章愷，王鷗，莢龍

(1.上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院骨科，上海 200333)

椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)術(shù)后骨水泥滲漏的臨床觀察及分析

章愷1，2，王鷗2，莢龍1

(1.上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院骨科，上海 200333)

目的 對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療術(shù)后骨水泥滲漏進(jìn)行臨床觀察及分析。方法 回顧性分析2010年1月至2014年10月治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折78 例共93個(gè)椎體，其中隨機(jī)分為PVP組31 例36個(gè)椎體，PKP組47 例57個(gè)椎體。通過(guò)術(shù)后腰椎X線片和CT檢查觀察患者骨水泥滲漏情況，并按椎體外骨水泥滲漏的解剖位置分6型，分別為無(wú)滲漏型、椎旁滲漏型、椎間盤(pán)滲漏型、椎管滲漏型、椎弓根滲漏型，混合滲漏型(包含兩種或兩種以上滲漏)。結(jié)果 術(shù)后所有患者行腰椎X線片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)PVP組發(fā)生骨水泥外漏12椎(33.33%)，PKP組發(fā)生骨水泥外漏10 椎(17.60%)，其中PVP組6 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎間盤(pán)滲漏型，1 椎為椎管滲漏型，2 椎為椎弓根滲漏型，1 椎為混合滲漏型(為椎旁滲漏合并椎管滲漏)；PKP組5 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎管滲漏型，1 椎為椎弓根滲漏型，2 椎為混合滲漏型(1 椎為椎旁滲漏合并椎管滲漏，1 椎椎弓根滲漏合并椎管滲漏)，2 椎混合型滲漏患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，急診行手術(shù)取出椎管內(nèi)滲漏水泥后癥狀緩解。所有滲漏患者隨訪3～6個(gè)月，均未再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀及后遺癥。結(jié)論 PVP和PKP相比較，前者骨水泥滲漏發(fā)生率較高，尤其以椎旁滲漏及椎管滲漏最為多見(jiàn)。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；胸腰椎骨折；骨質(zhì)疏松；骨水泥滲漏

隨著社會(huì)人口的老齡化，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患病率越來(lái)越高，臨床上以胸腰椎壓縮性骨折最為常見(jiàn)[1]?；颊叱Ｒ驀?yán)重的疼痛而影響生活質(zhì)量，甚至危及患者的健康及生命。椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)因創(chuàng)傷小、效果好、安全等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折的治療[2]，但是隨著其臨床應(yīng)用的增加，越來(lái)越多的相關(guān)并發(fā)癥開(kāi)始被人們所重視，并且加以研究。常見(jiàn)并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、毒性反應(yīng)以及鄰近椎體再骨折等，其中最常見(jiàn)的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏[3-4]，嚴(yán)重的骨水泥滲漏可導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓受壓，甚至肺栓塞。為此本研究對(duì)我院自2010年1月至2014年10月治療的胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)78 例共93個(gè)椎體，隨機(jī)分為PVP組31 例36個(gè)椎體，PKP組47 例57個(gè)椎體，并對(duì)這些患者的術(shù)后影像學(xué)資料(包括X線片及CT)進(jìn)行分析研究，統(tǒng)計(jì)了骨水泥滲漏發(fā)生的概率和常見(jiàn)的滲漏類型，并探討了滲漏的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年10月間在本院治療胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折78 例共93 個(gè)椎體，隨機(jī)分為PVP組31 例36個(gè)椎體，PKP組47 例57 個(gè)椎體，并對(duì)這些患者的術(shù)后影像學(xué)資料進(jìn)行研究。所有患者術(shù)前均有胸背部疼痛，平臥可減輕，翻身或坐起疼痛加重，部分合并肋間神經(jīng)癥狀，有相應(yīng)的棘突壓痛、叩擊痛，臨床檢查所有患者均無(wú)脊髓及神經(jīng)損傷表現(xiàn)，術(shù)前CT及MRI證實(shí)所有椎體后壁均完整，脊髓及神經(jīng)根無(wú)受壓，MRI脂肪抑制像檢查責(zé)任椎體均顯示有高信號(hào)反應(yīng)，提示新鮮骨折。雙能X線吸收法骨密度儀檢查均明確為骨質(zhì)疏松癥。所有患者中單個(gè)椎體骨折65 例，2個(gè)椎體骨折11 例，3個(gè)椎體骨折2 例。所有傷椎中T103個(gè)，T118個(gè)，T1227個(gè)，L119個(gè)，L221個(gè)，L311個(gè)，L44個(gè)。

1.2 手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理 術(shù)前完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，合并有心肺等內(nèi)科疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診對(duì)癥治療，待內(nèi)科病情穩(wěn)定后予麻醉科評(píng)估再行手術(shù)治療。所有手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，采取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，所有手術(shù)操作均在C型臂X線機(jī)輔助下完成。首先，在C型臂X線機(jī)下定位傷椎椎弓根，予以標(biāo)記，于定位點(diǎn)處用尖刀刺破皮膚，透視下用骨穿刺針經(jīng)由雙側(cè)椎弓根穿至傷椎中央前1/3處，透視確認(rèn)穿刺位置后，按序沿著導(dǎo)針置入擴(kuò)張的套管及工作套管。經(jīng)工作套管將細(xì)鉆緩慢鉆入，取出精細(xì)鉆并放入可擴(kuò)張的球囊，同法完成對(duì)側(cè)穿刺及球囊置入，連接注射裝置并擴(kuò)張兩側(cè)球囊，C型臂X線機(jī)監(jiān)視穿刺及球囊位置，球囊的理想位置位于椎體的前3/4之內(nèi)。透視監(jiān)測(cè)下注入造影劑并緩慢擴(kuò)張球囊，當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)停止加壓(PVP手術(shù)則無(wú)需球囊撐開(kāi)這個(gè)步驟)。調(diào)配骨水泥，待骨水泥成拉絲狀態(tài)時(shí)，在C型臂X線機(jī)監(jiān)控下緩慢注入傷椎，術(shù)中透視下若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時(shí)，立即停止注射，注射完畢插入針芯，過(guò)1～2 min后拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)壓迫止血，C型臂X線機(jī)記錄骨水泥注入后手術(shù)椎體側(cè)位片。觀察約3 min，如生命體征平穩(wěn)，則結(jié)束手術(shù)，切口局部加壓包扎。術(shù)后兩種手術(shù)均需去枕平臥4～6 h，觀察血壓、心率等生命體征，給予抗生素(24 h內(nèi))預(yù)防感染，口服碳酸鈣D3片、骨化三醇及肌注鮭魚(yú)降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療；術(shù)后第1天即可戴腰圍下地行走，術(shù)后3 d復(fù)查X線片正常予出院。出院后囑患者長(zhǎng)期服用抗骨質(zhì)疏松藥物，如阿侖膦酸鈉片，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D3。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，PVP組骨水泥注射量3.7～5.5 mL，平均4.6 mL，PKP組骨水泥注射量5.1～7.0 mL，平均6.3 mL。

本研究中PVP組發(fā)生骨水泥外漏12 椎(33.33%)，其中6 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎間盤(pán)滲漏型，1 椎為椎管滲漏型，2 椎為椎弓根滲漏型，1 椎為混合型滲漏型(為椎旁滲漏合并椎管滲漏)；PKP組發(fā)生骨水泥外漏10 椎(17.60%)，其中5椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎管滲漏型，1 椎為椎弓根滲漏型，2 椎為混合型滲漏型(1 椎為椎旁滲漏合并椎管滲漏，1 椎椎弓根滲漏合并椎管滲漏)，具體見(jiàn)圖1～2。

圖1 骨水泥滲漏分布圖

所有患者均未發(fā)生肺栓塞，有2名混合滲漏型患者(PVP組和PKP組各1人)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀(臀部或者大腿外側(cè)感覺(jué)麻木)，立即予急診行手術(shù)取出椎管內(nèi)滲漏骨水泥，術(shù)后予甘露醇+激素+神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥對(duì)癥治療，患者神經(jīng)癥狀緩解。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，所有骨水泥滲漏患者均未再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或后遺癥。PVP組與PKP組比較，前者滲漏率更高，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)癥狀等后遺癥則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 骨水泥滲漏的相關(guān)因素 導(dǎo)致骨水泥滲漏的因素很多，大致可歸納為患者因素及術(shù)者因素。患者因素：傷椎骨皮質(zhì)破壞明顯、椎體壓縮程度較重(>2/3)；腫瘤所致的椎體病理性骨折，特別是溶骨性破壞使病椎的后壁缺損；伴有椎體裂隙征；多個(gè)椎體發(fā)生骨折。術(shù)者因素：穿刺技術(shù)不熟練、操作失誤；適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格；球囊椎體擴(kuò)張過(guò)度；骨水泥注射時(shí)期、注射壓力、注射速度、注射量把握不恰當(dāng)；骨水泥注射后拔除工作通道過(guò)早等[5-8]。

a 無(wú)滲漏 b 椎旁滲漏型 c 椎弓根滲漏型 d 椎管滲漏型 e 椎間盤(pán)滲漏型 f 混合滲漏型

圖2 骨水泥滲漏部位CT影像學(xué)圖示

3.2 骨水泥滲漏常見(jiàn)的臨床分型 按滲漏的路徑分類：Yeom等[7]按滲漏途徑將骨水泥滲漏分為3型，經(jīng)椎基底靜脈(B型)、經(jīng)椎間靜脈(S型)、經(jīng)骨皮質(zhì)裂縫(C型)。其中B型、S型常不引起臨床癥狀，但是C型中若出現(xiàn)椎體后緣不完整，發(fā)生椎管內(nèi)滲漏，可造成脊髓壓迫，引起臨床癥狀。按滲漏部位分類：是目前臨床上最常用的骨水泥滲漏臨床分型[9-10]，其中包括椎管內(nèi)硬膜外滲漏、神經(jīng)孔滲漏、椎間盤(pán)滲漏、椎弓根滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。其中椎間盤(pán)滲漏、椎旁靜脈滲漏和脊柱旁軟組織的少量滲漏通常無(wú)明顯臨床癥狀，但椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏可能會(huì)引起脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀。本實(shí)驗(yàn)分類方法是根據(jù)解剖學(xué)分類方法，并結(jié)合我們實(shí)際的臨床骨水泥滲漏情況進(jìn)行改進(jìn)，將椎旁軟組織滲漏和椎旁靜脈滲漏并為椎旁滲漏，并將發(fā)生兩種以上骨水泥滲漏歸為混合型滲漏。

3.3 骨水泥滲漏的臨床分析 骨水泥滲漏是PVP和PKP手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，Yeom[7]認(rèn)為椎管滲漏是最常見(jiàn)的骨水泥滲漏類型，但是我院PVP和PKP手術(shù)患者以椎旁滲漏最常見(jiàn)，其次是椎管滲漏，可能與術(shù)者為避免椎管滲漏而將工作通道置于椎體前1/3有關(guān)。目前認(rèn)為骨水泥滲漏到椎旁軟組織間隙時(shí)很少會(huì)引起神經(jīng)癥狀，偶爾滲漏到肌肉時(shí)會(huì)因?yàn)榧∪馐湛s而引起局部疼痛；椎旁靜脈滲漏很少出現(xiàn)不適癥狀，因?yàn)榧棺笛┓浅ＸS富，但嚴(yán)重的血管滲漏可出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞[11]。椎管滲漏大多不引起臨床癥狀，但是嚴(yán)重的椎管滲漏可導(dǎo)致一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，甚至脊髓截癱癥狀，需行手術(shù)減壓。對(duì)于椎間盤(pán)滲漏來(lái)說(shuō)，Lin等[12]認(rèn)為骨水泥滲漏進(jìn)椎間盤(pán)會(huì)影響其正常代謝與生物力學(xué)，進(jìn)而增加產(chǎn)生鄰近椎體骨折的機(jī)會(huì)。陸聲等[13]利用骨水泥的滲漏模型，發(fā)現(xiàn)滲漏后相鄰椎體的終板應(yīng)力在各個(gè)方向均集中增加，可能導(dǎo)致相鄰椎體再次發(fā)生骨折。而椎弓根滲漏是由于骨水泥注射時(shí)較稀薄，拔除注射針過(guò)早導(dǎo)致骨水泥在穿刺通道內(nèi)彌散引起的，一般也不引起臨床癥狀。

3.4 骨水泥滲漏的預(yù)防 骨水泥的滲漏對(duì)患者會(huì)產(chǎn)生一定的不良后果和遠(yuǎn)期影響，作為術(shù)者需采取以下措施來(lái)預(yù)防滲漏的發(fā)生。a)術(shù)前清晰的影像學(xué)設(shè)備是預(yù)防PVP和PKP骨水泥滲漏的必要條件，通過(guò)術(shù)前螺旋CT椎體重建及MRI檢查，不僅可以發(fā)現(xiàn)是否存在椎體后壁骨折，還可以確診責(zé)任椎體，及時(shí)確定骨折類型，從而避免引起骨水泥外漏。對(duì)于椎體后壁骨折應(yīng)視為手術(shù)相對(duì)禁忌證，進(jìn)行此類手術(shù)需謹(jǐn)慎[14]。而影像條件不許可時(shí)不應(yīng)盲目開(kāi)展此類手術(shù)。b)術(shù)中C型臂機(jī)透視下穿刺針準(zhǔn)確定位，可以減少因反復(fù)穿刺導(dǎo)致椎弓根骨折引起骨水泥滲漏。c)盡量選用高黏度的骨水泥或者在調(diào)配骨水泥時(shí)選擇當(dāng)骨水泥進(jìn)入拉絲后期再行注入椎體中。d)在全程C型臂監(jiān)控下將骨水泥緩慢注入傷椎，每次注入0.5 mL骨水泥，術(shù)中透視下若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時(shí)，立即停止注射。本研究未遇到骨水泥過(guò)敏者。良好的術(shù)中影像學(xué)監(jiān)視可減少骨水泥滲漏。值得特別注意的是，在骨水泥注射完成后注射器應(yīng)保持原位3～5 min，待骨水泥固化后再旋轉(zhuǎn)拔出，此方法可預(yù)防椎弓根型滲漏[15-16]，術(shù)中將工作通道置于椎體前部，特別是椎體前1/3處再行骨水泥填充可避免椎旁靜脈滲漏和椎管滲漏[17]。

3.5 骨水泥滲漏的處理 本研究發(fā)現(xiàn)，雖然PVP和PKP的骨水泥滲漏發(fā)生率都較高，但其中多數(shù)無(wú)臨床癥狀，亦無(wú)需臨床干預(yù)治療，只需術(shù)后隨訪觀察。如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)有骨水泥滲漏，并且患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，則需立即手術(shù)取出滲漏在椎管內(nèi)的骨水泥，術(shù)后再予脫水、激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，必要時(shí)高壓氧艙及康復(fù)治療，可使患者神經(jīng)癥狀緩解甚至消失。如果骨水泥滲漏至靜脈，并引起肺栓塞，則需立即手術(shù)取出骨水泥栓子，否則會(huì)危及患者生命，甚至導(dǎo)致死亡。

總之，雖然PVP和PKP手術(shù)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效治療方法，但是臨床上骨水泥滲漏率仍較高，其中以椎旁滲漏和椎管滲漏最為多見(jiàn)，部分嚴(yán)重的骨水泥滲漏可引起嚴(yán)重的臨床后果，因此減少骨水泥滲漏是所有臨床醫(yī)師共同努力的目標(biāo)。而術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、對(duì)病情進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估、良好的骨折椎體復(fù)位、熟練精確的手術(shù)操作、完善的影像學(xué)監(jiān)測(cè)以及骨水泥的合理運(yùn)用是防止PVP和PKP術(shù)中發(fā)生骨水泥滲漏的有效措施。

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Observation and Clinical Analysis for Cement Leakage after Percutaneous Vertebroplasty and Percutaneous Kyphoplasty

Zhang Kai1，Wang Ou2，Jia Long1

(1.Shanghai Tongji University School of Medicine，Shanghai200092，China；2.Orthopaedic Deparment of Shanghai Liqun Hospital，Shanghai 200333，China)

Objective To observe and analyze for cement leakage after percutaneous vertebroplasty(PVP)and percutaneous kyphoplasty(PKP) in osteoporotic vertebral compression fracture.Methods From January 2010 to October 2014，78 patients(93 vertebrae) with osteoporotic vertebral compression fracture were treated with PKP and PVP.31 cases(36 vertebral body) were randomly divided into PVP group；PKP group holds the set of 47 cases(57 vertebral body).Computed tomography(CT) and X-ray was performed to determine and analyze the cement leakage after operation.The patterns of cement leakage were classified as six types：no leakage type；through a cortical defect or para-vertebral vein into the para-spinal tissues；via the needle channel；through a cortical defect into the disc space；leak into spinal canal and mixed cement leakage(including two or more types).Results All patients were analyzed by preoperative and postoperative CT scan in PVP group there were 12 vertebral bodies(33.3%) occurred cement leakage，10 vertebral bodies(17.6%) occurred cement leakage in PKP group.PVP group had 6 para-vertebral type，1 disc type，1 spinal canal type，2 pedicle type and 1 mixed type.PKP group had 5 para-vertebral type，2 spinal canal type，1 pedicle type and 2 mixed type.2 patients of mixed type had neural symptoms.After the emergency surgery to take out the cement in the spinal canal，neural symptoms were relieved.All of patients were followed up for 3～6 months.None of patients had neurologic symptoms and complications again.Conclusion PVP has higher incidence of bone cement leakage than PKP.Para-vertebral type is the most common types，followed by leakage of spinal canal.

percutaneous vertebroplasty；percutaneous kyphoplasty；vertebral compression fracture；osteoporosis；cement leakage

1008-5572(2015)08-0679-04

R683.2

B

2014-12-10

章愷(1978- )，男，主治醫(yī)師，上海市同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，200092。