任敬，魯超*，郭浩，王智耀

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040)

兩種手術(shù)方法治療跟骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥研究

任敬1，魯超1*，郭浩1，王智耀2

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院骨科，北京 100040)

目的 對比分析撬撥加手法復(fù)位術(shù)與鋼板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的術(shù)后并發(fā)癥情況，為臨床治療跟骨骨折提供合理治療方法。方法 采用前瞻性配對對照研究方法，收集經(jīng)撬撥加手法復(fù)位術(shù)與鋼板內(nèi)固定術(shù)治療后1年的跟骨骨折患者92 例。對比分析術(shù)后患者的傷口感染情況、骨折延遲愈合情況、骨折不愈合情況及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。結(jié)果 隨著分型的增加，骨折愈合所需時間不斷增加。但經(jīng)治療組治療后的跟骨骨折，其骨折愈合所需時間較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在SandersⅠ、Ⅱ型中，兩組并發(fā)癥均相對較低，其中對照組延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在SandersⅢ型中，對照組中感染例數(shù)增加，較治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在Sanders Ⅳ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況均明顯增多，且對照組多于治療組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 兩種治療方法的手術(shù)療效基本相當(dāng)，但并發(fā)癥卻有著顯著的差異，應(yīng)用撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療跟骨骨折其并發(fā)癥較鋼板切開內(nèi)固定術(shù)發(fā)生率明顯偏低，值得推廣。

跟骨骨折：撬撥；手法復(fù)位；內(nèi)固定；鋼板

臨床中，跟骨骨折作為常見性骨折，80%～90%多發(fā)生于中青年人群中[1]。目前針對跟骨骨折的治療，臨床中大多應(yīng)用跟骨外側(cè)“L”切口進行切開復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定法治療[2]，然而，據(jù)臨床報道，接受該術(shù)式的患者傷口并發(fā)癥高達30%[3-4]。因此，長期以來對于采用何種治療方法，既能保證骨折良好愈合的前提下，又能減少術(shù)后并發(fā)癥，長期困擾著骨科醫(yī)生。我們團隊在前期通過進行大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療跟骨骨折，可有效減少傷口并發(fā)癥，縮短手術(shù)時間。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月至2014年5月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科經(jīng)鋼板內(nèi)固定術(shù)和撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療的跟骨骨折患者共92 例，其中男性46 例，女性46 例；年齡38～71 歲，平均45.7 歲。受傷原因：高處墜落傷26 例，摔傷30 例，砸傷23 例，車禍13 例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 符合Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)[5]；所有骨折均為閉合骨折；年齡在38 歲以上者；參加本研究前未進行其他相關(guān)治療或采用相關(guān)治療方法者；隨訪時間1年以上；簽署知情同意書。排除無法按照配對條件配對的患者，已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測者；孕婦及哺乳期婦女；合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者。

1.3 研究方法

1.3.1 分組及配對 采用前瞻、配對、對照試驗設(shè)計方案，將在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科經(jīng)撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療的患者作為治療組，經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的患者作為對照組。將納入病例按照Sanders分型相同、發(fā)病原因一致、隨訪時間相近(±3個月)、體重指數(shù)相近(±5)、年齡相近(±10 歲)的五個條件進行配對。

1.3.2 治療方法 各組治療方法均在骨折部位腫脹消退、足跟部皮膚褶皺出現(xiàn)后施行。

1.3.2.1 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 采用跟骨外側(cè)“L”形切口，銳性切開軟組織，直達跟骨外側(cè)壁，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，顯露跟骨同時保護腓腸神經(jīng)及肌腱，用骨膜剝離器將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起復(fù)位，同時用手法向兩側(cè)擠壓，恢復(fù)B?hler角、Gissane角及跟骨長、寬、高度，用克氏針臨時固定跟骨，跟骨體部較大缺損行人工骨或自體骨填充，復(fù)位滿意后塑形預(yù)彎接骨板，帖服跟骨外側(cè)面用螺釘順次固定跟骨內(nèi)外側(cè)壁骨折塊、粗隆部骨折塊及后關(guān)節(jié)面骨折塊，透視滿意后，拔除臨時克氏針，減張縫合傷口，放置引流。

1.3.2.2 撬撥加手法復(fù)位術(shù) 麻醉后，患者俯臥位在跟骨結(jié)節(jié)處縱行戳一小口，自后向下偏外方穿入3.5 mm粗骨園針，將患膝關(guān)節(jié)屈90°，術(shù)者一手托住露在皮外之骨圓針端，另一手托足背跖跗關(guān)節(jié)處，利用此兩點向上抬起足部及小腿，使膝部剛離開床面。利用肢體的重力與術(shù)者扶托鋼針及足背之力相對抗，即可見鋼針逐漸向跖側(cè)傾斜，并感到碎骨片移動的骨擦音，同時將鋼針逐漸錘入，使其固定跟骨骨折塊。助手保持上述位置，術(shù)者用雙手掌或用跟骨夾在跟骨兩側(cè)加壓，恢復(fù)跟骨正常寬度，最后在透視下B?hler角及跟骨長、寬、高度滿意后，連同骨圓針行石膏靴固定[6]。

1.4 隨訪 術(shù)后給予冷敷、消腫、抬高患肢等治療，進行患足的CT掃描及X線片來評估骨折復(fù)位和固定效果，在疼痛耐受下進行背伸、跖屈足趾及踝關(guān)節(jié)非負(fù)重練習(xí)，術(shù)后5～6 d可扶雙拐非負(fù)重行走，手術(shù)后6周開始部分負(fù)重練習(xí)，影像學(xué)檢查確認(rèn)骨愈合后完全負(fù)重，一般在術(shù)后4～5個月左右。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 對各組患者在術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月進行隨訪，統(tǒng)計不同Sanders分型下術(shù)后傷口感染情況、骨折延遲愈合情況、骨折不愈合情況及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率等并發(fā)癥情況。

2 結(jié) 果

2.1 完成病例 對納入患者進行1年以上隨訪，隨訪時間12～18個月，平均(10.81±3.18)個月。根據(jù)1︰1配對原則，兩組共配46對，各組中根據(jù)Sanders分型，Ⅰ型14 例，Ⅱ型16 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型5 例。

2.2 基本資料對比 表1顯示，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基本資料的比較

2.3 不同Sanders分型下各組患者骨折愈合時間 表2數(shù)據(jù)顯示，在Sanders各分型中，治療組與對照組相比較，其骨折愈合時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中在Sanders Ⅱ型、Sanders Ⅲ型、總愈合時間中比較，P<0.01。

表2 不同Sanders分型下各組患者骨折愈合時間月)

2.4 不同Sanders分型下各組患者并發(fā)癥情況

2.4.1 SandersⅠ型各組并發(fā)癥情況 表3結(jié)果顯示，在Sanders Ⅰ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況相比較，在延遲愈合方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在感染、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 SandersⅠ型各組并發(fā)癥情況(例/%)

2.4.2 Sanders Ⅱ型各組并發(fā)癥情況 表4結(jié)果顯示，在Sanders Ⅱ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況相比較，在延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在感染、不愈合方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 SandersⅡ型各組并發(fā)癥情況(例/%)

2.4.3 SandersⅢ型各組并發(fā)癥情況 表5結(jié)果顯示，在Sanders Ⅲ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況相比較，在感染、延遲愈合、不愈合創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 SandersⅢ型各組并發(fā)癥情況(例/%)

2.4.4 SandersⅣ型各組并發(fā)癥情況 表6結(jié)果顯示，在SandersⅣ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況相比較，在感染、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在延遲愈合方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表6 SandersⅣ型各組并發(fā)癥情況(例/%)

2.4.5 各組并發(fā)癥總情況 表7結(jié)果顯示，治療組與對照組并發(fā)癥總的情況相比較，在感染、延遲愈合、不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表7 各組并發(fā)癥總情況(例/%)

3 討 論

跟骨骨折多是由高處跌下，足部著地，足跟處遭受垂直撞擊所致，跟骨被其背側(cè)的距骨和跖側(cè)的地面相互擠壓所致。當(dāng)前，在治療跟骨骨折前，常根據(jù)患者的骨折類型，初步判斷術(shù)后的預(yù)后情況。目前依據(jù)CT掃描的Sanders分類[5]被廣泛采用，該分型主要有以下分類：Ⅰ型為沒有移位的關(guān)節(jié)骨折(小于2 mm)，不論骨折線的數(shù)量多少；Ⅱ型為縱向劈裂型骨折，根據(jù)主要骨折線的位置又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC三個亞型，其中ⅡC屬于關(guān)節(jié)外骨折；Ⅲ型為縱向劈裂壓縮型骨折，中間有一壓縮骨塊。Ⅳ型為四部分關(guān)節(jié)骨折，高度粉碎，常不止4個碎骨塊。臨床治療中，常隨著分型的增加，手術(shù)難度相應(yīng)增大，預(yù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多。

3.1 跟骨骨折的治療 當(dāng)前，針對跟骨骨折的治療，常采用切開復(fù)位跟骨鋼板固定法治療，但有報道稱該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達到7.57%～32.8%，且常有神經(jīng)血管損傷的情況[7-8]。尤其當(dāng)骨折分型為Sanders Ⅳ型骨折時，手術(shù)難以達到理想的復(fù)位與固定，因此，有研究認(rèn)為[9]，Sanders Ⅳ型時建議非手術(shù)治療，二期行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。但關(guān)節(jié)融合時還需要截骨矯形糾正跟骨增寬及恢復(fù)跟骨高度，難度往往更高[10]。因此，是否采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療還存在爭議。并且，切開復(fù)位手術(shù)常需在患者傷后12～24 h內(nèi)施行，但跟骨骨折主要是松質(zhì)骨，骨折出血較多，易形成皮下腫脹、淤血，而足部循環(huán)較差，因此消腫較慢。腫脹嚴(yán)重時手術(shù)常推遲至10～14 d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋才可實施，而3周后由于骨折區(qū)組織黏連及肉芽組織形成，切開復(fù)位會比較困難。因此，如何選擇一種創(chuàng)傷相對較小、并發(fā)癥少、可早期復(fù)位與固定跟骨的方法，成為跟骨骨折治療的關(guān)鍵。

近年來，傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展因其具有損傷小、可減少術(shù)后并發(fā)癥等特點被廣泛報道[11-12]。其中針對跟骨骨折，我們采取傳統(tǒng)的撬撥加手法復(fù)位術(shù)獲得了滿意的療效，并有效降低了術(shù)后并發(fā)癥。即便是Sanders Ⅳ型，該術(shù)式可能在功能恢復(fù)方面較差，但手術(shù)恢復(fù)了跟骨的大致外形及足弓，為跟骨二期手術(shù)提供了保障。

3.2 撬撥加手法復(fù)位法的臨床優(yōu)點 目前，應(yīng)用切開復(fù)位跟骨鋼板固定法治療跟骨骨折，存在過多的并發(fā)癥，如皮瓣壞死傷口感染，傷口延遲愈合，距下關(guān)節(jié)炎，腓骨肌腱撞擊綜合征，跟骨骨刺，腓腸神經(jīng)炎等，其中最嚴(yán)重的是皮瓣壞死傷口感染，一旦感染，必須反復(fù)清創(chuàng)，淺表感染時可以保留內(nèi)植物，處理創(chuàng)面新鮮后游離組織覆蓋創(chuàng)面，對于深部感染造成骨髓炎，則需清除感染組織、壞死骨及內(nèi)植物，反復(fù)清創(chuàng)并使用敏感抗生素，待傷口清潔后，仍有大塊骨外露等待后續(xù)治療。

而經(jīng)撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療不僅手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折愈合快、皮膚壞死風(fēng)險較小，又無鋼板外露風(fēng)險，從而大大減少了傷口感染的概率，減少了對患者的二次痛苦及額外費用。

從本研究的表2結(jié)果可以看到，應(yīng)用兩種不同的治療方法后，隨著分型的增加，骨折愈合所需時間不斷增加。但經(jīng)治療組治療后的跟骨骨折，其骨折愈合所需時間較對照組明顯減小(P<0.05)。而從表3～4中可以看到，在Sanders Ⅰ、Ⅱ型中，兩組并發(fā)癥均相對較低，在治療組中只有2 例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而其他并發(fā)癥均為0 例。而對照組則出現(xiàn)了2 例感染、5 例延遲愈合、1 例不愈合、6 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例，其中延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥較治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而從表5～6中可以看到，在Sanders Ⅲ型中，治療組中只出現(xiàn)了1 例延遲愈合及1 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例，而在對照組中，則出現(xiàn)了2 例感染、5 例延遲愈合、2 例不愈合、3 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且較治療組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在SandersⅣ型中，治療組與對照組并發(fā)癥情況均明顯增多，在治療組中出現(xiàn)了1 例感染、2 例延遲愈合、1 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例，而在對照組中出現(xiàn)了2 例感染、2 例延遲愈合、2 例不愈合、3 例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例，且較治療組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由Sanders各型病例治療后的情況，我們很明顯的看到，相比對照組，撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療Sanders Ⅰ～Ⅲ型的跟骨骨折并發(fā)癥明顯降低，且有效提高了骨折愈合所需時間。但當(dāng)骨折為Sanders Ⅳ型時，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥病例，可見針對撬撥加手法復(fù)位術(shù)更加適用于Sanders Ⅰ～Ⅲ型的病例。從表7，總的并發(fā)癥情況可以看到，相比對照組，治療組的并發(fā)癥例數(shù)明顯降低(P<0.01)，并且經(jīng)治療組治療后沒有出現(xiàn)1 例不愈合的情況。

因此，由以上分析可知，兩種治療方法的手術(shù)療效基本相當(dāng)，但并發(fā)癥卻有著顯著的差異，可見，類似于撬撥加手法復(fù)位術(shù)的“間接復(fù)位、生物學(xué)固定”方法其手術(shù)療效優(yōu)于應(yīng)用鋼板內(nèi)固定的“解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定”手術(shù)方法。并且應(yīng)用撬撥加手法復(fù)位術(shù)治療跟骨骨折，可有效縮短患者手術(shù)時間及住院時間，降低耗材及整體醫(yī)療費用。因此，該方法為廣大醫(yī)者在治療跟骨骨折時提供了新的治療方法，該方法尤其值得在廣大的基層醫(yī)院大力推廣。

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1008-5572(2015)08-0745-04

R683.42

B

2014-12-10

任敬(1980- )，男，主治醫(yī)師，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合骨科，710000。

*本文通訊作者：魯超