冉啟山，劉家驥，余云湖，付曉紅，楊開華，文遠超

1.5T MRI掃描仿真內(nèi)鏡重建圖像在面肌痙攣微血管減壓術(shù)中的臨床應(yīng)用

冉啟山，劉家驥，余云湖，付曉紅，楊開華，文遠超

磁共振成像；面部單側(cè)痙攣；微血管減壓術(shù)

回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院2013年3月－2014年10月收治的面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)患者27例，手術(shù)前行MRI檢查，手術(shù)中進行電生理監(jiān)測并記錄術(shù)中圖像。對MRI仿真內(nèi)鏡重建(magnetic resonance virtual endoscopy，MRVE)與顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression，MVD)錄像中明確的責任血管進行對比分析并評價其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共27例，其中男11例，女16例，年齡54.0±2.7(32～67)歲，病程13個月～11年。抽搐位于左側(cè)15例，右側(cè)12例。所有患者均行MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變引起的面肌痙攣。詢問既往史排除面神經(jīng)炎后遺癥。所有患者術(shù)前均行三維時間飛躍法MR血管成像(3-dimensional timeof-flight magnetic resonance angiography， 3D-TOF MRA)及磁共振MR三維穩(wěn)態(tài)進動快速成像序列(3-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition，3D-FIESTA)，并進行MRVE檢查。

1.2 MRI檢查技術(shù) 所有患者均經(jīng)西門子Avanto1.5T高場MRI掃描儀進行檢查，采用頭部8通道相控陣線圈，掃描常規(guī)定位序列后，以雙側(cè)顳骨為中心層面掃描冠狀位T2WI，然后以雙側(cè)耳蝸為中心掃描SPC序列，設(shè)定掃描參數(shù)TR、TE、翻轉(zhuǎn)角等，最后采用3D-TOF法進行MRA成像，掃描范圍下端包括小腦下前動脈，上端超過大腦后動脈即可。掃描結(jié)束將SPC及MRA圖像數(shù)據(jù)上傳到GE ADW4.4平臺進行三維重建，重建方法包括容積再現(xiàn)成像(volume rendering，VR)及MRVE。

1.3 電生理監(jiān)測 采用美國32通道Cadewell電生理監(jiān)測儀，電極布置分一對刺激電極和兩對記錄電極，刺激電極刺激眼輪匝肌，記錄電極置于口輪匝肌，刺激強度5～30mA，當刺激強度為30mA沒有記錄到異常波，判斷為側(cè)方擴散消失。

1.4 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻，采用健側(cè)臥位，頭前屈，患側(cè)乳突置于最高點水平，耳后皮膚斜切口長約5cm，乙狀竇后小骨板成型(直徑約2.5cm)，骨窗外側(cè)緣暴露橫竇與乙狀竇交界處?！癤”形剪開硬腦膜后并懸吊，顯微鏡下剪開小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜，緩慢釋放腦脊液，使小腦自然塌陷。無張力牽開小腦絨球，銳性分離面、聽神經(jīng)根部蛛網(wǎng)膜，探查面、聽神經(jīng)靠近三叉神經(jīng)側(cè)及后組顱神經(jīng)側(cè)，仔細觀察面神經(jīng)出腦干區(qū)(root entry zone，REZ)，分開壓迫在神經(jīng)上的血管。電生理監(jiān)測側(cè)方位擴散情況，若側(cè)方位擴散消失則認定為責任血管。若上下側(cè)探查未發(fā)現(xiàn)責任血管，同時MRI提示血管位于面、聽神經(jīng)腹側(cè)面且血管與神經(jīng)相關(guān)時，探查面、聽神經(jīng)腹側(cè)面。明確責任血管后銳性分離該血管與神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜粘連，然后將血管推離面神經(jīng)，將Teflon棉可靠墊入責任血管與腦干或面神經(jīng)之間。再次行電生理監(jiān)測，證實側(cè)方位擴散消失后，嚴密縫合硬腦膜，骨瓣復(fù)位，3枚鈦連接片固定，逐層關(guān)顱，不放引流。術(shù)后切口加壓包扎。分別在縫合硬腦膜前后及縫合皮膚后各進行一次側(cè)方位擴散電生理檢查。

1.5 療效評價 在術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第10天和術(shù)后9個月共4個時間點分別按照Cohen[1]制定的痙攣強度分級標準進行痙攣癥狀評分。0級：無痙攣；1級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2級：眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動，無功能障礙；3級：痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級：嚴重痙攣和功能障礙，如患者因不能持續(xù)睜眼而無法看書，獨自行走困難等。對27例患者各時間點的Cohen評分進行求和平均繪制癥狀評分-時間曲線。

2 結(jié) 果

MRVE圖像顯示，有1條血管與神經(jīng)有密切關(guān)系者共11例，2條者共13例，3條者3例。手術(shù)中顯微鏡所見及電生理監(jiān)測提示有1條責任血管與神經(jīng)有密切關(guān)系者共21例，2條者5例，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責任血管壓迫者1例。MRVE圖像與術(shù)中顯微鏡所見及電生理監(jiān)測所提示責任血管相吻合者共19例。

27例患者的癥狀評分-時間曲線顯示，其Cohen評分在術(shù)后先急劇下降，然后逐漸下降，至術(shù)后數(shù)個月趨于穩(wěn)定(圖1)。

圖1 顯微血管減壓術(shù)后面肌痙攣癥狀評分變化曲線Fig. 1 Symptom-time curve of hemifacial spasm patients after microvascular decompression

3 討 論

面肌痙攣是以單側(cè)面神經(jīng)支配肌肉不自主、陣發(fā)性強直或陣攣發(fā)作為特征的一種常見病[2]。目前微血管減壓術(shù)已逐漸成為治療的首選方式并被認為是治愈面肌痙攣最有效的方法[3-4]，其目標是將壓迫的責任血管與神經(jīng)分離開，讓脫髓鞘的神經(jīng)重新修復(fù)，因此手術(shù)前準確判斷有無血管壓迫、壓迫的位置及方式尤為重要。MRI影像學(xué)檢查可為手術(shù)者制定手術(shù)方案提供準確的信息，目前較為常用的方法為3D-TOF MRA和3D-FIESTA，而應(yīng)用MRVE分析神經(jīng)血管關(guān)系的研究較少。3D-FIESTA序列掃描時面神經(jīng)、血管與腦脊液對比強烈，神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)均能得到良好顯示，尤其是對細小的動脈及靜脈非常敏感[5]。3D-TOF MRA也能顯示面神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系，血管顯示較為清晰，但不能很好地顯示出神經(jīng)的影像，所以其對面神經(jīng)的顯示效果明顯不如3D-FIESTA[6]。本研究將MRVE圖像分析結(jié)果與術(shù)中顯微鏡下圖像進行對比分析發(fā)現(xiàn)，MRVE能提供三維立體圖像，并從不同角度觀察神經(jīng)與血管的關(guān)系，且MRVE圖像符合手術(shù)視野對血管神經(jīng)解剖關(guān)系的觀察，對術(shù)前評估具有重要價值，尤其是能夠很好地直觀顯示責任血管在面、聽神經(jīng)的腹側(cè)面時神經(jīng)血管的關(guān)系，為術(shù)者提供探查面、聽神經(jīng)腹側(cè)面的依據(jù)。但是由于MRVE圖像必須要通過腦脊液間隙才能觀察到血管神經(jīng)的關(guān)系，在沒有間隙或間隙很小時不能顯示其圖像或顯示不良，給觀察帶來困難。同時MRVE不能判斷組織間的差異性，單純使用不能區(qū)分組織是神經(jīng)還是血管，尤其不能區(qū)分是動脈還是靜脈，所以一定要結(jié)合3D-TOF MRA、3D-FIESTA等序列檢查綜合分析血管神經(jīng)關(guān)系。術(shù)中電生理監(jiān)測對責任血管的判斷尤為重要，特別是在面神經(jīng)與聽神經(jīng)之間有血管穿行時，這些穿行血管多數(shù)不是責任血管，若將其分離并用Teflon棉隔開易出現(xiàn)面神經(jīng)及聽神經(jīng)的損害。如果探查隔開責任血管后側(cè)方擴散消失，則不處理該穿行血管。在筆者的觀察中該類患者有4例，未處理穿行血管，手術(shù)效果滿意。

[1]Cohen L. hemifacial spasm[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1967, 23(5): 592-595.

[2]Cheng GG, Dong LQ, Ma HW,et al. Treatment of hemifacial spasm with microvascular decompression through retrosigmoid key hole approach: a report of 43 cases[J]. Med J Chin PLA, 2010, 35(1): 88-89.[程鋼戈, 董連強, 馬宏偉, 等. 鎖孔乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣(附43報告)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 35(1): 88-89.]

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R746.5

A

0577-7402(2015)08-0687-02

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.08.19

2015-03-26；

2015-06-22)

(責任編輯：胡全兵)

冉啟山，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。主要從事腦血管病的基礎(chǔ)與臨床研究

563002 貴州遵義 遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(冉啟山、余云湖、付曉紅、楊開華、文遠超)，影像科(劉家驥)