唐光平

(武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430050)

不同引流方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響

唐光平

(武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，湖北 武漢 430050)

目的 探討不同引流方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 將武漢市漢陽醫(yī)院自2012年2月至2013年10月接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的80 例患者隨機(jī)分為三組：常規(guī)引流組28 例，引流自體血回輸組32 例，延遲開放引流組20 例。各組均采用相同的手術(shù)處理，比較各組術(shù)后總引流量、異體輸血情況、體溫和血紅蛋白的變化情況，傷口愈合情況和關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。結(jié)果 三組患者術(shù)后血紅蛋白值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.566，P=0.001)。引流自體血回輸組術(shù)后第1、3、7天最高體溫與其他兩組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=3.963，P=0.023；F2=5.472，P=0.006；F3=6.744，P=0.002)。引流自體血回輸組的總引流量與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.412，P<0.001)。常規(guī)引流組有50%患者術(shù)后接受了異體血輸注，與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.541，P=0.038)。在傷口愈合、肢體活動(dòng)度、肢體腫脹等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 延遲開放引流能顯著減少患者的術(shù)后出血，減少輸異體血患者例數(shù)。與自體引流血回輸相比，能降低患者術(shù)后發(fā)熱率。因此具有更大的臨床經(jīng)濟(jì)效益，值的進(jìn)一步探討。

引流術(shù)；膝關(guān)節(jié)；置換

人工關(guān)節(jié)置換是20世紀(jì)最成功的骨科手術(shù)之一，它讓無數(shù)患有終末期骨關(guān)節(jié)疾病的患者重新恢復(fù)正常的生活。目前，膝關(guān)節(jié)置換是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中最常見的手術(shù)之一，其成功率在90%以上[1]。隨著我國老齡人口的逐漸增多，人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的應(yīng)用愈加成熟，接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者也逐年增多。但術(shù)中大面積的截骨、組織切除和松解必然導(dǎo)致術(shù)后失血嚴(yán)重[2]。關(guān)于如何通過有效措施控制全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血一直是外科醫(yī)生所重視和關(guān)注的問題。不同的傷口引流方式能減少全膝關(guān)節(jié)術(shù)后出血、降低異體輸血率和輸血量，減小手術(shù)創(chuàng)傷，使患者早日康復(fù)[3]。本文主要是通過研究全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后常規(guī)引流、術(shù)后引流自體血回輸、延遲開放引流三種不同引流方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的臨床影響進(jìn)行的探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇武漢市漢陽醫(yī)院2012年2月至2013年10月接受單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的80 例患者作為研究對(duì)象。男性32 例，女性48 例；年齡55～78 歲，平均(68.25±7.78) 歲；手術(shù)時(shí)間80～100 min，平均(83.45±13.67) min。術(shù)前血紅蛋白122～138 g/L，平均(130.45±6.25) g/L。術(shù)前被診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎20 例，終末期骨關(guān)節(jié)炎的60 例。按照引流方式的不同將上述患者分為三組，其中常規(guī)引流組28 例，引流自體血回輸組32 例，延遲開放引流組20 例。三組患者在性別、年齡、手術(shù)時(shí)間和術(shù)前血紅蛋白和手術(shù)原因等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確被診斷為終末期骨關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者[4]，初次性單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證?；颊咧椴⑼鈪⒓颖敬窝芯空?。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)同時(shí)接受雙膝關(guān)節(jié)置換者；血液檢查提示貧血或是凝血功能障礙，或是凝血功能正常但因其他疾病長(zhǎng)期服用抗凝藥物者[5]；行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)的患者；關(guān)節(jié)畸形較嚴(yán)重的患者；術(shù)后未放置引流或是引流管意外脫出的患者。

1.2 方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均由麻醉醫(yī)生給予相同配方的硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)應(yīng)用止血帶。膝關(guān)節(jié)手術(shù)前正中入路內(nèi)髕旁切口，切開關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)，所有膝關(guān)節(jié)置換假體均采用NexGen LPS假體，用骨水泥完成假體固定，髕骨均未行置換，切除骨贅，修整成形后去神經(jīng)[6]。放置負(fù)壓引流管，常規(guī)引流組和延遲開放引流組的引流管連接于普通無菌引流袋，在關(guān)閉切口前使用止血帶對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。自體血回輸組將引流管體外連接自體回輸血裝置，無需應(yīng)用抗凝劑，所有病例在引流血6 h后完成回輸。常規(guī)引流組和自體血回輸組的引流管保持開放，延遲開放引流組的引流管先閉管至術(shù)后12 h再開放。所有引流管在術(shù)后24 h拔出。

所有患者術(shù)后均抬高患肢，采用冰袋冷敷。注射肝素防止下肢靜脈血栓形成。術(shù)后囑患者適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后的第1天若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白小于90 g/L，則接受輸注異體懸浮紅細(xì)胞。

記錄并比較三組患者總引流量，包括手術(shù)中開放止血帶止血的出血量，異體輸血情況，手術(shù)前后血紅蛋白值，術(shù)后1、3、7 d的體溫變化以及傷口愈合、肢體腫脹(髕上周徑差值)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的變化等。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后血紅蛋白和術(shù)后最高體溫的比較情況 三組患者術(shù)前血紅蛋白值的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.577，P>0.05)。三組患者術(shù)后血紅蛋白值的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.566，P=0.001)，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，引流自體血回輸組的血紅蛋白水平較常規(guī)引流組高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.587，P=0.003)，引流自體血回輸組的血紅蛋白水平較延遲開放引流組高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.897，P=0.029)。引流自體血回輸組術(shù)后第1、3、7 d最高體溫與其他兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F1=3.963，P=0.023；F2=5.472，P=0.006；F3=6.744，P=0.002，見表1)。

表1 手術(shù)前后血紅蛋白和術(shù)后最高體溫的比較情況

2.2 三組患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較 引流自體血回輸組的總引流量與其他兩組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=23.412，P<0.001)。組內(nèi)兩兩比較發(fā)現(xiàn)，延遲開放引流組的總引流量最少，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)引流組有50%患者術(shù)后接受了異體血輸注，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.541，P=0.038，見表2)。

表2 三組患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

3 討 論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的引流方式 傷口引流一直是骨科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手段之一，關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的引流方式一直頗受爭(zhēng)議。常規(guī)引流方式導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力持續(xù)下降，隨著止血帶開放、疼痛刺激、大量補(bǔ)液，使得血壓驟升，致使出血量不斷增多[7]。留置引流方式并無明顯的優(yōu)點(diǎn)，有時(shí)反而會(huì)增加術(shù)后異體輸血的概率，增加術(shù)后顯性失血概率，有時(shí)候在給患者換床單時(shí)，往往容易導(dǎo)致引流管脫落。但有學(xué)者又提出，考慮患者術(shù)后軟組織張力增高，關(guān)節(jié)功能障礙，均會(huì)不同程度的出現(xiàn)皮下淤血，肢體腫脹和明顯的疼痛，考慮諸多不利因素的刺激下，大多數(shù)外科醫(yī)生仍然主張術(shù)后放置引流管[8]。

3.2 自體引流血回輸?shù)奶攸c(diǎn) 引流自體血回輸指應(yīng)用自體引流回輸裝置來補(bǔ)償在手術(shù)過程中的失血，減少異體輸血的概率。在操作自體引流回輸裝置中，一般不解開止血帶止血，放置引流后直接關(guān)閉[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，自體引流回輸組患者的總引流量明顯增加，可能與在手術(shù)中，無法及時(shí)有效處理出血部位，也不能應(yīng)用關(guān)節(jié)周圍混合注射輔助止血有關(guān)。術(shù)后第1天血紅蛋白水平可以反映患者整個(gè)手術(shù)過程的失血。術(shù)后第1天其體內(nèi)血紅蛋白水平可以反映患者整個(gè)手術(shù)過程的失血，引流自體血回輸組患者的手術(shù)后第一天血紅蛋白含量與其他兩組相比并無明顯增高，其可能的原因是回輸血中的紅細(xì)胞的形態(tài)和性質(zhì)已經(jīng)發(fā)生改變，很難改變患者的貧血狀態(tài)。另外，在傷口中可能存在細(xì)菌、骨碎屑、炎性因子等造成蛋白降解。本研究還發(fā)現(xiàn)，自體引流回輸?shù)幕颊咝g(shù)后發(fā)熱程度較高，與其他兩組相比，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者體內(nèi)輸入了未洗滌的紅細(xì)胞和其他致熱源有關(guān)[10]。

3.3 延遲開放引流的優(yōu)勢(shì) 延遲開放引流是指在手術(shù)早期夾閉引流管，術(shù)后數(shù)小時(shí)后開放，這樣能使關(guān)節(jié)腔內(nèi)保持一定的壓力，一方面有利于停止創(chuàng)面出血[11]，另一方面再次開放引流能使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的殘血排出，起到止血而又無明顯積血的作用，減少關(guān)節(jié)腫脹和疼痛感，同時(shí)降低術(shù)后出血量和皮下淤血[12]。本研究顯示，延遲12 h再開放引流管，術(shù)后血紅蛋白較常規(guī)引流組升高，輸異體血患者的例數(shù)減少，并且患者術(shù)后無發(fā)熱，肢體腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)度與其他兩組相比，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本文主要是研究不同引流方式對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響，結(jié)果表明，延遲開放引流能顯著減少患者的術(shù)后出血，減少輸異體血患者例數(shù)。與自體引流血回輸相比，能降低患者術(shù)后發(fā)熱率。延遲開放引流能減少由于發(fā)熱所帶來的額外費(fèi)用，因此具有更大的臨床經(jīng)濟(jì)效益，值的進(jìn)一步探討。

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2014-08-29

唐光平(1971- )，男，副主任醫(yī)師，武漢市漢陽醫(yī)院骨一科，430050。