侯福山，尹蕓生，潘耀峰，程鑫葵，王振山

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

骨搬移治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效觀察

侯福山，尹蕓生，潘耀峰，程鑫葵，王振山

(山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 觀察骨搬移法治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的療效。方法 回顧2010年2月至2013年6月利用骨搬移技術(shù)治療20 例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者。男15 例，女5 例；年齡16～62 歲，平均33 歲。20 例患者斷端切新后骨缺損長(zhǎng)度為6～10 cm，平均8 cm。術(shù)后定期復(fù)查調(diào)整力線，鼓勵(lì)患者完全負(fù)重。結(jié)果 本組20 例患者均獲得16～40個(gè)月(平均22.0個(gè)月)隨訪。16 例患者對(duì)合端直接愈合(平均12個(gè)月)，其余4 例患者對(duì)合端未能直接愈合。經(jīng)重新切開植骨內(nèi)固定最終愈合。骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度為6～10 cm(平均8 cm)。外固定架指數(shù)為1.5～2個(gè)月/cm。根據(jù)Paley骨愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)14 例，良5 例，差1 例，優(yōu)良率95%。結(jié)論 骨搬移技術(shù)是治療脛骨骨髓炎伴大段骨缺損的一種安全有效的方法。

骨搬移；脛骨；骨髓炎；骨缺損

長(zhǎng)管狀骨骨髓炎是臨床常見疾病，關(guān)于此病診治學(xué)者有很多總結(jié)和治療經(jīng)驗(yàn)[1]。其中對(duì)于脛骨骨髓炎治療，手術(shù)常需廣泛清除無活力的死骨及壞死組織，因此導(dǎo)致大段骨缺損。面對(duì)此治療難題，目前文獻(xiàn)報(bào)道治療方式有取自體髂骨植骨術(shù)，帶血管的自體腓骨的骨移植，誘導(dǎo)膜技術(shù)，骨搬移技術(shù)[2-6]，以及開放植骨術(shù)[7]。對(duì)靠近踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的脛骨骨髓炎，有學(xué)者直接行關(guān)節(jié)融合或假體置換[8-10]。

治療感染性骨缺損的骨搬移技術(shù)是對(duì)Ilizarov技術(shù)的發(fā)展。Ilizarov技術(shù)以牽張成骨(組織)，張力應(yīng)力學(xué)說[11-12]為理論基礎(chǔ)，同時(shí)將環(huán)形的外固定器和鉸鏈組合在一起，廣泛的應(yīng)用于骨缺失肢體重建和困難的感染性骨不連[13]。2010年2月至2013年6月，山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科應(yīng)用骨搬移技術(shù)治療20 例脛骨骨髓炎伴大段骨缺損患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共20 例患者，均為脛骨骨折內(nèi)、外固定術(shù)后傷口滲液，骨外露骨不連，診斷為骨髓炎。男15 例，女5 例；年齡16～62 歲，平均33 歲?；颊咴敿?xì)資料見表1。入院后給予完善相關(guān)檢查，除常規(guī)檢查外，另外要檢查感染指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原。建議術(shù)前行全身骨掃描，明確代謝異常灶。必要時(shí)可以行局部竇道造影，明確骨感染的范圍。術(shù)前完善患肢的CT，同時(shí)拍雙側(cè)下肢全長(zhǎng)力線片，留存患肢大體照。準(zhǔn)確測(cè)量健側(cè)和患側(cè)腓骨的絕對(duì)長(zhǎng)度，定制環(huán)形外固定架。進(jìn)行縝密的術(shù)前計(jì)劃，繪圖明確截骨平面以及術(shù)中安置外固定架穿針平面。和患者詳細(xì)溝通治療方案和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，取得患者的知情同意。

1.2 手術(shù)方法 腰麻或者腰硬聯(lián)合麻醉后，患者取平臥位。將患肢置于C型臂可透視到的位置。術(shù)中不驅(qū)血直接上止血帶(壓力50 kPa)。若患者原有內(nèi)固定存留，則先行去除患者原先內(nèi)固定。若患者為外固定架，先行拆除外固定架，等待外固定架針道愈合后擇期手術(shù)(1～3周)。手術(shù)切口使用原切口或者根據(jù)患者實(shí)際情況做決定。去除患者的內(nèi)植物后，仔細(xì)觀察患者骨不連局部情況。如有死骨存留，需將死骨去除。判斷死骨標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)條件：a)死骨色澤蠟黃質(zhì)地均勻，反光強(qiáng)；b)死骨硬度較大；c)死骨一般無包膜和外被。對(duì)于大段硬化骨也可以酌情給予去除。術(shù)中去除死骨或者感染骨時(shí)，近端及遠(yuǎn)端注意垂直于脛骨機(jī)械軸。使用電鋸截骨切新時(shí)，注意使用生理鹽水局部降溫，以降低局部產(chǎn)熱導(dǎo)致的骨壞死。對(duì)于局部壞死骨可以使用咬骨鉗給予去除。術(shù)中切新直至組織鮮紅，髓腔貫通。將術(shù)中去除的死骨或者感染骨及軟組織分5塊留置送往病理實(shí)驗(yàn)室。傷口局部取分泌物送培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。此組病例術(shù)中去除死骨和硬化骨后，平均骨缺損約8 cm，均使用骨搬移技術(shù)進(jìn)行治療。清創(chuàng)截骨造成的骨缺損區(qū)，術(shù)中碘仿砂條計(jì)數(shù)后填充也可將缺損區(qū)予以曠置油紗包扎[13]。清創(chuàng)同時(shí)助手將環(huán)形外固定架在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行組裝。使用的環(huán)直徑不能過大否則影響外固定架穩(wěn)定性，也不能過小否則局部腫脹卡壓皮膚影響日后搬移。近端環(huán)使用半環(huán)便于日后患者屈曲膝關(guān)節(jié)。明確術(shù)中截骨平面，最好使用連孔截骨器行干骺端微創(chuàng)截骨便于日后搬移。同時(shí)注意保存髓內(nèi)血管(根據(jù)患者的骨缺損的位置以及計(jì)劃骨搬移的方向)。術(shù)中近端環(huán)穿針時(shí)使用直徑2.5 mm的克氏針，截骨后搬移環(huán)穿針注意穿針應(yīng)該在環(huán)的上方，為了減少日后搬移過程皮膚的切割，使用直徑2.5 mm克氏針，術(shù)中注意使用牽張器進(jìn)行牽張后再固定。牽張力為1 000～1 200 N。遠(yuǎn)端環(huán)的穿針根據(jù)需要可以行交叉穿針。為防止術(shù)中大段骨塊搬移過程中移位，可以在游離骨塊上安放防旋針以及橄欖針，便于日后搬移過程糾正前后和側(cè)方移位。術(shù)中注意C型臂反復(fù)透視，明確搬移軸線和骨塊主干力線一致。將搬移環(huán)的刻度線調(diào)整到一致。術(shù)中注意膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)兩個(gè)關(guān)節(jié)面間保持平行恢復(fù)下肢正常的負(fù)重力線[14]。手術(shù)結(jié)束針道周圍用酒精紗布及無菌紗布纏繞包扎。

表1 患者資料

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者嚴(yán)密觀察血運(yùn)，術(shù)后7～10 d為靜止期，可暫不開始搬移。術(shù)后10 d開始給患者牽張，術(shù)后每天分4～6次調(diào)節(jié)螺母，每天搬移距離為1 mm。搬移過快容易造成骨不連，搬移過慢可以造成過早愈合而不能滑移。搬移過程中如若出現(xiàn)劇烈疼痛可以暫緩搬移，保持整個(gè)環(huán)形外固定架的絕對(duì)穩(wěn)定。術(shù)后定期復(fù)查，一個(gè)月拍一次X線片可同時(shí)定期觀察患者血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等指標(biāo)[13]。根據(jù)X線片適當(dāng)調(diào)整延長(zhǎng)速度，調(diào)整成角或移位畸形。復(fù)查時(shí)需拍下肢全長(zhǎng)片。我們強(qiáng)調(diào)患者術(shù)后主動(dòng)及被動(dòng)背伸足趾，如遇足下垂明顯，可以再次使用Ilizarov技術(shù)矯形。術(shù)后囑患者加強(qiáng)針道的護(hù)理。術(shù)后根據(jù)X線片的表現(xiàn)確定外固定器的拆除時(shí)間[15]，當(dāng)對(duì)合端接觸后，可以先行繼續(xù)加壓，囑患者繼續(xù)完全負(fù)重。當(dāng)延長(zhǎng)段骨礦化達(dá)到兩端正常骨密度時(shí)，應(yīng)逐漸減少鋼針數(shù)量，減小固定剛度，外固定拆除后應(yīng)在支具保護(hù)下行走1～2個(gè)月。

2 結(jié) 果

20 例患者術(shù)后獲得16～40個(gè)月(平均22.0個(gè)月)隨訪?；颊咧w短縮全部糾正。16 例患者對(duì)合端一期自然愈合，其余4 例患者對(duì)合端未一期自然愈合。分別經(jīng)“手風(fēng)琴技術(shù)”[16]，單純植骨，重新切開復(fù)位髓針內(nèi)固定，取髂骨植骨鋼板內(nèi)固定相應(yīng)處理后最終愈合。其余并發(fā)癥：1 例針道感染，1 例針道松動(dòng)，1 例患有心理疾患，1 例軸線偏移，1 例足內(nèi)翻，1 例感染復(fù)發(fā)。均經(jīng)相應(yīng)處理后得到控制與改善。骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度為6～10 cm(平均8 cm)。外固定指數(shù)為1.5～2個(gè)月/cm[17]。根據(jù)Paley骨愈合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)：骨折愈合沒有復(fù)發(fā)感染，成角小于7°，肢體短縮小于2.5 cm；良：骨折愈合有1～3個(gè)上述情況；差：骨折不愈合或者再骨折，甚或上述情況都發(fā)生。評(píng)定顯示結(jié)果，優(yōu)14 例，良5 例，差1 例，優(yōu)良率95%。到本次隨訪結(jié)束未出現(xiàn)再骨折病例?；颊呔謴?fù)術(shù)前的日常學(xué)習(xí)和工作。

典型病例為44 歲男性患者，車禍傷，脛腓骨開放骨折Gustilo Ⅲ。外院行切開復(fù)位鋼板克氏針內(nèi)固定，術(shù)后一年半骨折不愈合傷口局部滲液，后入住我院術(shù)前檢查C反應(yīng)蛋白，血沉，降鈣素原均增高，診斷脛骨骨髓炎，術(shù)中徹底切新致大段骨缺損，安置環(huán)形外固定架行骨搬移術(shù)，術(shù)后定期調(diào)整外固定架并定期復(fù)查，最終感染控制且骨折愈合完整拆除外固定(見圖1～5)。

3 討 論

圖1 患者脛腓骨骨折術(shù)后1.5年X線片示骨不愈合

圖2 術(shù)前大體照局部傷口滲液

圖3 術(shù)中去除的死骨

圖4 安置環(huán)形外固定架行骨搬移術(shù)后X線片示固定良好

Ilizarov骨搬移技術(shù)是目前治療大段骨缺損最有效的方法[18]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中總結(jié)了一些自己的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)小腿穿針時(shí)注意以下幾個(gè)問題：a)避免副損傷；b)嚴(yán)格無菌操作，穿針區(qū)在感染病灶區(qū)外2 cm；c)嚴(yán)格無創(chuàng)技術(shù)，穿好鋼針后活動(dòng)關(guān)節(jié)鋼針皮膚處有無張力，若有張力切開減張并縫合；d)正確選擇穿針位置和角度，多平面穿針時(shí)鋼針的交叉角度：全針(貫穿雙側(cè)皮質(zhì))25°～80°；e)正確選擇鋼針的類型和直徑，如若后期搬移結(jié)束對(duì)合端愈合不良，可以依據(jù)患者的具體情形，采取“手風(fēng)琴技術(shù)”或者拆除外固定架后改用鋼板促進(jìn)對(duì)合端的愈合。二次處理對(duì)合端時(shí)將局部骨及組織送病理。臨床發(fā)現(xiàn)脛骨骨延長(zhǎng)容易出現(xiàn)足下垂，這是因小腿后群肌力要強(qiáng)于前群且小腿伸側(cè)和屈側(cè)的肌肉體積不同，在延長(zhǎng)時(shí)容易出現(xiàn)[19-20]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸肌群部分損傷或功能缺失(如腓總神經(jīng)損傷)更易出現(xiàn)。Ilizarov技術(shù)的并發(fā)癥有以下幾類：針道感染或局部熱損傷，皮膚疤痕，骨端愈合不良(對(duì)合端延期愈合，骨不連，軸線偏移，晚期搬移針彎曲或骨折)，關(guān)節(jié)攣縮或脫位，神經(jīng)血管損傷，皮膚過敏以及心理疾病等等。針道感染處理方法有拔除后換固定針位置，局部消毒必要時(shí)口服或輸注抗生素。軸線偏移可以在搬移過程給予調(diào)節(jié)和調(diào)整。心理疾患可以及時(shí)心理疏導(dǎo)。本組患者中皮膚過敏患者1 例，給予口服抗組胺藥物控制，有1 例踝關(guān)節(jié)僵直病例經(jīng)矯形后改善，未見斷針及深靜脈血栓形成病例。有學(xué)者針對(duì)環(huán)行Ilizarov架可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，倡議并論證單邊架有更好的臨床療效，建議行單軌的外固定架治療骨缺損[21]。

圖5 去除外固定架后X線片示骨愈合良好

本組有2 例對(duì)合端已經(jīng)對(duì)合卻不愈合，分析不愈合原因?yàn)閷?duì)合端殘余骨塊骨化，其余2 例對(duì)合端不愈合原因考慮搬移周期較長(zhǎng)，局部斷端硬化。我們大膽猜測(cè)此原因?yàn)楣钦蹖?duì)合端成骨細(xì)胞缺乏，局部缺少微動(dòng)和刺激的原因所導(dǎo)致，或是對(duì)合端固定不夠穩(wěn)定等原因所致。針對(duì)骨不愈合的治療目前使用的方法有取髂骨植骨重新鋼板內(nèi)固定，單純的鋼板內(nèi)固定或?qū)⑼夤潭ǜ臑橄鄳?yīng)部位的髓針，以及使用基因療法自體紅骨髓局部的注射，局部使用CPM鍛煉負(fù)重練習(xí)，用超聲波電磁場(chǎng)刺激骨痂部位，全身系統(tǒng)使用促進(jìn)成骨的藥物和激素來促進(jìn)骨再生，局部應(yīng)用骨形成蛋白來促進(jìn)骨折愈合和融合，或使用骨修復(fù)生物材料羥基磷灰石等，這些方法的使用都是探索性的方法。為促使對(duì)合端愈合，Giotakis等[22]建議行一期短縮后期延長(zhǎng)，根據(jù)患者情況也可以先行肢體短縮，但是短縮不要超過肢體長(zhǎng)度的20%，以免血管出現(xiàn)危象，如若軟組織條件極差可以聯(lián)合使用VSD治療[23]。

本組病例均未行一期短縮后期延長(zhǎng)，而是采用缺損區(qū)曠置，對(duì)不愈合的病例二期行植骨內(nèi)固定治療，均最終愈合?？傊?，骨搬移技術(shù)是治療脛骨骨髓炎伴骨缺損的一種安全有效的方法。

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1008-5572(2015)08-0757-04

R683.42

B

2014-12-10

侯福山(1982- )，男，主治醫(yī)師，山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，030001。