蔣守海，邱東新，朱信飛，胡敬男，李亮，彭樹進，董長紅

(江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

兩種手術入路鋼板內固定治療肱骨干骨折

蔣守海，邱東新，朱信飛，胡敬男，李亮，彭樹進，董長紅

(江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221004)

目的 探討前側入路與外側入路治療肱骨中、下段骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2010年2月至2013年2月，治療肱骨骨折患者58 例，其中男38 例，女20 例；年齡20～55 歲，平均33.6 歲。采用前側入路鋼板內固定治療肱骨中、下段骨折36 例，外側入路內固定治療22 例，對兩組的平均手術時間、失血量、橈神經損傷發(fā)生率進行統計學對比。結果 58 例患者均獲得隨訪，平均隨訪18.5個月(15～24個月)。在平均手術時間、失血量、橈神經損傷發(fā)生率方面，兩組比較差異有統計學意義，而在年齡、性別、骨折類型方面差異無統計學意義。結論 前側入路明顯優(yōu)于外側入路，術中不需游離暴露橈神經，減少橈神經損傷，鋼板放置于骨面貼合好，有利于肱骨骨折內固定。

肱骨骨折；前側入路；外側入路；橈神經損傷

肱骨干骨折常發(fā)于肱骨干中1/3或下1/3段。臨床上多采用手術治療，如何降低醫(yī)源性橈神經損傷的發(fā)生率，很多學者對手術方式及內固定方式進行了大量有益的探索[1]。筆者自2010年2月至2013年2月采用前側手術入路鋼板前置內固定治療肱骨干中、下段骨折36 例，采用外側入路鋼板外置內固定治療肱骨干中下段骨折22 例，對兩組資料進行回顧性對照研究，以探尋更優(yōu)的治療方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58 例，男38 例，女20 例；年齡20～55 歲，平均33.6 歲。致傷原因:車禍傷22 例，擊打傷13 例，摔傷16 例，其他原因7 例。骨折按AO分型:A型19 例，B型32 例，C型7 例。左側26 例，右側32 例。病例入選標準：a)新鮮閉合性骨折；b)術前無橈神經損傷；c)治療采用切開復位鋼板內固定；d)無嚴重的內科合并癥。其中采用前側入路36 例，男21 例，女15 例，平均年齡34.3 歲；骨折按AO分型，A型11 例，B型21 例，C型4 例。采用外側入路22 例，男17 例，女5 例，平均年齡32.5 歲；骨折按AO分型，A型8 例，B型11 例，C型3 例。

1.2 手術方法

1.2.1 前側入路內固定 采用臂叢麻醉方式，患者仰臥位，上肢外展于手術臺上，以骨折部位為中心，于肱二頭肌外側緣偏內側1 cm作縱形切口，切開皮下組織，并將皮瓣向兩側適當游離，緊靠肱二頭肌外緣向深層分離，將肱二頭肌及部分肱肌牽向內側，直至肱骨干顯露骨折，骨膜下剝離，行骨折復位后將鋼板置于肱骨的前側進行內固定。

1.2.2 外側入路內固定 臂叢麻醉后，仰臥位，沿三角肌前緣與肱骨外上髁連線，肱肌外緣切開皮膚、皮下組織，顯露肱二頭肌、肱肌及肱橈肌，分離肱二頭肌與肱肌之間的間隙，在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經，將其游離并保護，顯露骨折，復位后行肱骨外側鋼板內固定。

2 結 果

所有病例均獲得15～24個月的隨訪，平均18.5個月。兩組性別(χ2=0.32，P=0.53)、年齡(t=0.16，P=0.87)、骨折分型(χ2=1.56，P=0.72)比較，差異無統計學意義，兩組58 例患者無骨折不愈合。A組有2 例骨折延遲愈合，1 例術中并發(fā)橈神經牽拉損傷，給予對癥治療，術后3個月功能基本恢復。B組有2 例骨折延遲愈合，4 例術中并發(fā)橈神經損傷，給予對癥治療，3 例于術后3個月功能恢復，1 例術后6個月功能基本恢復。兩組在手術時間、術中出血量、橈神經損傷發(fā)生率方面進行比較，A組優(yōu)于B組，差異有統計學意義(P<0.05，見表1﹚。

表1 兩組手術時間、失血量、橈神經損傷比較

3 討 論

由于肱骨干特殊的解剖特點，除三角肌附著處及橈神經溝呈現隆起或凹陷外，大部分均光滑，因此在肱骨干骨折的手術治療上，治療方法及手術入路較多，手術方法采用交鎖髓內、加壓鋼板、外固定支架等，手術入路有外側入路、后側入路、前側入路等。由于肱骨干與橈神經在解剖上的特點，如何降低術中橈神經損傷的發(fā)生率、減少術中出血量及手術時間，國內外學者亦是見仁見智，存在爭議[2-3]。

3.1 外側入路 該入路是傳統經典的治療肱骨干中下段骨折的手術入路，該入路由于在術中必須顯露橈神經，同時橈神經在上臂走行中與肱骨干結合緊密，而橈神經由后穿過外側肌間隔時呈鈍角，張力較大，被外側肌間隔固定，活動度小，因此在放置鋼板時一般需游離出橈神經，才能將鋼板置于橈神經下，在此過程中極易造成醫(yī)源性橈神經的牽拉傷、挫傷等[4-6]。馬維虎等[7]報道橈神經醫(yī)源性損傷發(fā)生率達26.67%；沈海濱等[1]報道橈神經損傷發(fā)生率高達30%；國外文獻資料[8]表明外側入路鋼板內固定術橈神經醫(yī)源性損傷發(fā)生率可達17.6%。筆者在行外側入路時，為了盡量減少對橈神經的刺激，術中須小心謹慎地對橈神經維護，因而增加了手術時間及出血量。即便這樣，本組仍有高達18.2%的橈神經損傷率。

3.2 前側入路內固定 由于橈神經與肱骨后面的解剖關系較復雜，在治療肱骨干中、下段骨折時，越來越多的學者開始重視前方入路，鋼板前置內固定的手術方法。林洪光等[9]報告22 例肱骨中下段骨折采用前入路的手術方式，未有發(fā)生橈神經醫(yī)源性損傷，手術結果滿意。本組僅有1 例出現橈神經損傷，發(fā)生率為2.8%，遠低于前外側入路組，而且在術后3個月均基本恢復。筆者認為前側切口入路是治療肱骨干中、下段骨折的安全入路，緊貼肱二頭肌外側緣偏內1 cm作切口，肱二頭肌體表易觸及其輪廓，顯露骨折路徑短，解剖層次清晰，手術全程不需顯露橈神經，因此節(jié)省了手術時間，減少了出血量，且手術中嚴格執(zhí)行骨膜下剝離。鋼板與橈神經之間存在軟組織相隔離而不接觸，降低了醫(yī)源性橈神經損傷的發(fā)生率以及遲發(fā)性橈神經損傷的可能。

總之，筆者認為對不合并橈神經損傷的肱骨干中、下段骨折的手術治療，前側入路鋼板前置內固定可作為首選，因該入路遠離橈神經，且手術解剖顯露滿意，減少了顯露橈神經的操作，使手術操作簡化、易行，與前外側入路相比，減少了手術時間及手術出血量，更重要的是降低了術中橈神經損傷的并發(fā)癥，具有顯著的臨床意義。

[1]沈海濱，戴斌，周克中，等.后入路固定橈神經前置治療肱骨中1/3骨折的臨床研究[J].實用骨科雜志，2010，16(7)：496-498.

[2]尹鵬，毛智，張立海，等.鎖定加壓鋼板與帶鎖髓內釘內固定治療B型及C型肱骨干骨折的療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2013，27(12)：1457-1461.

[3]徐賢，李旭，吳韋.自鎖髓內釘治療肱骨干骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(1)：52-54.

[4]胡國東，趙福龍，王雪飛，等.肱骨干中下段骨折前外側與后側手術入路的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：28-30.

[5]朱金榮，董桂甫.鋼板前內側安置治療肱骨干骨折[J].實用骨科雜志，2009，15(2)：123-125.

[6]李關興，劉德俊，嚴益軍，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2010，16(3)：207-209.

[7]馬維虎，徐榮明，馮樂玲.不同手術入路對肱骨中下段骨折治療的影響[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5(2)：153.

[8]Lim KE，Yap CK，Ong SC.Aminuddin plate osteosynthesis of the humerus shaft fracture and its association with radial nerve injury.a retrospective study in Melaka General Hospital[J].Med J Malaysia，2001，56(Suppl C)：8-12.

[9]林洪光，鄭文忠，陳昆，等.改良前外側入路鋼板前置治療肱骨中下段骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27(11)：1033-1034.

1008-5572(2015)05-0446-03

R683.41

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2014-12-01

蔣守海(1970- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇徐州仁慈醫(yī)院骨科，221004。