文文，陳美蓮，林文鋒，方正，葉俊，肖林，賴國(guó)祥，修清玉

·短篇論著·

駐閩部隊(duì)群體性發(fā)熱：85例臨床診治報(bào)告

文文，陳美蓮，林文鋒，方正，葉俊，肖林，賴國(guó)祥，修清玉

發(fā)熱；軍事人員；流感，人；流感病毒A型，H3N2亞型；奧司他韋

流行性感冒(簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，季節(jié)性強(qiáng)、傳播快，是群體性發(fā)熱的常見(jiàn)病因。早期診斷、早期使用抗病毒藥物、早期隔離對(duì)控制群體性流感具有至關(guān)重要的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2014年6月24日－7月21日南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的85例甲型H3N2季節(jié)性流感患者，均為駐閩部隊(duì)群體性發(fā)熱病例，資料來(lái)源于現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和就診個(gè)案調(diào)查登記。診斷標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部《流行性感冒診斷與治療指南(2011年版)》，所有患者均出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，結(jié)合流行病學(xué)史及咽拭子病毒抗原檢測(cè)(膠體金法)、病毒核酸檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.2 研究方法 對(duì)所有發(fā)熱伴咳嗽、咳痰、咽痛、乏力、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、咽干、鼻塞、流涕、畏寒的戰(zhàn)士行門診觀察隔離或收治至傳染科病房隔離治療，同時(shí)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查登記，包括一般情況、發(fā)病情況、疫苗接種史等，并對(duì)上述11項(xiàng)癥狀按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。發(fā)熱(舌下溫度)：無(wú)，0分(體溫<37.9℃)；輕度，1分(體溫37.9～38.9℃)；中度，2分(體溫39.0～39.4℃)；重度，3分(體溫≥39.4℃)。其余10項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)癥狀，0分；輕度，1分；中度，2分；重度，3分。

1.3 流感病毒篩查 首先對(duì)所有發(fā)熱患者進(jìn)行咽拭子篩查，使用成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測(cè)診斷試劑盒(日本富士)進(jìn)行檢測(cè)，15min判定結(jié)果。然后對(duì)所有發(fā)熱患者行咽拭子呼吸道病毒核酸檢測(cè)(real-time RT-PCR)，依次篩查流感甲型通用引物、腺病毒通用引物和流感乙型通用引物，當(dāng)流感甲型通用引物陽(yáng)性時(shí)，首先排除H5N1和H7N9，再進(jìn)行其他流感亞型的篩查。最后對(duì)流感病毒篩查陽(yáng)性者抽樣送南京軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心(CDC)行咽拭子流感病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行再次確認(rèn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用描述流行病學(xué)調(diào)查分析方法，以SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以進(jìn)行描述。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病情況及時(shí)間分布 28d共收治85例患者，第1例患者為男性，20歲，因“發(fā)熱5h”就診，體溫最高38.5℃，伴全身酸痛、乏力，輕微頭痛、咽痛，時(shí)有咳嗽，無(wú)咳痰，考慮流行性感冒可能，成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測(cè)診斷試劑盒檢測(cè)結(jié)果為甲型強(qiáng)陽(yáng)性。

該部隊(duì)先后共出現(xiàn)15例發(fā)熱士兵，考慮為季節(jié)性流感。對(duì)部隊(duì)士兵進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、咽拭子篩查和血常規(guī)、生化檢查，結(jié)果顯示15例發(fā)熱患者甲型/乙型流感檢測(cè)均為甲型陽(yáng)性，其中強(qiáng)陽(yáng)性4例，陽(yáng)性7例，弱陽(yáng)性4例。1名軍醫(yī)和1名衛(wèi)生員中1名軍醫(yī)為弱陽(yáng)性。

16例咽拭子病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性患者行PCR檢測(cè)結(jié)果均為甲型流感病毒核酸陽(yáng)性，為H3，抽樣3份送南京軍區(qū)CDC行核酸檢測(cè)，結(jié)果提示為甲型H3N2流感病毒。此后6d內(nèi)該連隊(duì)60人中共診斷甲型H3N2季節(jié)性流感26例(43.3%)，駐閩其他部隊(duì)共診斷甲型H3N2季節(jié)性流感59例，分別來(lái)自于16支不同的部隊(duì)。

2.2 臨床表現(xiàn) 患者主要臨床表現(xiàn)為流感樣癥候群，均有發(fā)熱，體溫為38.8±0.8℃，其中13例(15.3%)最高體溫<38.0℃，37例(43.5%)最高體溫為38.0～38.9℃，35例(41.2%)最高體溫≥39.0℃，服用奧司他韋(達(dá)菲)后體溫降至正常時(shí)間為2.0±0.4d。其他臨床表現(xiàn)有咳嗽、乏力、頭痛、咳痰、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、咽痛等，具體評(píng)分及癥狀持續(xù)時(shí)間見(jiàn)表1。

2.3 流感病毒篩查結(jié)果 膠體金法檢測(cè)顯示3例為甲乙混合型，82例為甲型。病毒核酸檢測(cè)(RT-PCR)顯示85例均呈甲型流感病毒陽(yáng)性、季節(jié)性流感H3陽(yáng)性。

表1 85例流感患者臨床癥狀分布及持續(xù)時(shí)間Tab. 1 Distribution and duration of clinical symptoms in 85 influenza patients

2.4 人群分布 85例患者均為部隊(duì)士兵及軍官，男性，年齡16～46(22.2±4.6)歲，其中16～20歲37例(43.5%)，21～25歲30例(35.3%)，26～30歲15例(17.6%)，31～35歲2例(2.4%)，35歲以上1例(1.2%)。

2.5 疫苗接種情況 來(lái)源于16支部隊(duì)的士兵近3年無(wú)流感疫苗接種史，全部病例均未接種流感疫苗。

2.6 疫情控制 發(fā)現(xiàn)第1例流感病例后，迅速調(diào)集隔離防護(hù)用品和藥物；組織臨床專家組深入部隊(duì)開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，行咽拭子篩查；指導(dǎo)旅衛(wèi)生隊(duì)長(zhǎng)采取隔離、消毒、口服甲型流感治療藥物奧司他韋等措施；報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生主管部門，加強(qiáng)營(yíng)區(qū)宿舍等場(chǎng)所的空氣流通，經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)；對(duì)營(yíng)區(qū)宿舍等環(huán)境進(jìn)行消毒；開(kāi)展流感防治知識(shí)宣傳教育，培養(yǎng)部隊(duì)官兵養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣；密切接觸者口服奧司他韋75mg，1次/d，連續(xù)7d進(jìn)行預(yù)防；積極宣傳動(dòng)員部隊(duì)開(kāi)展流感疫苗接種、營(yíng)區(qū)停訓(xùn)1周等綜合性防治措施。

2.7 治療及預(yù)后 所有診斷甲型H3N2流行性感冒者立即給予口服奧司他韋75mg，2次/d，連用2～5d，體溫降至正常后1d停藥，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。85例患者流感持續(xù)時(shí)間為3.3±0.9d，均治愈，治愈率100%。

3 討 論

流感病毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道感染，各年齡階段人群均可受累，每年全球季節(jié)性流感患病人數(shù)達(dá)10億人，導(dǎo)致300萬(wàn)～500萬(wàn)的嚴(yán)重病例和50萬(wàn)死亡病例[1]。目前在全球流行的主要有甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒，H3N2亞型流感病毒自1968年引起世界大流行以來(lái)一直是人群中流行的一個(gè)主要亞型[2]，也是季節(jié)性流感的主要亞型。自2012年1月開(kāi)始，H3N2亞型流感病毒活動(dòng)逐漸增強(qiáng)，至2012年3月初，已成為中國(guó)大陸流行的優(yōu)勢(shì)毒株。在2011年4月－2012年3月監(jiān)測(cè)年度中，中國(guó)大陸H3N2亞型流感病毒的活動(dòng)處于較低水平，但2012年以來(lái)逐漸增強(qiáng)并成為流行的優(yōu)勢(shì)毒株[3]。中國(guó)國(guó)家流感中心流感周報(bào)2014年第29周(7月14日)報(bào)道，我國(guó)南方省份流感活動(dòng)處于中等水平，檢測(cè)到的流感病毒以A(H3N2)為主，而北方省份流感活動(dòng)處于非流行季節(jié)水平，僅零星檢測(cè)到流感病毒。耐藥性監(jiān)測(cè)顯示，2013年10月以來(lái)所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型毒株均對(duì)烷胺類藥物耐藥，所有H3N2亞型流感病毒均對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑敏感[4]。

福建省流感流行存在冬春季和夏季兩個(gè)高峰。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院為駐閩部隊(duì)官兵定點(diǎn)收治醫(yī)院，在2014年6－7月駐閩部隊(duì)訓(xùn)練高峰期間收治了85例群體性發(fā)熱官兵，均為甲型H3N2季節(jié)性流感，流行情況符合上述特征，發(fā)生在夏季及部隊(duì)集中訓(xùn)練時(shí)期，1～2周達(dá)高峰，持續(xù)4周左右。本組第1例患者確診后1周內(nèi)其所在連隊(duì)60人共診斷甲型H3N2季節(jié)性流感26例，發(fā)病率43.3%，可見(jiàn)甲型H3N2流感傳染性強(qiáng)，傳播速度快，駐閩其他部隊(duì)共確診甲型H3N2流感59例，來(lái)自于16支不同的部隊(duì)。

福建省6－7月天氣炎熱，部隊(duì)集中訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度高，體能消耗大，易導(dǎo)致免疫功能低下，同時(shí)集體住宿，人口密集，相互傳染的機(jī)會(huì)大大增加，是本次甲型H3N2季節(jié)性流感導(dǎo)致群體性發(fā)熱的主要原因之一，也是防控的重要環(huán)節(jié)，尤其是在部隊(duì)這樣的集體單位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，給予相關(guān)檢查，迅速做出診斷，及時(shí)隔離確診患者，對(duì)控制疫情十分重要。本研究中85例患者均行鼻咽拭子病毒抗原檢測(cè)(膠體金法)和核酸檢測(cè)(RT-PCR)，所有膠體金檢測(cè)診斷試劑盒診斷陽(yáng)性患者核酸檢測(cè)均呈陽(yáng)性，抽樣送南京軍區(qū)CDC檢查結(jié)果也完全符合，而且成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測(cè)診斷試劑盒(日本富士)診斷時(shí)間只需15min，能保證在最短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行初步判斷，而核酸檢測(cè)需要1.5～2.0h，且需要有條件的實(shí)驗(yàn)室才能進(jìn)行；但快速診斷試劑盒只能區(qū)分甲型和乙型，無(wú)法區(qū)分具體的亞型。因此，出現(xiàn)群體性發(fā)熱或不具備病毒核酸檢測(cè)條件時(shí)，可以選擇成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測(cè)診斷試劑盒進(jìn)行初篩，對(duì)結(jié)果陽(yáng)性者可留取咽拭子送相關(guān)疾控部門進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)。

目前，疫苗和抗病毒治療是應(yīng)對(duì)流感的兩種主要策略。流感疫苗每個(gè)季節(jié)都需升級(jí)更新，但僅能為一些高危人群提供部分保護(hù)，且對(duì)一些免疫缺陷患者不能提供足夠的保護(hù)，因此，使用抗病毒藥物可視為第一道防線。理想的抗病毒治療應(yīng)在患者出現(xiàn)癥狀的48h內(nèi)開(kāi)始?？沽鞲胁《舅幬锬壳坝?類：一類為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，包括奧司他韋、扎那米韋以及帕那米韋；另一類是主要針對(duì)M2蛋白的烷胺類藥物，包括金剛烷胺和金剛乙胺，但其目前在普通季節(jié)性流感中的耐藥比例相當(dāng)高，幾乎達(dá)100%；第三類為中藥抗病毒治療[5]。本組無(wú)流感重癥及死亡病例，考慮患者均為部隊(duì)士兵，年紀(jì)輕，既往健康狀況良好，無(wú)基礎(chǔ)疾病，且發(fā)病后均在48h內(nèi)給予奧司他韋膠囊抗病毒治療，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隔離，使疫情得到有效控制，治愈率達(dá)100%。

總之，在流感流行季節(jié)，當(dāng)患者出現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力、全身酸痛等為主要癥狀的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)高度懷疑流感可能，需及時(shí)行咽拭子篩查，可使用成人甲型/乙型流行性感冒膠體金檢測(cè)診斷試劑盒進(jìn)行初篩，結(jié)果陽(yáng)性者應(yīng)立即進(jìn)行隔離，盡早使用抗病毒藥物治療，同時(shí)送咽拭子至相關(guān)疾控部門進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)，并對(duì)周圍接觸人群進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)空氣消毒和流通。尤其是學(xué)校、部隊(duì)等群居環(huán)境，容易出現(xiàn)流感暴發(fā)，一旦發(fā)現(xiàn)有流感暴發(fā)情況，需及時(shí)向當(dāng)?shù)鼗虿筷?duì)衛(wèi)生防疫部門報(bào)告，以便及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及防控。

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[3] Chinese National Influenza Center. Influenza surveillance weekly[R]. Beijing: Department of virus disease prevention and control, Chinese center for disease control and prevention. 2011-2012.[中國(guó)國(guó)家流感中心. 流感監(jiān)測(cè)周報(bào)[R]. 北京: 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所. 2011-2012.]

[4] Chinese National Influenza Center. Influenza surveillance weekly[R]. Beijing: Department of virus disease prevention and control, Chinese center for disease control and prevention. 2014, 29.[中國(guó)國(guó)家流感中心. 流感監(jiān)測(cè)周報(bào)[R]. 北京: 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所. 2014, 29.]

[5] Tuna N, Karabay O, Yahyao?lu M. Comparison of efficacy and safety of osehamivir and zanamivir in pandemic influenza treatment[J]. Indian J Pharmaeol, 2012, 44(6): 780-783.

R441.3；R511.7

A

0577-7402(2015)02-0169-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.02.17

2015-01-10；

2015-02-15)

(責(zé)任編輯：沈?qū)?

200003 上海 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院呼吸內(nèi)科(文文、方正、葉俊、肖林、修清玉)；350025 福州 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(陳美蓮、林文鋒、賴國(guó)祥)

修清玉，E-mail：xiu_qingyu@126.com