黃鳳琪，肖小注，鄧建龍，王劍敏，李小榮

(廈門大學附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，福建 廈門 361000)

兩種體位下PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床比較

黃鳳琪，肖小注，鄧建龍，王劍敏，李小榮

(廈門大學附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，福建 廈門 361000)

目的 比較側臥位和仰臥位兩種體位下應用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法 將84 例均采用閉合復位PFNA內固定術手術治療的老年股骨粗隆間骨折患者隨機分為側臥位組(45 例)及仰臥位組(39 例)，分析比較其手術過程中的指標和術后恢復情況。結果 側臥位組手術時間短，術中出血量少，但手術透視次數多、透視時間偏長，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術后住院時間、患者恢復的優(yōu)良率及術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義。結論 在側臥位下比常規(guī)仰臥位下應用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、出血量少的優(yōu)點，但具有透視難、透視時間長的缺點，兩者在術后功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生率上無明顯差異。

股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；側臥位；仰臥位

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，約占髖關節(jié)骨折的45%，其中不穩(wěn)定的粗隆間骨折占35%～40%[1]。隨著老齡社會的到來，其發(fā)病率日益增加，目前對于此類骨折多主張積極手術以獲得穩(wěn)固固定、早期活動，從而減少臥床并發(fā)癥，改善生活質量，延長預期壽命[2-3]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、固定牢、恢復快等優(yōu)點，尤其適用于不穩(wěn)定的粗隆間骨折。目前通常的術式是利用牽引床在仰臥位進行，但也有一部分醫(yī)生因醫(yī)院缺少牽引床或因自身喜好而選擇在側臥位下進行。廈門大學附屬成功醫(yī)院骨科則兩種體位均有開展，為比較二者優(yōu)缺點，現將2012年1月至2013年1月收治的84 例股骨粗隆間骨折患者，分別在這兩種體位下應用PFNA固定的情況進行總結，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共84 例，其中男37 例，女47 例；年齡54～105 歲，平均年齡75.8 歲。Evans分型：Ⅱ型37 例，Ⅲ型43 例，Ⅳ型4 例，Ⅴ型0 例。隨機分為兩組，側臥位組45 例、仰臥位組39 例。

1.2 手術方法 仰臥位組：麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上持續(xù)牽引，C型臂透視下復位，患肢先外展牽引，再內收15°左右，輕度內旋使骨折復位。觸及股骨大粗隆，從大粗隆上向近端作一3～5 cm縱形切口，分離相應軟組織及臀中肌。在股骨大粗隆頂點開口、置入導針，透視證實位于髓腔內，進針點和導針方向良好。沿導針用硬鉆充分擴髓。將連接有瞄準器的髓內釘順導針方向插入髓腔，調整前傾角及髓內釘進入深度，利用瞄準器置入股骨頸螺釘導針，調整位置，進行透視，使其在正位影像上位于股骨頸中下1/3，側位影像上位于股骨頸中心線。再通過保護套筒及導針伸入直徑6.5 mm的空心鉆頭鉆孔，沿導針方向打入選好長度螺旋刀片并鎖定，然后擰入遠端鎖定螺釘，拆除瞄準器，擰入髓內釘近端尾帽，再次透視確定骨折內固定位置良好，固定確實，逐層關閉切口。

側臥位組：患者側臥于普通手術床上，患側在上，健側伸直，患肢屈髖屈膝位，胸腋下墊軟墊，雙上肢置于擱手架上并用軟墊墊好，按髖關節(jié)置換手術前后放置擋板保持體位。在C型臂透視下行閉合牽引復位，將C型臂橫跨于手術床上，使C型臂中線與患肢呈90°，就可在透視下獲得患髖的正位影像(見圖1)。然后旋轉C型臂使其中軸線垂直于床面后再向患者頭側適當傾斜，上下及前后移動C型臂就能獲得患肢的側位影像(見圖2)。在此，需要注意的是，如拍成標準側位，導針往往會被瞄準器擋住顯影不佳。故筆者將C型臂略往前倒，可觀察股骨頸后緣復位情況，此時導針位置會看似偏后(見圖3)；將C型臂略往后倒，可觀察股骨頸前緣復位情況，此時導針位置會看似偏前(見圖4)，但實際圖3、圖4為同一位置不同角度下拍攝，導針實際是在中心位置的。復位滿意后，患肢下方墊軟枕，然后采用與仰臥位同樣的手術方法進行固定。

圖1 側臥位下透視正位片C型臂的擺放及影像

圖2 側臥位下透視側位片C型臂的擺放

1.3 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 根據Harris髖關節(jié)功能評分標準評定，側臥位下手術患者術后優(yōu)20 例，良22 例，可3 例，優(yōu)良率為93.33%；仰臥位下手術患者術后優(yōu)17例，良20例，可2 例，優(yōu)良率為94.87%，兩組優(yōu)良率比較差異無顯著性(χ2=0.088，P>0.05)。

圖3 C型臂往前倒，顯示股骨頸后緣

圖4 C型臂往后倒，顯示股骨頸前緣

2.2 兩組術中、術后各項指標比較 兩組病例手術及住院期間無傷口感染、無死亡病例。兩組手術時間、術中出血量、透視次數比較差異有顯著性(P<0.O5)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

3 討 論

3.1 側臥位入路較仰臥位入路的優(yōu)點 a)側臥位入路術前準備簡單、耗時較短。側位組手術不需牽引床、省掉了安裝牽引床的時間，同時消毒、鋪巾也較仰臥位牽引床組更簡單。b)側臥位組術野暴露更清晰。仰臥位手術部位較低，靠臀后一側不方便用拉鉤，致肌肉臃堵影響術野，而側臥位組由于體位的優(yōu)勢則無上述影響，且燈光更易照入術區(qū)，故側臥位組術野暴露更清晰，可減少切口長度及深處損傷，從而有效減少手術時間、減少出血、更有利于患者術后早期功能鍛煉及恢復。c)側臥位下插入導針及髓內釘更容易。牽引床仰臥位時由于髂腰部的阻擋，有時會擋住導針或PFNA瞄準器尾端，致導針插入股骨干髓腔時總偏向內側易從股骨干內側穿出或被內側壁阻擋而難以順利進入髓腔，有時即使導針順利插入髓腔，但后面插入PFNA主釘時也可能因瞄準器尾部被髂腰部擋住而較難進入，甚至致主釘擠壓大粗隆外側而產生骨折，此種情況在肥胖者尤為明顯。而側臥位時腰部肌肉或者脂肪由于重力下沉，基本不會對導針或主釘的插入產生影響；同時因大粗隆這一重要骨性標志物顯露更清楚，因而開口更精準、更易觸及大粗隆頂點，故相對于仰臥位組可降低手術難度、節(jié)省手術時間。

3.2 側臥位入路較仰臥位入路的缺點 側臥位體位下正位X線片較容易拍，但側位X線片則由于手術床支撐柱阻擋致C型臂不好擺放；又由于健側肢體及骨盆的影響，致股骨頸及股骨頭顯現較難；同時由于此種體位一般書籍及文獻介紹較少，負責C型臂的工作人員對于此體位下拍側位片通常欠熟練，致術者需多花時間對其進行指導。以上原因，均致側臥位組C型臂透視時間及次數明顯高于仰臥位組。此點，筆者認為亦是側臥位下進行PFNA內固定術的一個較明顯的缺點，但隨著此種體位下手術數量的累積增多，后期其透視時間及次數較初期還是有明顯降低。

3.3 骨折復位方面兩組各有優(yōu)缺點 仰臥位牽引床組因有牽引床幫助，牽引較易到位，復位好后位置易于維持，同時C型臂擺放照射比較方便，故不管是對助手還是對C型臂負責人員的要求均相對較低。而側臥位時患肢自身重量對骨折遠端有一定牽引作用，同時髂腰肌及內收肌處于放松狀態(tài)，因而對于一些體型較瘦、穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折反而較仰臥位牽引床組更易復位，有時甚至能自行復位。但另一方面，對于一些體型較胖或較壯、或對于一些不穩(wěn)定的EvansⅢ型及Ⅳ型骨折來說，側臥位下進行牽引復位就變得相對較為困難，對助手的體力和技巧要求較高。

3.4 側臥位組術后不適較仰臥位組少，但功能恢復及術后并發(fā)癥兩組相比無明顯差異 仰臥位使用牽引床由于下肢長時間受牽拉，術后患者往往有下肢不適感。但兩組在術后出血、住院時間、負重時間、愈合時間方面無明顯統(tǒng)計學差異，均無傷口感染及死亡病例，在術后功能評判上亦無明顯差異。

3.5 手術體會 a)體位：患者側臥位時軀干要與地面垂直，前后需像全髖關節(jié)置換術一樣擋板固定，否則牽引時缺少對抗體位易產生變化；患側屈髖屈膝位，以減少對復位及透視的影響。仰臥位時健側肢體需適當的對抗牽引，以避免骨盆傾斜，從而增加髂腰部對導針及主釘置入的影響。b)透視：側臥位時拍側位片股骨頸相對顯影較短，宜將C型臂稍傾斜多照幾個位置了解骨折的復位和螺旋刀片的角度及深度；并可以以坐骨支來判斷螺旋刀片的導針是偏前還是偏后。仰臥位時雖然開始復位較好，但之后術中操作過程中有時不可避免的需要產生變動，這就有可能使本已復好位的骨折再移位，而這時調整往往因手術巾的影響較術前更難。筆者在復位好后將患肢外展角度、內旋角度及患肢與地面的距離在地面及牽引床上通過劃紅線、綁線等方式記錄下來，術中即使位置發(fā)生變動，讓巡回護士再將其歸位到原來記錄位置處即可。通過這種簡單的方式，類似于電腦執(zhí)行“保存”、“還原”操作命令，可減少不必要的麻煩。c)復位：無論哪種體位，復位時恢復正常的頸干角和前傾角即可，對于周圍碎骨塊，尤其是小粗隆的骨塊，不必為強求復位而延伸切口、廣泛剝離，避免使骨折塊失去肌肉附著而更不穩(wěn)定。d)固定：開口和擴髓時主張使用硬鉆而非彈力鉆，擴頂端皮質時宜高速轉緩慢進，以使開口盡量充分；插入主釘時應盡量徒手插入，避免暴力敲擊引起遠端股骨干骨折；對于極少數髓腔過小者遠端需適當擴髓。

PFNA治療股骨粗隆間骨折具有固定牢靠、手術創(chuàng)傷小、操作簡單等優(yōu)點，已經成為股骨粗隆骨折的首選內固定術[4]，尤其適合老年骨質疏松患者。在側臥位下應用PFNA治療股骨粗隆間骨折比常規(guī)牽引床下仰臥位具有手術時間短、出血量少的優(yōu)點，但其透視次數及時間偏長，兩者在術后功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生率上并無明顯差異。臨床上可根據自身經驗水平、手術條件、患者的胖瘦及骨折類型進行選擇，建議對于估計復位較容易的患者選擇側臥位進行手術，對難復位的患者選擇仰臥位牽引床下手術。

[1]Cummings SR，Melton LJ.Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002，359(9319)：1761-1767.

[2]呂書軍，史少華，周廣鑒.高齡股骨粗隆問骨折的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(6)：556-557.

[3]Weller I，Wai EK，Jaglal S，etal.The effect of hospital type and sur-gical delay on mortality after surgery for hip fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(3)：361-366.

[4]李凡，陸海明，王秋根，等.PFNA與Gamma釘治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的早期療效評價[J].中國矯形外科雜志，2008，8(16)：1265-1267.

1008-5572(2015)05-0448-03

R683.42

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2014-09-03

黃鳳琪(1982- )，男，主治醫(yī)師，廈門大學附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨三科，361000。