·指南與共識(shí)·

原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)

Evidence-based practice guidelines for the standardized pathological diagnosis of primary liver cancer (2015 edition)

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)消化病學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

肝癌；病理學(xué)；診斷；指南

我國(guó)是世界上肝癌高發(fā)國(guó)家之一。手術(shù)切除是肝癌的首選治療方法，而病理學(xué)則是肝臟外科最主要的支撐學(xué)科之一。為此，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組于2010年制訂了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專(zhuān)家共識(shí)(2010年版)》(《共識(shí)》)[1]，對(duì)推進(jìn)我國(guó)肝癌病理診斷規(guī)范化起到了積極的引導(dǎo)作用。近5年來(lái)，肝癌臨床和病理學(xué)研究又有了新進(jìn)展，肝癌異質(zhì)性、生物學(xué)特性、分子分型和個(gè)體化治療等新概念開(kāi)始成為現(xiàn)代臨床肝癌治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想，這對(duì)肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化提出了更高的要求。為此，2014年4月，在吳孟超院士的直接參與和指導(dǎo)下，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)病理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)消化病學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組召開(kāi)了《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南(2015年版)》(《指南》)制訂專(zhuān)家會(huì)議。

本《指南》制訂的主要目的是：在2010年版《共識(shí)》的基礎(chǔ)上，采用美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)臨床指南委員會(huì)推薦的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(表1)[2]，吸收近5年國(guó)內(nèi)外肝癌臨床病理學(xué)研究的新成果，聽(tīng)取肝臟病理、外科和內(nèi)科等多學(xué)科專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議，回應(yīng)臨床提高肝癌療效對(duì)病理的需求和關(guān)切，為肝癌規(guī)范化病理診斷提供指導(dǎo)依據(jù)。為此，專(zhuān)家組多次就《指南》的制訂，重點(diǎn)就肝癌大體標(biāo)本取材規(guī)范和微血管侵犯病理診斷規(guī)范等問(wèn)題展開(kāi)專(zhuān)題研討，對(duì)各單位在肝臟腫瘤病理診斷與研究實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行深入交流。在此基礎(chǔ)上撰寫(xiě)了初稿提交專(zhuān)家組討論修改，并于2015年1月召開(kāi)定稿會(huì)，做進(jìn)一步的補(bǔ)充和完善，最后形成了能基本反映我國(guó)現(xiàn)階段肝癌病理診斷技術(shù)水平的《指南》，以期為提高我國(guó)肝癌病理診斷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化水平提供指導(dǎo)性和引導(dǎo)性的意見(jiàn)和建議。

1 病理檢查方案

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見(jiàn)，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于肝臟其他類(lèi)型的原發(fā)性腫瘤。病理檢查方案主要包括大體標(biāo)本的固定和取材、大體和顯微鏡下特點(diǎn)的描述、免疫組化和分子病理學(xué)檢查等重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化的病理檢查是從源頭上保證病理診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)和前提，由此可為臨床評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期預(yù)后以及制訂個(gè)體化治療方案提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

表1 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦分級(jí)系統(tǒng)Tab. 1 Grading system of evidence recommendation in evidence-based medicine

1.1 大體標(biāo)本的處理

1.1.1 標(biāo)本固定 (1)手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在病理申請(qǐng)單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的種類(lèi)和數(shù)量，對(duì)手術(shù)切緣、可疑病變以及重要血管和膽管切緣可用染料染色或縫線標(biāo)記，對(duì)切除小組織標(biāo)本及淋巴結(jié)等應(yīng)單獨(dú)放置容器內(nèi)并貼好標(biāo)簽說(shuō)明；(2)為最大限度地保留細(xì)胞內(nèi)核酸和蛋白質(zhì)的完整性，防止細(xì)胞自溶，應(yīng)盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以?xún)?nèi)送達(dá)病理科切開(kāi)固定[3]；(3)病理科接收標(biāo)本后，在不影響病理診斷的前提下切取新鮮組織凍存于組織庫(kù)，以備分子病理學(xué)檢查之用，沿瘤體最大直徑，每隔1cm做一個(gè)剖面，并保持標(biāo)本的連續(xù)性；(4)常溫下10%中性緩沖福爾馬林溶液4～5倍于標(biāo)本體積固定12～24h[4]。上述處理基本能夠滿足分子病理學(xué)和免疫病理學(xué)診斷的需要[5]。

1.1.2 標(biāo)本取材 根據(jù)目前對(duì)肝癌異質(zhì)性和微環(huán)境特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，肝癌的外周區(qū)域是腫瘤異質(zhì)性的代表性區(qū)域，是高侵襲性細(xì)胞群體分布的集中區(qū)域，是微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成的高發(fā)區(qū)域，也是影響轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)和預(yù)后的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域[6-7]。為此，應(yīng)特別重視在癌與癌旁肝組織交界處取材，以便在相互對(duì)照中客觀評(píng)估肝癌的生物學(xué)特性。為此，推薦以下肝癌標(biāo)本“7點(diǎn)”基線取材方案(圖1)：(1)選取出血壞死少、組織完整的剖面，分別在12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)的位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為1:1，以著重觀察腫瘤對(duì)包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；(2)在腫瘤無(wú)出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學(xué)檢查之用，對(duì)質(zhì)地和色澤有差異的腫瘤區(qū)域還應(yīng)增加取材；(3)對(duì)距腫瘤邊緣≤1cm(近癌旁肝組織或切緣)和>1cm(遠(yuǎn)癌旁肝組織或切緣)范圍內(nèi)的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)以及肝組織背景病變(肝纖維化和肝硬化)等情況；(4)取材時(shí)應(yīng)做好部位編號(hào)，組織塊大小為(1.5～2.0) cm×1.0cm×0.2cm。

建議1：肝癌標(biāo)本“7點(diǎn)”取材方案是一種基線方案，實(shí)際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑、形狀、數(shù)量以及癌旁肝組織的大小等情況酌情增減；微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的檢出率還與癌旁肝組織的切除范圍有關(guān)。因此，應(yīng)描述癌旁肝組織的大小，并在多剖面檢查的基礎(chǔ)上，對(duì)可疑病灶重點(diǎn)取材(C，Ⅰ)。

圖1 肝臟腫瘤標(biāo)本基線取材部位示意圖Fig. 1 Schematic diagram of baseline sampling site of a liver tumor specimen編號(hào)A、B、C和D：分別對(duì)應(yīng)12點(diǎn)、3點(diǎn)、6點(diǎn)和9點(diǎn)的癌與癌旁肝組織交界處；編號(hào)E：腫瘤區(qū)域；編號(hào)F：近癌旁肝組織區(qū)域；編號(hào)G：遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域A, B, C, D: Junction of carcinoma and para carcinoma tissues corresponding to clockwise 12, 3, 6 and 9; E: Tumor region; F: Adjacent para carcinoma liver tissue region; G: Distant para carcinoma liver tissue region

建議2：當(dāng)腫瘤距肝切緣較近時(shí)，可在距腫瘤最近的切緣處做垂直于切緣取材，以實(shí)際評(píng)估腫瘤與切緣的距離；當(dāng)腫瘤距切緣較遠(yuǎn)時(shí)，可沿切緣做平行取材，以最大面積評(píng)估切緣肝組織的狀態(tài)(C，Ⅰ)[3]。

1.2 大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容 除描述送檢肝臟標(biāo)本的一般特點(diǎn)外，應(yīng)重點(diǎn)描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、腫瘤與血管和膽管的關(guān)系、包膜形成與侵犯、周?chē)谓M織病灶、肝硬化類(lèi)型、腫瘤至切緣的最近距離以及切緣受累等情況，并對(duì)形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本拍照存檔。肝細(xì)胞癌的大體分型可參照中國(guó)肝癌病理協(xié)作組分類(lèi)[8]和衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》分類(lèi)[9]，其中單個(gè)腫瘤直徑≤1cm為微小癌、>1cm～≤3cm為小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)；肝內(nèi)膽管癌的大體類(lèi)型可參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類(lèi)，分為塊狀型、管周浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型[10]。

SHCC是臨床早診早治的重要病理學(xué)基礎(chǔ)，但目前國(guó)際上有多個(gè)SHCC體積標(biāo)準(zhǔn)，從瘤體直徑2～5cm不等[11]。有研究顯示，SHCC生長(zhǎng)至近3cm大小時(shí)，是其生物學(xué)特性由相對(duì)良性向高度惡性轉(zhuǎn)變的重要時(shí)期[12]，≤3cm SHCC可出現(xiàn)特定基因的改變[13-14]；>3cm肝癌發(fā)生微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)以及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[12,15]；≤3cm SHCC患者的術(shù)后5年總生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期分別為67.8%和52%，顯著好于>3cm肝癌患者的42.3%和29.3%(P<0.01)[12]。至于≤2cm SHCC，目前多是基于多中心的長(zhǎng)時(shí)期病例匯總，單中心報(bào)道的病例還較少，生物學(xué)特性研究不多[11,15-16]。

建議3：≤3cm SHCC多表現(xiàn)出分化好、膨脹性生長(zhǎng)、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率低等相對(duì)溫和的生物學(xué)行為，具有根治性治療的病理學(xué)基礎(chǔ)；在SHCC出現(xiàn)高侵襲性行為之前進(jìn)行根治性治療，對(duì)提高肝癌患者遠(yuǎn)期療效具有重要的臨床實(shí)際意義(B，Ⅰ)。

建議4：SHCC是一個(gè)腫瘤體積概念，并不完全等同于生物學(xué)意義上的早期肝癌；有些SHCC甚至微小癌也可以出現(xiàn)分化差、侵襲性生長(zhǎng)、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成等惡性生物學(xué)行為，提示這類(lèi)SHCC已較早進(jìn)入惡性演進(jìn)階段。因此。對(duì)≤3cm SHCC的腫瘤組織應(yīng)全部取材檢查生物學(xué)行為表現(xiàn)，臨床上對(duì)≤3cm SHCC也應(yīng)注意保留一定的治療邊界[17](B，Ⅰ)。

1.3 顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容[10,18](1)肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類(lèi)型：常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；(2)肝細(xì)胞癌的特殊細(xì)胞類(lèi)型：如透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等；(3)肝細(xì)胞癌的分化程度：可采用國(guó)際上常用的Edmondson-Steiner四級(jí)(Ⅰ-Ⅳ)分級(jí)法；(4)腫瘤壞死(如介入治療后)、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；(5)肝內(nèi)膽管癌：以腺癌最為常見(jiàn)，也可以出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特殊類(lèi)型，分化程度分為高分化、中分化和低分化；(6)腫瘤生長(zhǎng)方式：包括癌周浸潤(rùn)、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；(7)慢性肝病評(píng)估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，應(yīng)采用公認(rèn)的組織學(xué)分級(jí)和分期系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估[19]。

建議5：文獻(xiàn)中常用的慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期系統(tǒng)較多，包括國(guó)際肝臟研究學(xué)會(huì)(IASL)[20]、Knodell[21]、Scheuer[22]、Batts-Ludwig[23]、METAVIR[24]以及Ishak[25]系統(tǒng)等(B，Ⅰ)。建議在病理診斷工作中選用較為簡(jiǎn)便的指數(shù)系統(tǒng)，例如Scheuer系統(tǒng)與中國(guó)2000年慢性病毒性肝炎組織學(xué)分級(jí)和分期標(biāo)準(zhǔn)[26]基本對(duì)應(yīng)。

建議6：通常應(yīng)做Masson三色染色和網(wǎng)狀纖維染色以輔助評(píng)估肝纖維化和肝小葉改建的程度(B，Ⅰ)。

1.4 癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容

1.4.1 肝細(xì)胞癌癌前病變的主要類(lèi)型[18,27-28](1)肝細(xì)胞異型增生：①大細(xì)胞改變：肝細(xì)胞與細(xì)胞核體積均增大，核染色質(zhì)濃染及多核；②小細(xì)胞改變：肝細(xì)胞體積縮小，核體積增大伴輕度異型，細(xì)胞核呈擁擠表象；(2)異型增生灶：多由小細(xì)胞改變構(gòu)成的直徑≤1.0mm病灶；(3)低度異型增生結(jié)節(jié)(LGDN)：以大細(xì)胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，細(xì)胞無(wú)明顯異型性，間質(zhì)內(nèi)無(wú)孤立性動(dòng)脈，無(wú)膨脹性生長(zhǎng)；(4)高度異型增生結(jié)節(jié)(HGDN)：以小細(xì)胞改變?yōu)橹鳂?gòu)成的結(jié)節(jié)，肝細(xì)胞異型性增加，間質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)孤立性動(dòng)脈，有膨脹性生長(zhǎng)，局部發(fā)生癌變時(shí)稱(chēng)為結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)；(5)肝細(xì)胞腺瘤(HCA)：WHO將HCA分為HNF1α失活型、β-catenin活化型、炎癥型和未分類(lèi)型等4種亞型，其中β-catenin活化型HCA的癌變風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.4.2 肝內(nèi)膽管癌癌前病變的主要類(lèi)型[10](1)膽管上皮內(nèi)瘤變(biliary intraepithelial neoplasia，BilIN)：根據(jù)膽管上皮的異型程度，可分為BilIN-1(低級(jí)別)、BilIN-2(中級(jí)別)和BilIN-3(高級(jí)別或原位癌)；(2)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤：限于膽管腔內(nèi)生長(zhǎng)的管狀-乳頭狀腫瘤，可伴有不同級(jí)別的BilIN；(3)其他：膽管黏液性囊性腫瘤和膽管錯(cuò)構(gòu)瘤等也可有不同程度的惡變風(fēng)險(xiǎn)，須結(jié)合BilIN程度考慮。

建議7：對(duì)HGDN與高分化SHCC的鑒別診斷十分重要，后者可不同程度地表現(xiàn)出細(xì)胞的核/質(zhì)比和排列密度增加、小梁間隙增寬、假腺管結(jié)構(gòu)、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、CD34染色顯示微血管密度增高、Ki-67表達(dá)增加、p53和GPC-3陽(yáng)性表達(dá)，以及網(wǎng)狀纖維染色顯示病灶內(nèi)網(wǎng)狀支架減少或消失等特點(diǎn)，應(yīng)在與HGDN鑒別的基礎(chǔ)上做出診斷(B，Ⅰ)。

1.5 微血管侵犯的病理診斷 微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)，也稱(chēng)微血管癌栓，主要是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見(jiàn)到癌細(xì)胞巢團(tuán)。MVI多見(jiàn)于癌旁肝組織內(nèi)的門(mén)靜脈小分支(含腫瘤包膜內(nèi)血管)，這與門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂，成為肝癌主要的出瘤血管有關(guān)[29-30]。肝靜脈分支作為肝癌次要的出瘤血管也可發(fā)生MVI，當(dāng)兩者不易區(qū)分時(shí)診斷MVI即可；偶可見(jiàn)到肝癌侵犯肝動(dòng)脈、膽管以及淋巴管等脈管小分支，應(yīng)單獨(dú)另報(bào)[31-33]；區(qū)分脈管的性質(zhì)可選用CD34(血管內(nèi)皮)、SMA(血管壁平滑肌層)、彈力纖維(微小血管壁彈力纖維層)以及D2-40(淋巴管內(nèi)皮)染色等。有研究顯示，MVI癌細(xì)胞數(shù)量≥50個(gè)與肝癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，如果脈管內(nèi)僅有少量松散懸浮癌細(xì)胞(<50個(gè))，應(yīng)在病理報(bào)告中另行說(shuō)明，此類(lèi)MVI被視為低度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[33]。

MVI是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是臨床肝癌術(shù)后抗復(fù)發(fā)治療的重要病理學(xué)指征。文獻(xiàn)資料顯示，肝癌MVI的發(fā)生率為15%～57.1%[31]，這種差異可能與標(biāo)本取材和診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。臨床研究表明，MVI與肝癌患者的不良預(yù)后，包括復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加和遠(yuǎn)期生存率降低密切相關(guān)，即使≤3cm SHCC也是如此[34]。Roayaie等[35]的研究顯示，MVI發(fā)生血管壁肌層侵犯以及MVI數(shù)量在5個(gè)以上時(shí)與術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)，MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1cm范圍與術(shù)后生存率顯著相關(guān)。Sumie等[36]根據(jù)MVI的數(shù)量將患者分為無(wú)MVI組、輕度MVI組(1～5個(gè)MVI)和重度MVI組(>5個(gè)MVI)，結(jié)果顯示，MVI分組越高，患者的疾病特異性生存期和無(wú)復(fù)發(fā)生存期越短。不僅如此，肝移植患者發(fā)生MVI也可顯著降低移植術(shù)后3年無(wú)病生存率[RR=3.41(2.05～5.7)]和3年總生存率[RR=2.41(1.72～3.37)][31]。

此外，Pawlik等[37]發(fā)現(xiàn)，MVI的發(fā)生與肝癌瘤體大小呈正相關(guān)；MVI的發(fā)生率在瘤體直徑<3cm、3.1～5cm、5.1～6.5cm和>6.5cm的肝癌中分別為25%、40%、55%和63%(P<0.01)；肝癌的瘤體大小和數(shù)量都是預(yù)測(cè)MVI的重要指標(biāo)。

建議8：MVI是肝癌患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)(A，Ⅰ)，應(yīng)將全部組織切片內(nèi)的MVI進(jìn)行計(jì)數(shù)，并根據(jù)MVI的數(shù)量和分布情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1(低危組)：≤5個(gè)MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織區(qū)域(≤1cm)；M2(高危組)：>5個(gè)MVI，或MVI發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織區(qū)域(>1cm；B，Ⅰ)。

1.6 衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷 衛(wèi)星結(jié)節(jié)(子灶)主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學(xué)特點(diǎn)相似。衛(wèi)星結(jié)節(jié)起源于MVI，當(dāng)兩者在組織學(xué)上不易區(qū)分時(shí)可診斷為衛(wèi)星結(jié)節(jié)[38]。Lim等[39]發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)星結(jié)節(jié)發(fā)生率在<5cm和>5cm肝癌中分別為7%和23%(P<0.01)，是總生存率差的預(yù)測(cè)因素(P=0.0054)。另有研究顯示，92.3%的肝癌標(biāo)本近端和91.7%的肝癌標(biāo)本遠(yuǎn)端出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移灶的最大擴(kuò)散距離分別為<1.5cm和<3cm[40]，可作為檢查和治療的重點(diǎn)區(qū)域，而且衛(wèi)星結(jié)節(jié)還是術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)因素[41]。MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷對(duì)臨床治療模式的選擇也有實(shí)際參考價(jià)值。例如，Meniconi 等[42]發(fā)現(xiàn)，首次切除肝癌標(biāo)本中無(wú)MVI和衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者出現(xiàn)早期肝內(nèi)復(fù)發(fā)時(shí)，選擇再次肝切除(P=0.01)或射頻消融(P=0.007)治療后的總生存率要明顯好于肝動(dòng)脈插管化療栓塞。

建議9：衛(wèi)星結(jié)節(jié)的病理診斷應(yīng)包括：(1)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的數(shù)量；(2)衛(wèi)星結(jié)節(jié)的分布范圍；(3)遠(yuǎn)癌旁肝組織內(nèi)出現(xiàn)的癌結(jié)節(jié)(包括多結(jié)節(jié)性肝癌)既可能是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，也可能是多中心起源的新生腫瘤，需要時(shí)可做分子克隆檢測(cè)以明確癌灶的來(lái)源(B，Ⅰ)。

1.7 肝穿刺活檢組織的處理 對(duì)肝臟占位性病變通常采用16G穿刺針，于腫瘤及腫瘤旁肝組織交界處穿刺1條，或于腫瘤和腫瘤旁肝組織各穿刺1條，以便相互對(duì)照做出正確診斷；評(píng)估慢性病毒性肝炎的穿刺組織則需略長(zhǎng)，經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定后長(zhǎng)度宜在1.5cm左右，固定時(shí)間1～2h，并保持組織完整無(wú)斷裂，在每張玻片上放置≥6張間隔性連續(xù)組織切片，以綜合評(píng)估各組織切片的病損程度[19,43]。

2 免疫病理診斷

2.1 常用診斷標(biāo)志物[27,44-45]

2.1.1 肝細(xì)胞癌 (1)肝細(xì)胞抗原(Hep Par-1，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì))；(2)磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC-3)；(3)CD34(標(biāo)記腫瘤新生血管)；(4)多克隆性癌胚抗原(pCEA，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì))；(5)CD10(肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì))；(6)精氨酸酶-1(arginase-1，肝細(xì)胞特異性，不能區(qū)別肝細(xì)胞性腫瘤的性質(zhì))；(7)熱休克蛋白70(HSP70)；(8)谷氨酰胺合成酶(GS)；(9)甲胎蛋白(AFP)。

2.1.2 肝內(nèi)膽管癌 (1)細(xì)胞角蛋白CK19、CK7；(2)黏蛋白-1(MUC-1)。

2.1.3 雙表型肝細(xì)胞癌(dual phenotype of hepatocellular carcinoma，DPHCC)[6]是肝細(xì)胞癌的一種特殊亞型，表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)上典型的肝細(xì)胞癌可同時(shí)顯著表達(dá)肝細(xì)胞癌和膽管癌的標(biāo)志物，因具有雙重表型特征而侵襲性更強(qiáng)[6,46]，只能通過(guò)免疫組化檢查才能做出亞型診斷。

2.2 生物學(xué)特性標(biāo)志物 文獻(xiàn)中時(shí)有提出與肝癌侵襲能力、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期生存等生物學(xué)特性相關(guān)的免疫組化標(biāo)志物[47]，但實(shí)際應(yīng)用意義還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

建議10：現(xiàn)有肝癌標(biāo)志物在診斷的特異性和敏感性上均存在某種程度的不足，須合理組合、客觀評(píng)估，有時(shí)還需與其他組織特異性標(biāo)志物聯(lián)合使用，其主要目的是：(1)肝細(xì)胞性良、惡性腫瘤之間的鑒別；(2)肝細(xì)胞癌與肝內(nèi)膽管癌以及肝臟其他特殊類(lèi)型腫瘤之間的鑒別；(3)原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌之間的鑒別(B，Ⅰ)。

建議11：CD34免疫組化染色并不直接標(biāo)記肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞，但可顯示不同類(lèi)型肝臟腫瘤的微血管密度和分布特點(diǎn)，如肝細(xì)胞癌為彌漫型、膽管癌為稀疏型、肝細(xì)胞腺瘤為斑片型、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生為條索型等，有助于鑒別診斷(B，Ⅰ)。

3 分子病理診斷

肝癌分子分型是肝癌分子病理學(xué)研究發(fā)展的方向和趨勢(shì)，目前文獻(xiàn)中時(shí)有報(bào)道肝癌分子分型和分子預(yù)測(cè)標(biāo)志物的檢測(cè)方案[48]，但其臨床實(shí)際意義尚有待多中心和大樣本研究的驗(yàn)證。

肝癌藥物分子靶點(diǎn)檢測(cè)的臨床應(yīng)用仍處于研究和開(kāi)發(fā)之中，但一些臨床試驗(yàn)結(jié)果的進(jìn)一步驗(yàn)證值得期待[49]。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是嚴(yán)重制約肝癌遠(yuǎn)期療效的瓶頸之一。肝癌克隆起源理論認(rèn)為，肝癌存在單中心(單克隆性)和多中心(多克隆性)兩種起源模式。理論上講，單中心性復(fù)發(fā)性肝癌來(lái)自首次切除肝癌的殘留癌細(xì)胞，更適合介入和靶向藥物等綜合治療，而多中心性復(fù)發(fā)性肝癌在本質(zhì)上屬于新生腫瘤，更適合再次手術(shù)切除或肝移植[50]；由于體內(nèi)殘留癌細(xì)胞具有長(zhǎng)期“休眠”的生物學(xué)特性，即使是臨床遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(術(shù)后>2年)的肝癌仍有可能是單中心性復(fù)發(fā)[51]。此外，也有學(xué)者提出了肝癌復(fù)發(fā)方式的組織學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)[52]，但還需要分子克隆檢測(cè)的驗(yàn)證。

肝癌克隆起源理論也同樣適用于多結(jié)節(jié)性肝癌的發(fā)生。Finkelstein等[53]報(bào)道，多中心起源的多結(jié)節(jié)性肝癌患者肝移植術(shù)后生存期要明顯好于單中心起源的多結(jié)節(jié)性肝癌，提示分子克隆檢測(cè)可為肝移植受體的篩選以及預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。Gehrau等[54]還提出了一個(gè)肝癌診療路線圖，其中對(duì)多結(jié)節(jié)性肝癌若經(jīng)分子檢測(cè)證實(shí)為多中心起源，可進(jìn)入肝移植候選評(píng)估隊(duì)列，如果是單中心起源，則側(cè)重介入治療或索拉非尼靶向藥物治療。

肝細(xì)胞腺瘤癌變風(fēng)險(xiǎn)的分子評(píng)估及對(duì)臨床治療模式的影響也已引起關(guān)注[55]?？傊?，圍繞臨床關(guān)切的問(wèn)題開(kāi)展肝癌分子病理診斷，有助于臨床治療模式的優(yōu)化與更新[56]。

建議12：多結(jié)節(jié)性肝癌和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式是臨床制訂個(gè)體化治療方案和提高遠(yuǎn)期療效的重要依據(jù)。為此，采用分子克隆檢測(cè)的方法評(píng)估這類(lèi)肝癌的克隆起源方式，可為臨床制訂個(gè)體化治療方案提供客觀的參考依據(jù)(B，Ⅰ)。

4 病理診斷報(bào)告

肝癌病理診斷報(bào)告應(yīng)突出肝臟專(zhuān)科病理特點(diǎn)，注重回應(yīng)臨床對(duì)了解肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病理危險(xiǎn)因素的關(guān)切。肝癌病理診斷報(bào)告一般由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、其他特殊檢查結(jié)果、典型病理照片以及病理診斷名稱(chēng)等部分組成，必要時(shí)還可以通過(guò)備注的方式，對(duì)臨床需要引起重視的腫瘤重要生物學(xué)特征或病理學(xué)上還有待進(jìn)一步鑒別診斷的病變等問(wèn)題加以解釋或補(bǔ)充說(shuō)明。此外，為便于記錄和統(tǒng)計(jì)臨床和病理學(xué)參數(shù)，也可以在病理報(bào)告后附加清單式記錄表格[57]。

附：病理診斷報(bào)告模式舉例

1.大體所見(jiàn)：(1)肝右葉標(biāo)本5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見(jiàn)2.6cm×2.2cm灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊包膜完整，周?chē)谓M織呈大結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)癌栓及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫瘤距手術(shù)切緣1.5cm；(2)肝左葉標(biāo)本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見(jiàn)肝硬化組織內(nèi)有1個(gè)直徑1.0cm×0.9cm灰白色結(jié)節(jié)，無(wú)包膜，與周?chē)谓M織分界清楚。

2.鏡下所見(jiàn)：(1)肝右葉腫瘤排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞多邊形，細(xì)胞質(zhì)豐富嗜酸性，細(xì)胞核圓形，輕度異型，癌組織與周?chē)谓M織有移行，包膜內(nèi)見(jiàn)1個(gè)MVI，近癌旁肝組織內(nèi)見(jiàn)2個(gè)MVI；周?chē)谓M織呈假小葉結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)1個(gè)由大細(xì)胞改變構(gòu)成的異型增生灶，對(duì)周?chē)谓M織有膨脹性擠壓，遠(yuǎn)癌旁肝組織及切緣肝組織內(nèi)未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。(2)肝左葉腫瘤排列成假腺管結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞小立方形，核異型性不明顯，腫瘤周邊無(wú)包膜，與肝組織分界清楚(可附典型組織學(xué)照片)。

3.免疫組化檢查結(jié)果：HepPar1陽(yáng)性；GPC-3陽(yáng)性；HBsAg陽(yáng)性；CD34顯示微血管彌漫分布；假腺管區(qū)域GPC-3陽(yáng)性，CK19陰性。

4.特殊染色檢查結(jié)果：Masson三色染色顯示肝組織膠原纖維間隔形成，包繞假小葉；網(wǎng)狀纖維染色顯示假小葉網(wǎng)狀支架塌陷。

5.分子病理學(xué)檢查結(jié)果：肝左葉和肝右葉腫瘤之間的微衛(wèi)星雜合性缺失類(lèi)型出現(xiàn)顯著性差異，提示為2個(gè)起源于不同克隆的原發(fā)性腫瘤(可另附分子病理學(xué)檢查報(bào)告)。

6.病理診斷：(1)(肝右葉)小肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅱ級(jí)；(2)(肝左葉)小肝細(xì)胞癌，假腺管型，Ⅱ級(jí)；(3)MVI評(píng)級(jí)=M1；(4)大結(jié)節(jié)性肝硬化；(5)癌旁肝組織異型增生灶。

7.備注：本例2個(gè)肝癌結(jié)節(jié)均為原發(fā)，癌旁肝硬化組織內(nèi)出現(xiàn)異型增生灶，提示存在腫瘤多中心起源的病理基礎(chǔ)，請(qǐng)臨床注意密切隨訪。

指導(dǎo)：吳孟超，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院；湯釗猷，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院

編審專(zhuān)家組成員(按姓氏拼音排序)：步宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；陳柯，安徽省立醫(yī)院病理科；陳孝平，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科；叢文銘，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；崔全才，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；郭德玉，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院病理科；胡錫琪，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系；黃波，遼寧省腫瘤醫(yī)院病理科；紀(jì)元，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科；莢衛(wèi)東，安徽省立醫(yī)院肝外科；李強(qiáng)，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝外科；李珊珊，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科；李增山，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科；廖芝玲，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科；劉彤華，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；劉秀峰，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；魯昌立，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；孟斌，天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科；孟凡青，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科；秦叔逵，解放軍81醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；任國(guó)平，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院病理科；石懷銀，解放軍總醫(yī)院病理科；孫青，山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院病理科；湯釗猷，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所；文天夫，四川大學(xué)華西醫(yī)院肝膽外科；吳孟超，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊甲梅，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院肝外科；楊永平，解放軍302醫(yī)院腫瘤內(nèi)科；葉勝龍，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝內(nèi)科；袁衛(wèi)平，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽外科；云徑平，中山大學(xué)腫瘤防治中心病理科；曾韻潔，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科；張麗華，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院病理科；張志偉，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科；周儉，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科；周建華，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院病理科；趙愛(ài)蓮，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科；趙景民，解放軍302醫(yī)院病理科；朱虹光，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科

執(zhí)筆和資料整理：叢文銘，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；步宏，四川大學(xué)華西醫(yī)院病理科；陳杰，北京協(xié)和醫(yī)院病理科；董輝，朱玉瑤，馮龍海，第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科；陳駿，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科

[1]Chinese Expert Consensus Statement Chinese Society of Liver Cancer (CSLC), Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO), Liver Cancer Group, Chinese Society of Hepatology,et al. Experts consensus on pathological diagnosis of primary liver cancer[J]. J Clin Exp Pathol, 2010, 26(6): 645-647.[中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組, 等.原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專(zhuān)家共識(shí)[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2010, 26(6): 645-647.]

[2]Koh C, Zhao X, Samala N,et al. AASLD clinical practice guide-lines: a critical review of scientific evidence and evolving recommendations[J]. Hepatology, 2013, 58(6): 2142-2152.

[3]William H, Ralph H, Timothy H,et al. Surgical pathology dissection: an illustrated guide[M]. New York: Springer, 2003: 7-9.

[4]Chinese Medical Association. Clinical operation norm: pathology[M]. Beijing: People' s Military Medical Press, 2004: 27-41.[中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范?病理學(xué)分冊(cè)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2004: 27-41.]

[5]Bass BP, Engel KB, Gremk SR,et al. A review of preanalytical factors affecting molecular, protein, and morphological analysis of formalin-fixed, paraffin-embedded (FFPE) tissue: how well do you know your FFPE specimen[J]? Arch Pathol Lab Med, 2014, 138(11): 1520-1530.

[6]Lu XY, Xi T, Lau WY,et al. Hepatocellular carcinoma expressing cholangiocyte phenotype is a novel subtype with highly aggressive behavior[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(8): 2210-2217.

[7]Cai SW, Yang SZ, Gao J,et al. Prognostic significance of mast cell count following curative resection for pancreatic ductal adenocarcinoma[J]. Surgery, 2011, 149(4): 576-584.

[8]Ying YH. Pathology of hepatocellular carcinoma[M]//Tang ZY. Primary liver cancer. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 1981: 115-146.[應(yīng)越英. 肝細(xì)胞肝癌的病理學(xué)[M]//湯釗猷. 原發(fā)性肝癌. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1981: 115-146.]

[9]Ministry of Health of the People' s Republic of China. Diagnosis, management, and treatment of hepatocellular carcinoma ( V2011)[J]. J Clin Hepatol, 2011, 27(11): 1141-1159.[中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2011, 27(11): 1141-1159.]

[10] Nakanuma Y, Curado MP, Franceschi S,et al. Intrahepatic cholangiocareinoma[M]//Bosman FT, Carneire F, Hruban RH,et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010: 217-227.

[11] Cong WM, Wu MC. Small hepatocellular carcinoma: current and future approaches[J]. Hepatol Int, 2013, 7(3): 805-812.

[12] Lu XY, Xi T, Lau WY,et al. Pathobiological features of small hepatocellular carcinoma: correlation between tumor size and biological behavior[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2011, 137(4): 567-575.

[13] Moribe T, Iizuka N, Miura T,et al. Methylation of multiple genes as molecular markers for diagnosis of a small, well-differentiated hepatocellular carcinoma[J]. Int J Cancer, 2009, 125(2): 388-397.

[14] Llovet JM, Chen Y, Wurmbach E,et al. A molecular signature to discriminate dysplastic nodules from early hepatocellular carcinoma in HCV cirrhosis[J]. Gastroenterology, 2006, 131(6): 1758-1767.

[15] Ueno S, Kubo F, Sakoda M,et al. Efficacy of anatomic resectionvsnonanatomic resection for small nodular hepatocellular carcinoma based on gross classification[J]. J Hepatobiliary Panereat Surg, 2008, 15(5): 493-500.

[16] Farinati F, Sergio A, Baldan A,et al. Early and very early hepatocellular carcinoma: when and how much do staging and choice of treatment really matter? A multi-center study[J]. BMC Cancer, 2009, 9: 33.

[17] Wu MC. Strengthening to diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma[J]. Natl Med J Chin, 2007, 87(30): 2089-2091.[吳孟超. 應(yīng)重視小肝癌的診斷與治療[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(30): 2089-2091.]

[18] Theise ND, Curado MP, Franceschi S,et al. Hepatocellular carcinoma[M]//Bosman Fr, Cameire F, Hruban RH,et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010: 205-216.

[19] Hu XQ. Histopathological staging and assessment of liver fibrosis in chronic hepatitis patients[J]. Chin J Hepatol, 2008, 16(3): 169-170.[胡錫琪. 慢性肝炎肝纖維化病理分期和評(píng)估[J]. 中華肝臟病雜志, 2008, 16(3): 169-170.]

[20] Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH,et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging[J]. Hepatology, 1994, 19(6): 1513-1520.

[21] Knodell RG, Ishak KG, Black WC,et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis[J]. Hepatology, 1981, 1(5): 431-435.

[22] Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment[J]. J Hepatol, 1991, 13(3): 372-374.

[23] Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting[J]. Am J Surg Pathol, 1995, 19(12): 1409-1417.

[24] Bedossa P, Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group[J]. Hepatology, 1996, 24(2): 289-293.

[25] Ishak K, Baptista A, Bianchi L,et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis[J]. J Hepatol, 1995, 22(6): 696-699.

[26] Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology, Chinese Society of Hepatology, Chinese Medical Association. Prevention and treatment of viral hepatitis[J]. Chin J Hepatol, 2000, 8(6): 324-329.[中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì), 肝病學(xué)分會(huì). 病毒性肝炎防治方案[J]. 中華肝臟病雜志, 2000, 8(6): 324-329.]

[27] International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia. Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report of the international consensus group for hepatocellular neoplasia[J]. Hepatology, 2009, 49(2): 658-664.

[28] Di Tommaso L, Sangiovanni A, Borzio M,et al. Advanced precancerous lesions in the liver[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2013, 27(2): 269-284.

[29] Toyosaka A, Okamoto E, Mitsunobu M,et al. Pathologic and radiographic studies of intrahepatic metastasis in hepatocellular carcinoma: the role of efferent vessels[J]. HPB Surg, 1996, 10(2): 97-103.

[30] Toyosaka A, Okmnoto E, Mitsunobu M,et al. Intrahepatic metastases in hepatocellular carcinoma: evidence for spreadviathe portal vein as an efferent vessel[J]. Am J Gastroenterol, 1996, 91(8): 1610-1615.

[31] Rodriguez-Peralvarez M, Luong TV, Andreana L,et al. A systematic review of microvascular invasion in hepatocellular carcinoma: diagnostic and prognostic variability[J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(1): 325-339.

[32] Eguchi S, Takatsuki M, Hidaka M,et al. Predictor for histological microvascular invasion of hepatocellular carcinoma: a lesson from 229 consecutive cases of curative liver resection[J]. World J Surg, 2010, 34(5): 1034-1038.

[33] Iguchi T, Shirabe K, Aishima S,et al. New pathologic stratification of microvascular invasion in hepatocellular carcinoma: predicting prognosis after living-donor liver transplantation[J]. Transplantation, 2014.[Epub ahead of print]

[34] Du M, Chen L, Zhao J,et al. Microvaseular invasion(MVI)is a poorer prognostic predictor for small hepatocellular carcinoma[J]. BMC Cancer, 2014, 14: 38.

[35] Roayaie S, Blume IN, Thung SN,et al. A system of classifying microvascular invasion to predict outcome after resection in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2009, 137(3): 850-855.

[36] Sumie S, Nakashima O, Okuda K,et al. The significance of classifying microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(3): 1002-1009.

[37] Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN,et al. Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma[J]. Liver Transpl, 2005, 11(9): 1086-1092.

[38] Okusaka T, Okada S, Ueno H,et al. Satellite lesions in patients with small hepatocellular carcinoma with reference to clinicopathologic features[J]. Cancer, 2002, 95(9): 1931-1937.

[39] Lim C, Mise Y, Sakamoto Y,et al. Above 5 cm, size does not matter anymore in patients with hepatocellular carcinoma[J]. World J Surg, 2014, 38(11): 2910-2918.

[40] Shi M, Zhang CQ, Feng KT,et al. Micrometastasis distribution in liver tissue surrounding hepatocellular carcinoma[J]. Chin J Oncol, 2002, 4(3): 257-260.[石明, 張昌卿, 馮凱濤, 等. 肝細(xì)胞癌周?chē)⑿∞D(zhuǎn)移分布的研究[J] .中華腫瘤雜志, 2002, 4(3): 257-260.]

[41] Chiche L, Menahem B, Bazille C,et al. Recurrence of hepatocellular carcinoma in noncirrhotic liver after hepatectomy[J]. World J Surg, 2013, 37(10): 2410-2418.

[42] Menieoni RL, Komatsu S, Perdigao F,et al. Recurrent hepatocellular carcinoma: A Western strategy that emphasizes the impact of pathologic profile of the first resection[J]. Surgery, 2014. [Epub ahead of print]

[43] Rackey DC, Caldwell SH, Goodman ZD,et al. Liver biopsy[J]. Hepatology, 2009, 49(3): 1017-1044.

[44] Cong WM, Dong H, Xian ZH. Tumors of the liver and intrahepatic bile duct system[M]//Wu BQ, Liu YF. Immunohistochemical pathologic diagnosis. 2nd ed. Beijing: Beijing Science and Technology Press, 2013: 334-345.[叢文銘, 董輝, 冼志紅. 肝臟和肝內(nèi)膽管系統(tǒng)腫瘤[M]//吳秉銓, 劉彥仿. 免疫組織化學(xué)病理診斷. 2版. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社, 2013: 334-345.]

[45] Ordonez NG. Arginase-l is a Hovel immunohistochemical marker of hepatocellular differentiation[J]. Adv Anat Pathol, 2014, 21(4): 285-290.

[46] Govaere O, Komuta M, Berkem J,et al. Keratin 19: a key role player in the invasion of human hepatocellular carcinomas[J]. Gut, 2014, 63(4): 674-685.

[47] Xia L, Huang W, Tian D,et al. Upregulated FoxM1 expression induced by hepatitis B virus X protein promotes tumor metastasis and indicates poor prognosis in hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2012, 57(3): 600-612.

[48] Roessler S, Budhu A, Wang XW. Deciphering cancer heterogeneity: the biological space[J]. Front Cell Dev Biol, 2014, 2: 12.

[49] Yang X, Zhang XF, Lu X,et al. MicroRNA-26a suppresses allgiogenesis in human hepatocellular carcinoma by targeting hepatocyte growth factor-cMet pathway[J]. Hepatology, 2014, 59(5): 1874-1885.

[50] Wang B, Xia CY, Lau WY,et al. Determination of clonal origin of recurrent hepatocellular carcinoma for personalized therapy and outcomes evaluation: a new strategy for hepatic surgery[J]. J Am Coll Surg, 2013, 217(6): 1054-1062.

[51] Zhu YY, Gu YJ, Lu XY,et al. The clonal characteristics of late recurrent hepatocellular carcinoma after resection: a study of 2 cases[J]. Chin J Oncol, 2014, 36(6): 450-452.[朱玉瑤, 顧怡瑾, 陸新元, 等. 二例術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌的克隆特點(diǎn)分析[J]. 中華腫瘤雜志, 2014, 36(6): 450-452.]

[52] Matsumoto Y, Fujii H, Matsuda M,et al. Multicentric occurrence of hepatocellular carcinoma: diagnosis and clinical significance[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2001, 8(5): 435-440.

[53] Finkelstein SD, Marsh W, Demetris AJ,et al. Microdisseetion-based allelotyping discriminatesde novotumor from intrahepatic spread in hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2003, 37(4): 871-879.

[54] Gehrau R, Mas V, Archer KJ,et al. Molecular classification and clonal differentiation of hepatocellular carcinoma: the step forward for patient selection for liver transplantation[J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2011, 5(4): 539-552.

[55] Liau SS, Qureshi MS, Praseedom R,et al. Molecular pathogenesis of hepatic adenomas and its implications for surgical management[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17(10): 1869-1882.

[56] Cong WM, Wu MC. New ideas for molecular pathological diagnosis of liver cancer and new strategy for clinical treatment[J]. Natl Med J Chin, 2014, 94(20): 1521-1523.[叢文銘, 吳盂超. 肝癌分子病理診斷新思路與臨床治療新策略[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94(20): 1521-1523.]

[57] Washington MK, Berlin J, Branton PA,et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the intrahepatic bile ducts[J]. Arch Pathol Lab Med, 2010, 134(4): e14-e18.

R735.7

A

0577-7402(2015)11-0865-08

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.03

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