2015)02-0154-05

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2014-05-22

李鯤(1972- )，男，副主任醫(yī)師，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市普愛醫(yī)院骨科，430000。