朱海波，馬南，蔡?？?，湯杰

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031)

臨床論著

腰椎前路椎體間融合固定治療腰椎滑脫癥的治療分析

朱海波，馬南*，蔡?？?，湯杰

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031)

目的 介紹一種前路腰椎融合方法，探討其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)注意事項(xiàng)及力學(xué)特性。方法 2011年1月至2014年1月共采用前路椎體間植骨融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)腰椎融合固定(KLA-PACH固定)治療腰椎滑脫癥12 例，男7 例，女5 例；年齡45～64 歲，平均50.4 歲；Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例；滑脫位于L4～5節(jié)段9 例，L5S1節(jié)段3 例，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后癥狀改善情況，定期復(fù)查腰椎X線(xiàn)片觀察脊柱融合情況。結(jié)果 本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均95 min，失血量平均300 mL，1 例術(shù)中髂血管破裂經(jīng)修補(bǔ)后完成手術(shù)。所有病例均獲得6～32個(gè)月，平均16個(gè)月隨訪(fǎng)。VAS評(píng)分由術(shù)前平均6.8分降至末次隨訪(fǎng)時(shí)平均0.8分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.8分升至末次隨訪(fǎng)時(shí)平均21.8分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；參照Suk和McAfee的融合標(biāo)準(zhǔn)，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時(shí)間9個(gè)月。結(jié)論 利用前路ALIF術(shù)式治療腰椎滑脫癥，融合效果確定，脊柱后柱結(jié)構(gòu)保留完整，神經(jīng)無(wú)干擾，有效的恢復(fù)椎體間高度，維持腰椎生理曲度，術(shù)后療效滿(mǎn)意。但其手術(shù)路徑并非為大多數(shù)骨科醫(yī)師所熟悉，且髂血管的遮擋和潛在的損傷風(fēng)險(xiǎn)使得這一術(shù)式未被廣泛接受。

腰椎滑脫癥；前路融合；內(nèi)固定

腰椎滑脫癥主要包括由于退變引起的假性滑脫和腰椎峽部斷裂引起的真性滑脫[1-2]，治療的目的主要在于椎體的復(fù)位和融合固定，改善患者癥狀，以往的手術(shù)治療主要以后路椎體間植骨融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)為主[3-5]，近年來(lái)隨著腰椎前路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，前路椎體間植骨融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)由于其植骨面積大和不破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)，已被廣大脊柱外科醫(yī)生所接受。本院2011年1月至2014年1月共采用前路ALIF手術(shù)治療腰椎滑脫癥12 例，效果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12 例，男7 例，女5 例；年齡45～64 歲，平均50.4 歲；發(fā)病時(shí)間3～8年，平均5.2年。12 例臨床上均表現(xiàn)為下腰部鈍痛、墜脹感，行走及活動(dòng)后有明顯疲勞感，3 例主訴有時(shí)有間歇性跛行，7 例腰椎活動(dòng)僵硬，腰部后伸受限。所有患者均接受過(guò)非手術(shù)治療，包括臥床休息、理療、中醫(yī)針灸和推拿、封閉治療及藥物治療等，經(jīng)治療癥狀有所緩解，但仍對(duì)工作及日常生活有影響。所有患者均未主訴有明確的持續(xù)性下肢放射性疼痛及麻木，否認(rèn)二便障礙。體格檢查提示腰背部肌肉僵硬，有鈍性叩擊痛；10 例表現(xiàn)有明顯的腰椎伸屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。尤以腰椎后伸受限為甚；4 例在腰椎過(guò)度伸屈時(shí)可誘發(fā)下肢痛；本組患者無(wú)下肢神經(jīng)損害體征。影像學(xué)X線(xiàn)片顯示腰椎滑脫12 例，Ⅰ度7 例，Ⅱ度5 例，滑脫位于L4～5節(jié)段9 例，L5S1節(jié)段3 例。雙側(cè)椎弓根崩裂4 例，單側(cè)椎弓根崩裂4 例，腰椎不穩(wěn)4 例，動(dòng)力位X線(xiàn)片顯示腰椎有水平位移及角度位移，6 例顯示椎間隙狹窄，受累椎間隙上下終板骨密度增高。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前3 d行常規(guī)腸道準(zhǔn)備。所有患者均行全麻及氣管內(nèi)插管。手術(shù)采用仰斜臥位，左側(cè)墊高。手術(shù)選用左下腹倒“八”字切口，經(jīng)腹膜外入路到達(dá)椎體側(cè)前緣。L5S1椎間盤(pán)平面位于髂血管分叉下方，L4～5平面髂血管會(huì)有所遮擋，應(yīng)小心鈍性剝離并推開(kāi)保護(hù)。暴露目標(biāo)椎間隙，切開(kāi)椎間盤(pán)，清理髓核組織及終板軟骨，將椎體上下面修成骨糙面，在同一切口內(nèi)取髂骨并修成顆粒狀，嵌入融合器內(nèi)并植入(KLA融合器)，選擇兩組合適的椎體鋼板(PACH腰骶椎前路鋼板)緊密貼合椎體表面，擰入椎體螺釘，透視確定位置良好，腹膜后間隙留置負(fù)壓引流，逐層縫合肌肉和皮膚。

1.3 術(shù)后處置 常規(guī)給予預(yù)防感染、對(duì)癥治療；術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后臥床3周，支具保護(hù)下地活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估 術(shù)前、術(shù)后疼痛評(píng)估采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale，VAS)評(píng)分(10分法)[6]；術(shù)前、術(shù)后采用下腰痛日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分(29分法)[7]評(píng)價(jià)。術(shù)前1 d、術(shù)后4周和末次隨訪(fǎng)的VAS評(píng)分、下腰痛JOA評(píng)分采用SPSS 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)參照Suk等[8]和McAfee等[9]的融合標(biāo)準(zhǔn)：a)椎間融合器與椎體之間無(wú)明顯透亮線(xiàn)；b)椎間融合器與椎體之間可見(jiàn)骨小梁通過(guò)；c)過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線(xiàn)片示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)<3 mm，符合上述標(biāo)準(zhǔn)視為臨床融合。

2 結(jié) 果

均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～180 min，手術(shù)時(shí)間平均95 min；失血量200～800 mL，平均300 mL。1 例髂血管破裂病例修補(bǔ)術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)下肢腫脹，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。所有病例均獲得6～32個(gè)月隨訪(fǎng)，平均16個(gè)月。VAS評(píng)分由術(shù)前平均6.8分(6～10分)，降至末次隨訪(fǎng)時(shí)平均0.8分(0.2～1.3分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.8分(6.8～11.6分)，升至末次隨訪(fǎng)時(shí)平均21.8分(20.1～23.8分)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。參照Suk和McAfee的融合標(biāo)準(zhǔn)，12 例植骨全部融合，融合率100%，平均植骨融合時(shí)間9個(gè)月(8～12個(gè)月)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

圖1 ALIF術(shù)前X線(xiàn)片顯示L4椎弓根崩裂，L4～5椎間隙出現(xiàn)角度反屈

圖2 ALIF術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片顯示椎間隙高度恢復(fù)，角度反屈已糾正

圖3 術(shù)后6個(gè)月正側(cè)位X線(xiàn)片顯示椎間隙位置良好，已有骨化影像形成

3 討 論

3.1 腰椎滑脫癥的手術(shù)治療 腰椎滑脫與腰椎滑脫癥并不完全是同一概念，前者是解剖學(xué)上的腰椎椎間滑移，后者則是在前者病理基礎(chǔ)上合并有臨床癥狀和/或體征者的臨床診斷概念。腰椎滑脫癥的手術(shù)治療主要包括腰椎后路PLIF手術(shù)、單側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)和前路ALIF手術(shù)。后路PLIF手術(shù)經(jīng)椎板-關(guān)節(jié)突-神經(jīng)根入路，可使神經(jīng)根得以充分減壓，減壓、復(fù)位、固定及融合一次完成；TLIF手術(shù)可以保留椎板和棘突，僅需要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)就可進(jìn)入病變椎間隙，相對(duì)PLIF手術(shù)創(chuàng)傷較小。對(duì)伴有神經(jīng)損害癥狀的腰椎滑脫癥病例，PLIF是首選的術(shù)式，但PLIF、TLIF相對(duì)ALIF也存在一定的局限性：a)其手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些；b)對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的病例，其神經(jīng)根也必須經(jīng)歷不必要的減壓過(guò)程，增加了損傷及黏連的機(jī)會(huì)；c)椎間融合的接觸面相比前路手術(shù)要小，理論上講其融合率及融合強(qiáng)度要低于ALIF手術(shù)。相比于PLIF、TLIF，前路ALIF手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)[10-11]：a)以軟組織暴露為主，骨性破壞幾乎沒(méi)有；b)與現(xiàn)有的腰椎后路融合器相比，前路椎間融合器接觸面較大，融合率及融合后椎間穩(wěn)定性均有較大提高；c)由于骨性破壞小，在輔助椎體鋼板固定后，即刻穩(wěn)定性又得到加強(qiáng)，患者可早期活動(dòng)；d)前路手術(shù)不牽涉到椎管內(nèi)，故對(duì)神經(jīng)無(wú)干擾，無(wú)術(shù)后神經(jīng)根黏連之虞；e)對(duì)Ⅱ度及Ⅱ度以?xún)?nèi)的椎體間滑脫可以獲得較滿(mǎn)意的復(fù)位，同時(shí)可以有效恢復(fù)椎體間高度，維持腰椎生理曲度。前路ALIF手術(shù)的局限性在于缺乏器械的提拉復(fù)位作用，術(shù)中腰椎滑脫只能通過(guò)椎間撐開(kāi)產(chǎn)生一定的復(fù)位效果，不適用于Ⅱ度以上的滑脫，同時(shí)不適用于存在明顯骨性椎管狹窄需行后路椎板減壓和神經(jīng)根松解的病例。作者掌握前路ALIF手術(shù)指證：a)有明顯的臨床腰背疼痛、沉重、下墜感及腰背活動(dòng)受限，但不伴有下肢神經(jīng)損害的臨床癥狀及體征，正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效者；b)影像學(xué)顯示有Ⅰ度～Ⅱ度腰椎滑脫且無(wú)明顯椎管狹窄或椎間盤(pán)脫垂者；c)腰椎不穩(wěn)，影像學(xué)提示有椎體間存在水平位移(≥3 mm)和/或角度位移(≥15°)，或水平、角度位移未達(dá)到上述指標(biāo)，但合并存在椎間隙明顯狹窄、唇樣骨贅增生、椎體終板密度明顯增高等表現(xiàn)；d)正規(guī)非手術(shù)治療效果不佳，患者不能接受目前的生活質(zhì)量而要求手術(shù)；e)以往無(wú)腰椎及下腹部手術(shù)史，無(wú)其他手術(shù)禁忌證。對(duì)腹部過(guò)于肥胖者不建議施行ALIF手術(shù)。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) ALIF手術(shù)相對(duì)PLIF手術(shù)來(lái)講臨床應(yīng)用要少一些，其原因主要是：有相當(dāng)部分病例伴有神經(jīng)癥狀而需要減壓，故只能選擇后路手術(shù)；腰椎前路融合及固定材料是近幾年才引進(jìn)的內(nèi)植入物系統(tǒng)，應(yīng)用尚不廣泛，早期僅有后路融合系統(tǒng)，臨床醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)前路固定融合及固定系統(tǒng)尚不太熟悉；部分骨科醫(yī)生對(duì)腰椎前入路的暴露及椎體前緣的髂血管處理還缺乏經(jīng)驗(yàn)，在一些醫(yī)院開(kāi)展前路手術(shù)還需普外科醫(yī)生的協(xié)助，某種程度上也限制了這一術(shù)式的推廣；患者的經(jīng)濟(jì)承受能力也是影響因素之一。作者總結(jié)本組手術(shù)病例，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意：a)對(duì)髂血管(尤其是靜脈)應(yīng)小心鈍性推移，對(duì)限制主干移動(dòng)的細(xì)小分支只能在遠(yuǎn)離主干處用雙極電凝處理，結(jié)扎很困難。即使如此，髂血管的移動(dòng)范圍也很有限，因此作者主張?jiān)贚4～5平面及以上盡量將血管推向一側(cè)，在L5S1平面則在髂血管分叉下向上推移以暴露目標(biāo)椎間隙。一旦髂靜脈破裂，應(yīng)以紗布?jí)|包裹的鈍性器械或手指壓住血管遠(yuǎn)心端，吸凈術(shù)野內(nèi)的血液后仔細(xì)尋找到破裂口，以無(wú)創(chuàng)血管吻合線(xiàn)縱向縫合裂口。切忌盲目用電凝灼燒，也避免橫向縫合裂口導(dǎo)致血管狹窄性改變；b)在擊入試模或Cage時(shí)要特別注意髂血管的顯露和保護(hù)，切忌將血管壁帶入椎間隙內(nèi)造成血管破裂大出血，術(shù)中任何一個(gè)操作都必須確保血管的安全；c)置入椎間融合器時(shí)先將試模擊入椎間隙內(nèi)，這一操作可達(dá)到以下目的：測(cè)試所需植入的融合器的大??；撐開(kāi)及恢復(fù)椎間隙高度；糾正椎體間的滑脫；d)椎體鋼板位置盡量處于椎體前中央，但有時(shí)遇到血管阻擋時(shí)，可酌情偏向椎體一側(cè)，切勿苛求鋼板位置居中而傷及血管。

利用前路椎體間融合固定治療腰椎滑脫癥，對(duì)比常規(guī)的后路手術(shù)有其自身的優(yōu)勢(shì)。目前對(duì)于腰椎滑脫癥我們的手術(shù)方式主要以后路為主，前路手術(shù)只占同期總手術(shù)患者的1/4左右，目前我們?nèi)匀焕^續(xù)開(kāi)展前后路手術(shù)，通過(guò)手術(shù)例數(shù)的增加和隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，我們希望得到更多關(guān)于前后路術(shù)式療效的具體統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)比較，為臨床治療腰椎滑脫癥提供幫助。

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Treatment of Lumbar Spondylolisthesis with Anterior Lumbar Vertebral Fusion

Zhu Haibo，Ma Nan，Cai Haikang，etal

(Department of Orthopaedics，the Xuhui Central Hospital of Shanghai，Shanghai 200031，China)

Objective To introduce an anterior lumbar interbody fusion surgery，including indication、cautions and mechanical characteristics of this operation.Methods From January 2011 to January 2014，12 cases of lumbar spondylolisthesis underwent anterior lumbar fusion fixation (KLA-PACH fixed).There were 7 male cases，5 female cases with an average age of 50.4 years old (range 45 to 64).There were Ⅰ°in 7 cases，Ⅱ°in 5 cases，9 cases of spondylolisthesis in L4～5segment，3 cases in L5S1segment.VAS score and JOA score of low back pain were used to evaluate preoperative and postoperative symptom.The lumbar spinal fusion was observed by X-ray.Results All operations were successful，the average operation time was 95 min，blood loss was 300 mL.1 case of iliac vein rupture was repaired.All cases were followed for 6～32 months，average 16 months.VAS score decreased from 6.8 preoperatively to 0.8 at the final follow-up.JOA score increased from 9.8 preoperatively to 21.8 at final follow-up.The difference was statistically significant (P<0.05).According to Suk and McAfee fusion criterion，fusion rate was 100%，the average fusion time was 9 months.Conclusion Effect of ALIF for lumbar spondylolisthesis are satisfying.This operation integrates spinal posterior column without nerve interference，effective restore of vertebral body height，maintain physiological curvature of the spine.However the most orthopedics physicians are not familiar with this procedure.Occlusion and the potential risk of injury of iliac blood vessel make this technique no widely be accepted.

lumbar spondylolisthesis；anterior fusion；internal fixation

1008-5572(2015)02-0097-04

R681.5+7

B

2014-11-07

朱海波(1962- )，男，主任醫(yī)師，上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，200031。

*本文通訊作者：馬南