羅冬冬，徐虎，張曉明，程永軍，張軍同，董貝

(1.咸陽市中心醫(yī)院小兒外科，陜西 咸陽 712000；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710061)

兒童肘部骨折經(jīng)皮穿針術(shù)后克氏針移位的影響及原因分析

羅冬冬1，徐虎2，張曉明1，程永軍1，張軍同1，董貝1

(1.咸陽市中心醫(yī)院小兒外科，陜西 咸陽 712000；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710061)

目的 探討兒童肘部骨折經(jīng)皮穿針術(shù)后克氏針移位的影響并分析其可能形成的原因。方法 回顧分析2009年6月至2014年3月我院肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折后克氏針?biāo)蓜?、移位的患?8 例，男19 例，女9 例；年齡4～12 歲，平均年齡7.5 歲；體重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折類型分類，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均為閉合復(fù)位經(jīng)皮外側(cè)克氏針固定，肱骨外髁骨折2 例為閉合復(fù)位，其余11 例為切開復(fù)位克氏針固定。結(jié)果 本組中6 例無癥狀；17 例出現(xiàn)對側(cè)皮膚激惹癥狀者，拔除克氏針后癥狀消失；2 例穿透對側(cè)皮膚者，對側(cè)皮膚紅腫，有膿性滲出，給予拔除克氏針，局部清創(chuàng)包扎，換藥3～5次后癥狀消失；2 例骨折移位者，1 例出現(xiàn)肘內(nèi)翻；1 例尺神經(jīng)損傷者，在拔針后給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物5周后恢復(fù)。本組除6 例無癥狀者，其余患兒均有活動肘關(guān)節(jié)后皮膚疼痛的癥狀，拒絕主動肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2個月隨訪Mayo關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)11 例，良3 例，中2 例，差12 例。術(shù)后4個月隨訪Mayo關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)20 例，良4 例，中1 例，差3 例。結(jié)論 兒童肘部骨折術(shù)后克氏針?biāo)蓜右莆粫a(chǎn)生皮膚激惹、穿透、感染、克氏針取出困難，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷、固定失效、骨折移位等問題，其形成原因與手術(shù)方式、克氏針選擇、患兒配合等因素有關(guān)。

肱骨髁上骨折；肱骨外髁骨折；克氏針；移位

肱骨髁上及外髁骨折是兒童肘部最為常見的骨折類型，此類骨折的治療常采用經(jīng)皮克氏針固定，克氏針針尾塑形為傘柄狀留于皮外，4～8周骨折愈合后門診取出，多能取得良好的治療效果。但筆者在臨床中常可遇到在固定過程中，克氏針?biāo)蓜印⒁莆粚?dǎo)致對側(cè)皮膚穿透、激惹或損傷神經(jīng)、骨折再移位等情況。我們把患者術(shù)后第2日的X線片，其以后復(fù)查同樣位置的X線片上克氏針針尖距離骨皮質(zhì)距離位移超過2 mm定義為克氏針移位(克氏針的直徑為1.2 mm、1.5 mm)。從2009年6月至2014年3月收集此類病例28 例，試圖分析克氏針移位的影響及原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院臨床資料為2009年6月至2014年3月采用閉合或開放復(fù)位克氏針固定的兒童肘部骨折，術(shù)后出現(xiàn)克氏針滑移松動的患兒28 例，男19 例，女9 例；年齡4～12 歲，平均年齡7.5 歲；體重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折類型分類，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均為閉合復(fù)位經(jīng)皮外側(cè)克氏針固定，肱骨外髁骨折2 例為閉合復(fù)位，其余11 例為切開復(fù)位克氏針固定。

1.2 治療方法

1.2.1 肱骨髁上骨折組 15 例肱骨髁上骨折的患兒行急診或擇期閉合復(fù)位，單純外側(cè)經(jīng)皮3 枚克氏針固定，術(shù)后均采用屈肘90°位石膏固定，術(shù)后第2日、3周、5周復(fù)查X線片。術(shù)后3周去除石膏外固定，開始行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中4 例在3周復(fù)查時可見1～2 枚克氏針?biāo)蓜?、移位，其? 例克氏針移位明顯，針尾已埋沒于皮膚下，對側(cè)皮膚激惹癥狀明顯，遂給予拔除克氏針，繼續(xù)石膏固定1周后復(fù)查。另2 例無明顯癥狀者，給予繼續(xù)觀察。術(shù)后5周復(fù)查時，其余11 例患兒均有不同程度的克氏針?biāo)蓜?、移位，? 例無明顯癥狀外，其余9 例均有皮膚激惹癥狀，1 例穿透對側(cè)皮膚，皮膚周圍膿性分泌物，2 例有骨折移位。5周時X線片均可見到骨折線模糊，骨痂形成，給予拔除克氏針，隔日換藥后皮膚激惹癥狀消失。

1.2.2 肱骨外髁骨折組 13 例肱骨外髁骨折患兒，2 例行閉合復(fù)位外側(cè)3 枚克氏針固定，11 例行切開復(fù)位外側(cè)3 枚克氏針固定。術(shù)后均給予屈肘90°位石膏固定，術(shù)后第2日、2周、4周、6周、8周復(fù)查X線片。其中3 例在4周時出現(xiàn)克氏針移位，1 例有1枚克氏針產(chǎn)生對側(cè)皮膚激惹癥狀者。給予拔除1枚克氏針；8 例在6周時出現(xiàn)克氏針移位，5 例有皮膚激惹癥狀，1 例中的1枚克氏針穿透對側(cè)皮膚致局部紅腫，有粘稠滲出液。4 例X線骨折部位可見到明顯骨痂，給予拔除3 枚克氏針，1 例骨痂生長不明顯，拔除其中2 枚克氏針2周后復(fù)查。術(shù)后8周復(fù)查時骨折已愈合，拔除剩余1枚克氏針。剩余2 例中均有其中1 枚克氏針移位，骨折均已愈合，給予拔除克氏針，其中1 例出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷癥狀。

2 結(jié) 果

本組中6 例無癥狀；17 例出現(xiàn)對側(cè)皮膚激惹癥狀者，拔除克氏針后癥狀消失；2 例穿透對側(cè)皮膚者，對側(cè)皮膚紅腫、有膿性滲出，給予拔除克氏針，局部清創(chuàng)包扎，換藥3～5次后癥狀消失；2 例骨折移位者，1 例出現(xiàn)肘內(nèi)翻，1 例外觀無異常；1 例尺神經(jīng)損傷者，在拔針后給予口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物5周后恢復(fù)。本組除6 例無癥狀者，其余患兒均有活動肘關(guān)節(jié)后皮膚疼痛，拒絕主動肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后2個月隨訪Mayo關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)11 例，良3 例，中2 例，差12 例。術(shù)后4個月隨訪Mayo關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)20 例，良4 例，中1 例，差3 例。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 肱骨髁上骨折克氏針移位情況

表2 肱骨外髁骨折克氏針移位情況

3 討 論

3.1 肘部骨折固定術(shù)后克氏針移位的影響 肱骨髁上骨折及肱骨外髁骨折是兒童最為常見的肘部骨折，因在選擇手術(shù)方式時需顧及骨骺，所以一般都為克氏針固定。而兒童肘部骨折位于干骺端，骨質(zhì)愈合迅速，所以多將克氏針針尾留于皮外，4～8周骨折愈合后門診拔除，無需再次住院切開取出。

圖1 術(shù)前X線片示肱骨外髁骨折

圖2 肱骨外髁骨折術(shù)后第2日X線片

圖3 克氏針固定術(shù)后8周復(fù)查X線片見3枚克氏針滑移

圖4 克氏針滑移后產(chǎn)生對側(cè)皮膚激惹癥狀

光滑且直徑細的克氏針常會松動、移位，移位后會造成以下影響：a)克氏針頂起對側(cè)皮膚或穿透對側(cè)皮膚，引起患兒疼痛、家長恐慌，若溝通不充分，易引起患方懷疑、不滿。本組中包括6 例無癥狀的患兒在內(nèi)，其家長都有一定程度緊張，甚至懷疑手術(shù)沒做好，經(jīng)過耐心解釋，積極處理后，家長才安心；b)克氏針?biāo)蓜?、移位，?dǎo)致固定失效、復(fù)位丟失、骨折再移位。本組中2 例髁上骨折移位，1 例最終形成肘內(nèi)翻，1 例移位較小，外觀無明顯異常；c)針尖對對側(cè)皮膚產(chǎn)生激惹為最常見影響，表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、疼痛，伴或不伴局部滲出，嚴(yán)重者穿透對側(cè)皮膚，引起局部皮膚感染。皮膚激惹的患兒，拔除克氏針后癥狀消失；克氏針針尖穿透對側(cè)皮膚引起皮膚感染的患兒，在拔除克氏針后給予清創(chuàng)、換藥后癥狀消失。廖世杰等[1]認(rèn)為克氏針引起的感染，通常在拔除克氏針及抗感染后多能得到控制，且發(fā)生深部感染及骨髓炎的概率很小；d)克氏針移位傘柄狀彎鉤陷沒于皮下，導(dǎo)致門診克氏針取出困難。本組中2 例患兒已深陷于皮膚內(nèi)，取出時給予局部麻醉，切開針痕周圍皮膚，顯露針尾后才取出克氏針，最終遺留較大瘢痕，未達到微創(chuàng)、瘢痕不明顯的目的。e)針尖激惹引起疼痛，患兒拒絕主動關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能較差。本組患兒在術(shù)后2個月復(fù)查時關(guān)節(jié)功能不滿意有12 例，占42.8%。此12 例患兒在拔除克氏針后，疼痛癥狀消失，給予專項肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療，最終在4個月時肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率85.7%。盡管最終功能良好，但患兒在肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的過程中所承受的痛苦，家長的經(jīng)濟、時間成本明顯加大。

3.2 克氏針?biāo)蓜?、移位原因分?患兒肘部骨折術(shù)后克氏針?biāo)蓜右莆坏脑?，我們分析有以下幾方面：a)手術(shù)固定時選擇克氏針過細。由于兒童肘部骨質(zhì)薄弱，再加之固定過程中克氏針常需要通過骨骺，因顧及醫(yī)源性骨骺損傷，為克氏針型號的選擇提出了嚴(yán)格要求，需盡量選擇光滑的、直徑細的克氏針，我們常用的直徑分別為1.2 mm和1.5 mm。而光滑的、直徑纖細的克氏針與周圍骨質(zhì)的接觸面積小，把持力弱，所以較易松動；b)經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)不佳，表現(xiàn)在以下幾方面，首先，術(shù)中置針不順利，為達到良好的固定效果，術(shù)者反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部骨皮質(zhì)疏松，骨質(zhì)對克氏針失去緊握力，導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?。回顧本組28 例骨折手術(shù)中，有18 例都為此種情況；其次，克氏針置針不理想，未經(jīng)過雙層皮質(zhì)或一側(cè)通過骨折線；再次，克氏針分布不規(guī)范，未達到最理想的穩(wěn)定程度。理想的克氏針分布會使骨折穩(wěn)定，而反過來骨折穩(wěn)定后可以最大程度避免因骨折斷端不穩(wěn)定而對克氏針產(chǎn)生搖晃作用，術(shù)后克氏針?biāo)蓜踊频内厔菖c骨折復(fù)位固定后的穩(wěn)定性相關(guān)。臨床報道[2-3]及生物力學(xué)研究[4-5]表明，單純外側(cè)置針中最大限度的分散具有最強的穩(wěn)定性。本組中有5 例克氏針分布過于集中，未形成沿骨折線分散分布，導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，克氏針?biāo)蓜印)患兒不配合。兒童在骨折固定一段時間后，局部疼痛減輕，又開始投入到玩樂當(dāng)中，在此過程中反復(fù)磕碰克氏針尾部，導(dǎo)致克氏針逐漸被錘入，穿透對側(cè)皮膚或產(chǎn)生激惹癥狀。還有一種情況就是在去除石膏外固定后，患兒過度的、頻繁的進行肘部屈伸活動，肘部皮膚在屈伸時的滑動對克氏針產(chǎn)生反復(fù)搖擺力，最終導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?、移位；d)骨折未達到解剖復(fù)位。羅守信等[6]認(rèn)為，骨折解剖復(fù)位內(nèi)固定后作用于內(nèi)固定物上的負(fù)荷減少，達到骨骼保護內(nèi)固定物的目的。e)感染。局部骨質(zhì)感染后會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、破壞，必然導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜右莆?。f)克氏針存留時間過長。

3.3 防止克氏針?biāo)蓜右莆坏姆椒?改進方法：a)應(yīng)選擇直徑合適的克氏針，在避免醫(yī)源性骨骺損傷的同時，盡量選擇直徑較粗的克氏針，以加強固定效果；b)加強克氏針固定技術(shù)，手術(shù)需由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。加強骨折復(fù)位、經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)，手術(shù)盡量一次成功，避免反復(fù)的復(fù)位、穿刺置針，并且達到良好克氏針分布；c)加強與患兒家長溝通，嚴(yán)密監(jiān)護患兒功能鍛煉的方式，避免盲目、過度的功能鍛煉?；純涸谶\動中，注意防護，防止克氏針外露部分受到磕碰；d)預(yù)防感染；e)在骨折愈合后及時取出克氏針，盡量縮短克氏針存留時間。

綜合以上分析，我們認(rèn)為兒童肘部骨折術(shù)后克氏針?biāo)蓜右莆粫a(chǎn)生皮膚激惹、穿透、感染、克氏針取出困難，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷、骨折移位等問題，一方面增加患兒痛苦，加大醫(yī)療花費，另一方面易引起醫(yī)療糾紛。其形成原因與選擇克氏針直徑不當(dāng)、固定技術(shù)欠佳等有關(guān)。本篇文章樣本量較小，總結(jié)兒童肘部骨折經(jīng)皮穿針術(shù)后克氏針移位的影響及原因尚有不夠全面的地方；另外，本文只針對術(shù)后克氏針向針尖方向滑移的病例進行了回顧分析，事實上，克氏針?biāo)蓜雍笠喑a(chǎn)生向針尾滑移的情況，最終會出現(xiàn)克氏針脫出、內(nèi)固定失效等問題。欲分析總結(jié)這類問題，須重新收集病例并進行分析。

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1008-5572(2015)08-0739-04

R683.41

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2014-12-10

羅冬冬(1978- )，男，副主任醫(yī)師，陜西省咸陽市中心醫(yī)院小兒外科，712000。