陳嘉華，黃凱，李朝暉，鄧燁，陳林建

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528031)

超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能鍛煉的應(yīng)用

陳嘉華，黃凱，李朝暉，鄧燁，陳林建

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528031)

目的 探討超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后鎮(zhèn)痛及功能鍛煉的應(yīng)用效果。方法 將120 例TKA患者隨機(jī)分為兩組。觀察組：60 例TKA患者，術(shù)后接受CFNB。對(duì)照組：60 例TKA患者，術(shù)后接受持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。對(duì)比兩組鎮(zhèn)痛效果、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及生活自理能力。結(jié)果 觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h的疼痛程度明顯輕于對(duì)照組(P<0.001)；同時(shí)觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h的膝關(guān)節(jié)屈曲度均明顯高于對(duì)照組(P<0.001)；觀察組術(shù)后嗜睡發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組鎮(zhèn)靜過度、加用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；觀察組生活自理能力明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 將CFNB應(yīng)用到TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，不但能獲得明顯的止痛效果，同時(shí)還可改善患者關(guān)節(jié)功能，使其生活自理能力得以提升，且并發(fā)癥少，臨床療效好，安全性高。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；持續(xù)股神經(jīng)阻滯；鎮(zhèn)痛；功能鍛煉；療效

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病變的一種常用治療方式，可有效減輕或緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，并使其功能重建。經(jīng)過多年的完善和發(fā)展，TKA已較為成熟，手術(shù)成功率很高[1-2]。但約75%TKA患者術(shù)后可產(chǎn)生明顯的疼痛感，成為骨科醫(yī)師亟需解決的臨床問題之一[3-4]。持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(continuous intravenous analgesia，CIA)在患者休息時(shí)能產(chǎn)生較為穩(wěn)定的止痛效果，但當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)效果極微，且出現(xiàn)不良反應(yīng)的比例也較高[5-8]。超聲引導(dǎo)持續(xù)股神經(jīng)阻滯(continuous femoral nerve block guided by ultrasound，CFNB)為近年來新發(fā)展的麻醉方式之一，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，且安全性高。

本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法，采用超聲引導(dǎo)股神經(jīng)置管行術(shù)后CFNB鎮(zhèn)痛，意在尋找一種既能緩解TKA術(shù)后患者在活動(dòng)時(shí)發(fā)生的疼痛，又可增強(qiáng)TKA術(shù)后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且操控性強(qiáng)、簡(jiǎn)單實(shí)用、安全有效的方法，以緩解患者痛苦，幫助其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2013年6月我院收治的120 例TKA患者為研究對(duì)象，年齡50～75 歲，平均(63.92±8.68) 歲。所有入選對(duì)象均采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60 例。兩組的基本資料比較，差異均不明顯(P>0.05，見表1)。

1.2 病例的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)完全符合骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)且無手術(shù)禁忌證[1-2]；b)年齡范圍在50～75 歲之間；c)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；d)患者對(duì)方案知情且自愿加入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)年齡大于75 歲；b)嚴(yán)重心理障礙、精神及神經(jīng)病史；c)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙、胃潰瘍病史、凝血功能障礙者；d)文盲及意識(shí)障礙；e)穿刺部位出現(xiàn)感染或其他嚴(yán)重皮膚疾病者。

1.3 手術(shù)方法 所有入選對(duì)象均行TKA，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。于髕前正中作一切口，選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路，假體均采用Depuy Sigmma PFC PS系統(tǒng)。均由同一組高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，且手術(shù)均順利完成。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

1.4.1 觀察組 體位為仰臥位，患肢外展并外旋15°，在便攜式彩色二維超聲儀的輔助下進(jìn)行股神經(jīng)阻滯，并留置導(dǎo)管。方案組成：1.5‰羅哌卡因360 mL，負(fù)荷量為15 mL，背景劑量為4～5 mL/h，病人自控鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)5 mL/次，鎖定時(shí)間半小時(shí)。

1.4.2 對(duì)照組 患者采用靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛，方案組成：芬太尼1.0 mg加0.9%的NS至120 mL，負(fù)荷量芬太尼0.05 mg，背景劑量為2 mL/h，PCA 1 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。

1.4.3 術(shù)后處理 所有入選對(duì)象術(shù)后均使用微電腦電動(dòng)注藥泵(DDB-Ⅰ-B)于功能鍛煉前15min行PCA1次，持續(xù)鎮(zhèn)痛3 d。期間采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，若得分大于4分，則另給予塞來昔布0.2 g，1次，口服，若疼痛仍不能緩解則肌注哌替啶75 mg。

1.4.4 圍手術(shù)期處理 所有入選對(duì)象均給予相同的方式，即術(shù)前0.5～1 h及術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)選用敏感抗生素預(yù)防感染，另給予β-七葉皂苷鈉和冰敷以消除水腫，低分子肝素鈉皮下注射以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后均留置引流管，于引流量小于100 mL/24 h時(shí)拔出，同時(shí)給予相同的康復(fù)鍛煉方式。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 術(shù)后活動(dòng)性疼痛 24、48、72 h借助CPM機(jī)被動(dòng)活動(dòng)時(shí)采用VAS進(jìn)行測(cè)定，由一位對(duì)分組情況不了解的醫(yī)生對(duì)患者詢問后記錄。分值范圍0～10分，得分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 記錄術(shù)前、術(shù)后1～3 d的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.5.3 術(shù)后不良反應(yīng)及使用鎮(zhèn)痛藥物情況 記錄患者術(shù)后72 h內(nèi)低氧、嗜睡、鎮(zhèn)靜過度等麻醉藥品的不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后加用鎮(zhèn)痛藥物的患者例數(shù)。

1.5.4 生活自理能力 采用日常生活能力量表[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含軀體生活自理能力和工具性的生活自理能力兩部分共14單項(xiàng)，各單項(xiàng)均采用likert 4級(jí)評(píng)分法。完全能做到記1分；有些困難記2分；需要幫助記3分；完全無法做到記4分，故總分值范圍14～56分?？偡中∮诘扔?5分為生活自理；總分16～48分為部分自理；總分大于48分為不能自理。

2 結(jié) 果

2.1 基線情況 綜合兩組患者的一般情況比較，結(jié)果顯示各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者基線情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分分析 兩組患者手術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行比較顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS得分均低于對(duì)照組(P<0.001，見表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度分析 兩組患者手術(shù)后，對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度進(jìn)行比較顯示，觀察組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)屈曲度明顯較對(duì)照組高(P<0.01，見表3)。

表3 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥及鎮(zhèn)痛藥使用情況分析 兩組術(shù)后隨訪顯示，觀察組術(shù)后嗜睡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組鎮(zhèn)靜過度、加用鎮(zhèn)痛藥的比例明顯低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較(例/%)

2.5 兩組生活自理能力分析 對(duì)兩組術(shù)后患者的生活自理能力進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，觀察組生活自理能力明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組生活自理能力比較例/%)

3 討 論

目前，臨床針對(duì)急性疼痛的處理方式多以多模式鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛療法為主。聯(lián)合多種藥物鎮(zhèn)痛也是較為提倡的方式，且強(qiáng)調(diào)在手術(shù)前積極給予干預(yù)措施以防止術(shù)后疼痛的發(fā)生，從而達(dá)到減輕或預(yù)防置換術(shù)后超敏狀態(tài)形成的目的[10-13]。TKA術(shù)后多模式疼痛控制方案已證明能降低阿片類藥物的使用，改善疼痛評(píng)分，降低惡心的發(fā)生率。然而，對(duì)于TKA疼痛控制患者而言，“獲得最佳療效、產(chǎn)生最少并發(fā)癥”是最為理想的狀態(tài)，則要求臨床在選擇鎮(zhèn)痛方案時(shí)應(yīng)以“僅阻滯膝關(guān)節(jié)局部的神經(jīng)而不影響其他部位”為原則。因此，探尋鎮(zhèn)痛效果好且安全性強(qiáng)的TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方式也成為一種必然的趨勢(shì)。

CIA在患者休息時(shí)可產(chǎn)生較為穩(wěn)定的止痛效果，但活動(dòng)時(shí)CIA止痛作用甚微，幾乎無效。TKA術(shù)后患者的疼痛特別是運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛主要由股四頭肌痙攣引起，而CIA無法松弛痙攣的股四頭肌。硬膜外鎮(zhèn)痛雖可獲得較為滿意的止痛效果，但患者常有惡心、尿潴留、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯等不良反應(yīng)[12-13]。此外，TKA術(shù)后常規(guī)抗凝也限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

股神經(jīng)阻滯是周圍神經(jīng)阻滯最為常見的類型，單純采用骨神經(jīng)阻滯或與其他方式聯(lián)用均能為TKA術(shù)后患者提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。完善的CFNB與嗎啡類止痛劑、患者自控鎮(zhèn)痛泵、硬膜外止痛相比有很多優(yōu)點(diǎn)，可明顯緩解TKA術(shù)后患肢靜息時(shí)或運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛，且嚴(yán)重疼痛患者在早期便可得到明顯緩解，避免了全身用藥及相應(yīng)的副作用，可顯著增強(qiáng)止痛效果，且不引起血凝，也不影響患者的術(shù)后活動(dòng)[12-13]。另外，相比其他局麻藥，應(yīng)用羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯，具有動(dòng)靜分離阻滯的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)感覺神經(jīng)的阻滯程度大于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。Frassanito等[1]的一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)、單盲的病例對(duì)照研究顯示，CFNB用于TKA患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于CIA的鎮(zhèn)痛效果。本研究中對(duì)兩組術(shù)后VAS評(píng)分進(jìn)行比較顯示，術(shù)后使用CFNB的一組24 h、48 h、72 h VAS評(píng)分明顯低于未使用的一組(均為P<0.001)。這和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示CFNB在TKA患者活動(dòng)時(shí)同樣具有良好的鎮(zhèn)痛效果，明顯優(yōu)于CIA，且鎮(zhèn)痛持久。

Maheshwari等[12]報(bào)道，CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，作用持久，還可提高患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度，改善患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。Saevarsson等[2]的前瞻性臨床研究顯示，CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛能獲得明顯的鎮(zhèn)痛效果，并改善患者的關(guān)節(jié)功能，同時(shí)還可提高其生活自理能力。本研究組對(duì)兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用CFNB的一組24 h、48 h、72 h的膝關(guān)節(jié)屈曲度明顯高于未使用的一組(P<0.01)。且對(duì)兩組術(shù)后患者的生活自理能力進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用CFNB的一組生活自理能力明顯好于未使用的一組(P<0.05)，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符。提示CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果持久，且有利于改善患者患肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于患者早期開展膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，為患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，最終有效的提高了患者的日常生活能力，改善了患者的生活質(zhì)量。

Sharma等[11]報(bào)道CFNB用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用頻次及使用劑量，降低嗜睡等并發(fā)癥發(fā)生率，有效減少術(shù)后發(fā)生鎮(zhèn)靜過度的風(fēng)險(xiǎn)。本研究組在術(shù)后對(duì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后使用CFNB的一組嗜睡發(fā)生率低于未使用的一組(P<0.05)。同時(shí)術(shù)后使用CFNB的一組鎮(zhèn)靜過度、加用鎮(zhèn)痛藥的比例也明顯更低(均為P<0.001)，這也符合相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道。

神經(jīng)定位是完善CFNB的關(guān)鍵所在，故在操作過程中需要將神經(jīng)導(dǎo)管準(zhǔn)確置入到股三角區(qū)內(nèi)，以使局麻藥在股神經(jīng)周圍聚集，且不對(duì)神經(jīng)及其相鄰結(jié)構(gòu)形成損傷。與其他類型股神經(jīng)阻滯方法相比，CFNB能從影像學(xué)上清晰獲得神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)、解剖變異、穿刺針位置和藥液擴(kuò)散等內(nèi)容。故超聲引導(dǎo)神經(jīng)定位較神經(jīng)刺激器成功率高，同時(shí)還可以減少穿刺次數(shù)，減輕操作帶來的疼痛感及血管損傷。

綜上所述，將CFNB應(yīng)用到TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中，不但能獲取明顯的止痛效果，同時(shí)還可改善患者關(guān)節(jié)功能，使其生活自理能力得以提升，且并發(fā)癥少，臨床療效好，安全性高，具有廣泛的應(yīng)用前景。

[1]Frassanito L，Vergari A，Zanghi F，etal.Post-operative analgesia following total knee arthroplasty：comparison of low-dose intrathecal morphine and single-shot ultrasound-guided femoral nerve block：a randomized，single blinded，controlled study[J].European review for medical and pharmacological sciences，2010，14(7)：589-596.

[2]Saevarsson SK，Romeo CI，Anglin C，etal.Are static and dynamic kinematics comparable after total knee arthroplasty[J].J Biomech NLM，2013，46(6)：1169-1175.

[3]Wegener JT，van Ooij B，van Dijk CN，etal.Long-term pain and functional disability after total knee arthroplasty with and without single-injection or continuous sciatic nerve block in addition to continuous femoral nerve block：a prospective，1-year follow-up of a randomized controlled trial[J].Reg Anesth Pain Med，2013，38(1)：58-63.

[4]Soltész S，Biedler A，Saxler G，etal.Intermittent sciatic block combined with continuous femoral block for patients undergoing knee arthroplasty：A retrospective analysis of 208 patients[J].Eur J Anaesthesiol，2013，30(4)：187-188.

[5]Andersen HL，Gyrn J，M?ller L，etal.Continuous saphenous nerve block as supplement to single-dose local infiltration analgesia for postoperative pain management after total knee arthroplasty[J].Reg Anesthesia Pain Med，2013，38(2)：106-111.

[6]Ng FY，Ng JKF，Chiu KY，etal.Multimodal periarticular injection vs continuous femoral nerve block after total knee arthroplasty.A prospective，crossover，randomized clinical trial[J].J Arthroplasty，2012，27(6)：1234-1238.

[7]Sinha SK，Abrams JH，Arumugam S，etal.Femoral nerve block with selective tibial nerve block provides effective analgesia without foot drop after total knee arthroplasty：A prospective，randomized，observer-blinded study[J].Anesth Analg，2012，115(1)：202-206.

[8]Koh IJ，Kang YG，Chang CB，etal.Does periarticular injection have additional pain relieving effects during contemporary multimodal pain control protocols for TKA：A randomised，controlled study[J].The Knee，2012，19(4)：253-259.

[9]馮麗云，李琳琳，田慶豐，等.2009年鄭州市65歲以上老年人日常生活自理能力現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(1)：121-124.

[10]Abdallah FW，Brull R.Sciatic nerve block for analgesia after total knee arthroplasty：the jury is still out[J].Reg Anesth Pain Med，2012，37(1)：122-124.

[11]Sharma S，lorio R，Specht LM，etal.Complications of femoral nerve block for total knee arthroplasly[J].Clin Orthop Relat Res，2010(468)：135-140.

[12]Maheshwari AV，Blum YC，Shekhar L，etal.Multimodal pain managemenl after total hip and knee arthroplasty at the Ranawat Orthopaedic Center[J].Clin Orthop Relat Res，2009(467)：1418-1423.

[13]Kadic L，Boonstra MC，DE Waal Malefijl MC，etal.Continuous femoral nerve block after lotal knee arthroplasty[J].Acta Anaeslhesiol Scand，2009，53(7)：914-920.

The Application of Continuous Femoral Nerve Block Guided by Ultrasound on Postoperative Analgesia and Functional Exercise of TKA

Chen Jiahua，Huang Kai，Li Chaohui，etal

(Central Hospital of Chancheng District，F(xiàn)oshan 529031，China)

Objective To study the application effect of continuous femoral nerve block guided by ultrasound on TKA postoperative analgesia and functional exercise.Methods 120 TKA patients were randomly divided into two groups.Observation group：60 patients with TKA，postoperatively accepted CFNB.Control group：60 patients with TKA，postoperatively accepted continuous intravenous analgesia (CIA).Analgesic effects，complications，knee joint mobility，use of analgesic drugs and self-care ability of life in two groups were compared.Results Postoperatively 24 h，48 h，72 h PVAS scores in observation group were significantly lower than the control group，(allP<0.001).Postoperatively 24 h，48 h，72 h knee flexion degrees in observation group were significantly lower than the control group(allP<0.001).Postoperative incidence of drowsiness in observation group was lower than the control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).The proportion of exces-sive composure and analgesic in observation group was significantly lower than the control group，(allP<0.01).Self-care ability of life of observation group was obviously better than control group，and the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion CFNB for postoperative analgesia of TKA has good analgesic effect，high safety，and can effectively improve joint function，improve the patients′ self-care ability of life.

total knee arthroplasty；continuous femoral nerve block；analgesia；functional exercise；effect

1008-5572(2015)02-0115-04

R687.4+2

B

2014-10-22

陳嘉華(1978- )，男，副主任醫(yī)師，佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院外一科，528031。