王偉，李安軍，李錦華，卜志勇，趙宙，施永彥

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

臨床經(jīng)驗(yàn)

人工頸椎間盤置換的近期臨床療效和影像學(xué)分析

王偉，李安軍，李錦華，卜志勇，趙宙，施永彥

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，湖北 十堰 442000)

目的 分析人工頸椎間盤置換治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效和影像學(xué)改變。方法 回顧2012年9月至2014年3月收治的行單節(jié)段人工頸椎間盤置換術(shù)的神經(jīng)根型頸椎病患者30 例，其中獲得完整隨訪資料的21 例，于術(shù)前及術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月行臨床評(píng)估和影像學(xué)數(shù)據(jù)采集。使用Odom評(píng)級(jí)、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分及頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)分評(píng)估臨床療效及神經(jīng)功能的改善情況，通過頸椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線片觀察頸椎整體、置換節(jié)段脊柱功能單位的曲度及活動(dòng)度，以及置換節(jié)段相鄰節(jié)段的活動(dòng)度。結(jié)果 21 例患者獲得完整隨訪，隨訪時(shí)間6～9個(gè)月，平均6.8個(gè)月。NDI評(píng)分自術(shù)前(40±8.4)分下降到末次隨訪的(12±7.3)分(P<0.05)，JOA評(píng)分由術(shù)前(9±3.2)分提高到末次隨訪的(13.6±3.0)分(P<0.05)，上肢疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前(7.6±1.6)分下降至末次隨訪(1.8±0.4)分(P<0.05)。術(shù)后3個(gè)月頸椎曲度、置換功能節(jié)段曲度、頸椎活動(dòng)度及置換功能節(jié)段的活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善。術(shù)后3、6個(gè)月鄰近節(jié)段活動(dòng)度無明顯改變。結(jié)論 人工頸椎間盤假體行椎間盤置換術(shù)臨床效果可靠，影像學(xué)資料顯示術(shù)后可改善頸椎整體及置換節(jié)段曲度和活動(dòng)度，保留臨近節(jié)段活動(dòng)度。

人工頸椎間盤置換；頸椎病；臨床療效；影像學(xué)評(píng)估

人工椎間盤置換是近年來新興的治療頸椎疾患的術(shù)式[1]，它在有效減壓的同時(shí)，能夠通過植入人工椎間盤保留減壓節(jié)段的活動(dòng)度，從而較好地解決了減壓與保留頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的矛盾，避免了鄰近節(jié)段的加速退變[2]。自2012年9月至2014年3月采用人工頸椎間盤置換治療神經(jīng)根型頸椎病患者30 例，隨訪21 例，取得了良好的早期治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共21 例，其中男9 例，女12 例；年齡32～65 歲，平均年齡56 歲。病程2個(gè)月～5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)主要以頸部疼痛、上肢疼痛、受累神經(jīng)根支配區(qū)域的感覺障礙、肌肉萎縮或運(yùn)動(dòng)障礙以及肌腱反射減弱等。所有患者術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片、CT和MRI檢查，動(dòng)力位攝片均未提示有節(jié)段性不穩(wěn)，CT顯示均無后縱韌帶骨化，MRI均顯示椎間盤不同程度退變及突出，其中C3～42 例，C4～57 例，C5～67 例，C6～75 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的廣泛頸椎管狹窄及頸椎不穩(wěn)定；病變節(jié)段存在感染或創(chuàng)傷以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。脊髓型頸椎病行人工頸椎間盤置換病例較少，未納入。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后中立位仰臥在可透X線的手術(shù)床上，使用治療巾卷確保患者的頸椎得到好的支撐與穩(wěn)定。C型臂透視確認(rèn)手術(shù)切口水平，頸前橫切口暴露手術(shù)間隙；C型臂透視確認(rèn)擬置換間隙，切開纖維環(huán)，切除髓核組織，用中心打孔器分別在上位椎體的上1/3和下位椎體的下1/3椎體前骨皮質(zhì)上打孔，平行于相鄰椎體終板植入固定螺釘，撐開椎間隙，充分減壓，切除后縱韌帶，適當(dāng)撐開恢復(fù)椎間隙高度，按常規(guī)操作處理上下終板，試模后植入椎間盤假體；C型臂透視確認(rèn)假體位置，放置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h后拔除引流管，頸托圍領(lǐng)保護(hù)。2周后正?；顒?dòng)頸部并進(jìn)行項(xiàng)背肌鍛煉，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月門診隨訪，攝頸椎正側(cè)位和動(dòng)力位X線片。

1.3 療效判定 所有患者術(shù)前及術(shù)后隨訪時(shí)均攝頸椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片，觀察頸椎矢狀面對(duì)線情況及頸椎活動(dòng)度。頸椎矢狀面對(duì)線情況通過測量中立位側(cè)位X線以下指標(biāo)評(píng)估：頸椎曲度，為C2及C7椎體下緣構(gòu)成的Cobb角；功能節(jié)段的Cobb角為上位椎體上終板與下位椎體下終板之間的夾角，鄰近節(jié)段角度為相鄰節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板之間的夾角。頸椎活動(dòng)度、置換功能節(jié)段的活動(dòng)度及相鄰節(jié)段活動(dòng)度通過過伸、過屈位側(cè)位X線片上觀察上述各角度的改變范圍。典型病例及影像學(xué)評(píng)估方法見圖1～4。術(shù)后影像學(xué)評(píng)估方法：頸椎曲度(∠a)、功能節(jié)段的Cobb角(∠b)、上位節(jié)段角度(∠c)、下位節(jié)段角度(∠d)(見圖3)。

1.4 臨床功能評(píng)定 臨床療效評(píng)價(jià)主要是隨訪以下幾方面，并與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行比較。a)頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)[3]：通過頸部疼痛及相關(guān)癥狀以及其對(duì)日常生活的影響觀察病情及評(píng)估治療效果。b)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：根據(jù)患者主觀感受評(píng)估疼痛的強(qiáng)度，分為0～10分，分值越高，疼痛越重。c)日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分[4]：總分17分，評(píng)估患者手術(shù)前后的神經(jīng)功能。d)Odom評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：術(shù)前癥狀和體征大于等于 80%的改善評(píng)判為優(yōu)；術(shù)前癥狀和體征有大于等于70%且小于80%的改善評(píng)判為良；術(shù)前癥狀和體征大于等于50%且小于70%的改善評(píng)判為一般；術(shù)前癥狀和體征小于50%的改善評(píng)判為差。

圖1 頸椎MRI示C6～7椎間盤突出

圖2 術(shù)前頸椎側(cè)位動(dòng)力位X線片

圖3 術(shù)后頸椎側(cè)位動(dòng)力位X線片

圖4 人工頸椎間盤置換術(shù)后正位X線片

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況及并發(fā)癥 所有患者均于術(shù)后3 d內(nèi)逐漸下地活動(dòng)，佩戴圍領(lǐng)1周。21 例患者中，有12 例術(shù)后發(fā)生不同程度的咽部不適、聲音嘶啞，考慮為術(shù)中過度牽拉刺激食道、氣管、喉上或喉返神經(jīng)所致，未行特殊治療，均于術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常。所有患者均未出現(xiàn)假體移位及置換節(jié)段自發(fā)性融合。

2.2 臨床效果 術(shù)后臨床療效分析結(jié)果見表1。各隨訪時(shí)間點(diǎn)的NDI指數(shù)均高于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月NDI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。VAS評(píng)分除術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其他各時(shí)間點(diǎn)之間VAS評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。各隨訪時(shí)間點(diǎn)的JOA評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)Odom評(píng)級(jí)，術(shù)后6個(gè)月10 例評(píng)判為優(yōu)，7 例評(píng)判為良，4 例評(píng)判為一般，0 例評(píng)判為差。

表1 術(shù)后臨床療效結(jié)果

2.3 影像學(xué)分析 影像學(xué)分析見表2。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月，頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度、置換功能節(jié)段的Cobb角、置換功能節(jié)段的活動(dòng)度與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即術(shù)后頸椎生理曲度得到恢復(fù)，頸椎活動(dòng)度明顯改善；術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月比較，頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，置換功能節(jié)段的Cobb角、置換功能節(jié)段的活動(dòng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)上位節(jié)段活動(dòng)度、下位節(jié)段活動(dòng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即術(shù)后6個(gè)月，相鄰節(jié)段活動(dòng)度明顯改變。

表2 影像學(xué)分析結(jié)果

3 討 論

人工頸椎間盤的臨床應(yīng)用始于20世紀(jì)60年代[6]，但是長期隨訪顯示大多數(shù)椎間隙高度丟失，假體下沉，因此逐漸被淘汰?，F(xiàn)代人工頸椎間盤始于1991年，Cummins報(bào)道了一組20 例病例的臨床應(yīng)用，部分人工頸椎間盤在12年之后仍然活動(dòng)良好。隨著人工頸椎間盤的發(fā)展，近些年來越來越多的學(xué)者接受保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段的概念，以減少頸椎前路減壓融合術(shù)對(duì)頸椎運(yùn)動(dòng)功能的影響，并減少對(duì)鄰近頸椎間盤的退化[7]。Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)證據(jù)表明，人工頸椎間盤置換和頸椎前路減壓融合術(shù)具有相似的臨床療效，Ⅰ級(jí)證據(jù)表明人工頸椎間盤置換具有較低的再手術(shù)率并且能夠更早的恢復(fù)工作[8]。Mummaneni等[9]報(bào)道了一組包括541 例患者的多中心前瞻性臨床對(duì)照研究，其中276 例患者接受人工頸椎間盤手術(shù)，265 例行頸椎前路減壓融合術(shù)，結(jié)果顯示兩組臨床療效相似，但人工頸椎間盤手術(shù)組具有較低的鄰近節(jié)段再手術(shù)率，并且較早恢復(fù)工作。

最近Malham等[10]報(bào)道了一組24 例的人工頸椎間盤置換臨床研究，平均隨訪7.7年，均無假體移位及下沉，假體平均活動(dòng)度為6.4°，僅4 例患者出現(xiàn)影像學(xué)可見的鄰近節(jié)段退變，但均無需手術(shù)治療，表明人工頸椎間盤可以較好的保留運(yùn)動(dòng)節(jié)段并防止鄰近節(jié)段退變。

在本研究中，行單節(jié)段頸椎間盤置換的患者均顯示了良好的臨床效果。術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯下降，表明患者疼痛癥狀明顯緩解，術(shù)后1～3個(gè)月VAS評(píng)分繼續(xù)下降，術(shù)后3個(gè)月患者疼痛基本消失。術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者JOA，NDI評(píng)分持續(xù)改善，自術(shù)前9分及40分改善至術(shù)后6個(gè)月13.6分及12分，依據(jù)Odour評(píng)級(jí)獲得了90.9%的滿意率。本組患者術(shù)后1周VAS評(píng)分明顯下降，上肢疼痛明顯緩解，術(shù)后3月疼痛基本消失，術(shù)后至3個(gè)月NDI指數(shù)持續(xù)改善，術(shù)后至6個(gè)月JOA評(píng)分持續(xù)升高，療效和前述報(bào)道相似。實(shí)際上，患者早期臨床癥狀的改善主要取決于徹底的外科減壓及脊髓、神經(jīng)根的功能恢復(fù)，而非人工頸椎間盤的直接作用。椎間盤假體置換重建或保留了椎間隙高度，并且保留了置換節(jié)段一定的活動(dòng)度，減少了對(duì)頸椎局部及整體活動(dòng)度的影響，理論上避免了鄰近節(jié)段的加速退變。本研究影像學(xué)資料顯示，術(shù)后頸椎曲度、置換功能節(jié)段的Cobb角、頸椎活動(dòng)度及置換功能節(jié)段的活動(dòng)度均較術(shù)前明顯改善，置換功能節(jié)段的Cobb角以及置換節(jié)段活動(dòng)度于術(shù)后3個(gè)月即得到最大恢復(fù)。頸椎曲度及頸椎活動(dòng)度于術(shù)后3個(gè)月到6個(gè)月仍然持續(xù)改善，6個(gè)月觀察期內(nèi)鄰近節(jié)段椎間隙高度及活動(dòng)度無明顯改變。

總之，本組患者術(shù)后生活質(zhì)量均有明顯改善，顯示了人工頸椎間盤置換較好的臨床療效，影像學(xué)資料顯示其保留了運(yùn)動(dòng)節(jié)段。但本組隨訪時(shí)間比較短，臨床療效及置換節(jié)段及鄰近節(jié)段的活動(dòng)范圍的維持還需要長期的臨床隨訪資料觀察。

[1]張功林，葛寶豐.頸椎間盤置換術(shù)的并發(fā)癥[J].實(shí)用骨科雜志，2013，(06)：531-533.

[2]Cason GW，Herkowitz HN.Cervical intervertebral disc replacement[J].J Bone Joint Surg(Am)，2013，95(3)：279-285.

[3]Vernon H，Mior S.The Neck Disability Index：a study of reliability and validity[J].J Manipulative Physiol Ther，1991，14(7)：409-415.

[4]Fukui M，Chiba K，Kawakami M，etal.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ)：Part 2.Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci，2007，12(3)：241-248.

[5]Odom GL，F(xiàn)inney W，Woodhall B.Cervical disk lesions[J].J Am Med Assoc，1958，166(1)：23-28.

[6]Fernstrom U.Arthroplasty with intercorporal endoprothesis in herniated disc and in painful disc[J].Acta Chir Scand Suppl，1966(357)：154-159.

[7]Harrod CC，Hilibrand AS，F(xiàn)ischer DJ，etal.Adjacent segment pathology following cervical motion-sparing procedures or devices compared with fusion surgery：a systematic review[J].Spine (Phila Pa 1976)，2012，37(22 Suppl)：96-112.

[8]Kasliwal MK，Traynelis VC.Motion preservation in cervical spine：review[J].J Neurosurg Sci，2012，56(1)：13-25.

[9]Mummaneni PV，Burkus JK，Haid RW，etal.Clinical and radiographic analysis of cervical disc arthroplasty compared with allograft fusion：a randomized controlled clinical trial[J].J Neurosurg Spine，2007，6(3)：198-209.

[10]Malham GM，Parker RM，Ellis NJ，etal.Cervical artificial disc replacement with ProDisc-C：Clinical and radiographic outcomes with long-term follow-up[J].J Clin Neurosci，2014，21(6)：949-953.

1008-5572(2015)02-0148-04

R681.5+5

B

2014-07-31

王偉(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院脊柱外科，442000。