黎檀實(shí)，付小兵

戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治
——一場(chǎng)救治理念的革命

黎檀實(shí)，付小兵

黎檀實(shí)，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任解放軍總醫(yī)院急診科主任，全軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)顧問，中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)常務(wù)理事，《解放軍醫(yī)學(xué)雜志》《人民軍醫(yī)》等多家雜志編委，“十二五”全軍醫(yī)學(xué)科技重大科研項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。承擔(dān)國(guó)家、軍隊(duì)、省部級(jí)科研項(xiàng)目20項(xiàng)，主編學(xué)術(shù)專著5部，發(fā)表論文200余篇，其中SCI收錄論文20余篇。獲軍隊(duì)科技成果6項(xiàng)，多次參加中國(guó)軍事醫(yī)學(xué)代表團(tuán)，在世界軍事醫(yī)學(xué)大會(huì)作主題發(fā)言。2004年參加聯(lián)合國(guó)駐利比里亞維持和平行動(dòng)，任一級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)，救治傷病員4000余人次，榮立二等功，獲“國(guó)際健康促進(jìn)獎(jiǎng)”。2008年任北京奧運(yùn)會(huì)五棵松場(chǎng)館群醫(yī)療經(jīng)理及奧運(yùn)會(huì)、殘奧會(huì)開閉幕式VVIP醫(yī)療經(jīng)理，圓滿完成奧運(yùn)會(huì)開閉幕式以及五棵松場(chǎng)館群各項(xiàng)賽事醫(yī)療保障，個(gè)人被黨中央、國(guó)務(wù)院授予“奧運(yùn)會(huì)、殘奧會(huì)先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱號(hào)。3次參加四川汶川大地震、青海玉樹地震、四川雅安地震的醫(yī)學(xué)救援任務(wù)，6次參加處理日本遺留化學(xué)武器的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療保障，3次赴內(nèi)蒙古參加神舟系列飛船航天員救援保障任務(wù)。

付小兵，博士生導(dǎo)師，中國(guó)工程院院士。現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)、全軍燒傷研究所副所長(zhǎng)兼基礎(chǔ)部主任、南開大學(xué)教授、清華大學(xué)等6所大學(xué)客座教授。長(zhǎng)期從事創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生研究工作，主要領(lǐng)域涉及創(chuàng)傷彈道學(xué)、生長(zhǎng)因子生物學(xué)、干細(xì)胞生物學(xué)以及皮膚和內(nèi)臟損傷后的組織修復(fù)與再生等。代表性成果包括：(1)首先報(bào)道了表皮細(xì)胞可通過去分化轉(zhuǎn)變?yōu)楸砥じ杉?xì)胞，闡明了細(xì)胞表型改變導(dǎo)致過度病理性修復(fù)的新機(jī)制。(2)探明了在嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷條件下機(jī)體重要內(nèi)臟缺血性損傷的發(fā)生機(jī)制以及基于這些機(jī)制建立促進(jìn)重要內(nèi)臟損傷主動(dòng)修復(fù)的實(shí)用方法和技術(shù)，并最終應(yīng)用于臨床患者治療。擔(dān)任國(guó)際創(chuàng)傷愈合聯(lián)盟執(zhí)委、國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)委和咨詢委員、國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)委、國(guó)家新藥評(píng)委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)主任委員、《國(guó)際創(chuàng)傷修復(fù)與再生雜志》及《中華創(chuàng)傷雜志》(中、英文版)編委、副主編等學(xué)術(shù)職務(wù)。獲國(guó)家973、國(guó)家杰出青年科學(xué)基金等25項(xiàng)課題。主編學(xué)術(shù)專著7部，參編28部，發(fā)表論文318篇，其中SCI收錄論文70余篇(單篇最高影響因子28.6)。獲國(guó)家和軍隊(duì)二等獎(jiǎng)以上成果21項(xiàng)，其中以第一完成人獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)3項(xiàng)。獲何梁何利基金科學(xué)與技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)、首屆全國(guó)百名優(yōu)秀中青年醫(yī)學(xué)科技之星、求是杰出青年獎(jiǎng)、工程院光華青年獎(jiǎng)、總后十大杰出青年、科技金星等稱號(hào)。2008年獲“國(guó)際創(chuàng)傷修復(fù)研究終身成就獎(jiǎng)”，榮立一等功1次。

新的軍事變革使衛(wèi)勤保障面臨多種挑戰(zhàn)，戰(zhàn)傷救治理念需要發(fā)展并不斷更新。本文介紹戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治理念的提出與發(fā)展過程，分析戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治的階段劃分及各階段的特點(diǎn)，梳理《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》的組織管理與完善更新，探討戰(zhàn)傷救治的現(xiàn)狀及對(duì)我軍戰(zhàn)傷救治理論發(fā)展與體系建設(shè)的啟示與借鑒作用。

戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治；創(chuàng)傷和損傷；軍事醫(yī)學(xué)

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)作戰(zhàn)環(huán)境與模式千變?nèi)f化，導(dǎo)致傷類傷情更加復(fù)雜，大大增加了戰(zhàn)傷救治的難度。戰(zhàn)傷救治理論一直是各國(guó)軍事醫(yī)學(xué)研究和發(fā)展的重點(diǎn)[1-2]，是軍隊(duì)?wèi)?zhàn)時(shí)戰(zhàn)斗力的重要保障。與我們熟知的民用院前創(chuàng)傷救治理論相比較，戰(zhàn)傷救治所面對(duì)的傷類、傷情，所考慮的策略和外界因素有本質(zhì)區(qū)別，強(qiáng)調(diào)在戰(zhàn)場(chǎng)特殊環(huán)境中進(jìn)行的戰(zhàn)傷救治是最主要的區(qū)別也是戰(zhàn)傷救治最重要的特征，包括處于敵對(duì)交火的環(huán)境中、經(jīng)常在黑暗的條件下、短時(shí)間內(nèi)處置批量傷員、有限的救治藥械、克服不能及時(shí)后送以及跟隨部隊(duì)一同戰(zhàn)術(shù)機(jī)動(dòng)對(duì)戰(zhàn)傷救治帶來的不利影響等。因此，民用院前創(chuàng)傷救治理論對(duì)戰(zhàn)傷救治的指導(dǎo)作用有限，必須將戰(zhàn)場(chǎng)因素考慮進(jìn)來，在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中進(jìn)行戰(zhàn)傷救治理論的研究，形成適合于戰(zhàn)場(chǎng)條件下的戰(zhàn)傷救治體系，才能達(dá)到最大降低戰(zhàn)斗傷亡率、保存部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的目的。

1996年，由美軍特種作戰(zhàn)司令部進(jìn)行的一項(xiàng)軍事醫(yī)學(xué)研究成果，以“特殊行動(dòng)中的戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治”為題發(fā)表于Military Medicine雜志上[3]，第一次提出了“戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治”(tactical combat casualty care，TCCC)的戰(zhàn)傷救治新理念，強(qiáng)調(diào)在軍醫(yī)、衛(wèi)生員和單兵實(shí)施戰(zhàn)傷救治的同時(shí)將高效的醫(yī)療救治與部隊(duì)?wèi)?zhàn)場(chǎng)環(huán)境相結(jié)合，旨在提高院前戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中的戰(zhàn)傷救治效果，遵循救治戰(zhàn)傷、防止進(jìn)一步的損傷、完成戰(zhàn)斗任務(wù)三個(gè)主要救治目標(biāo)。其中“完成戰(zhàn)斗任務(wù)”尤其能體現(xiàn)戰(zhàn)傷救治要與戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境相結(jié)合的特點(diǎn)和要求，即戰(zhàn)傷救治的任務(wù)重點(diǎn)并不僅僅關(guān)注于單純的對(duì)戰(zhàn)傷的處理，而是在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下如何應(yīng)用合理的救治策略達(dá)到對(duì)戰(zhàn)傷的有效處置，優(yōu)先對(duì)有望歸隊(duì)參戰(zhàn)的傷員進(jìn)行戰(zhàn)傷的快速處理，使士兵盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗能力，歸隊(duì)參戰(zhàn)，確保遂行軍事任務(wù)的完成，這是戰(zhàn)傷救治真正需要完成的任務(wù)。“特殊行動(dòng)中的戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治”一文所提出的《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》主要包括以下內(nèi)容：戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治分為三個(gè)階段實(shí)施(火線救治、戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)救治、戰(zhàn)場(chǎng)后送救治)；止血帶的使用；抗生素的戰(zhàn)場(chǎng)應(yīng)用；有策略的液體復(fù)蘇；戰(zhàn)場(chǎng)止痛；一線救治氣道的保護(hù)——鼻咽通氣道；外科氣道——解除頜面部創(chuàng)傷的氣道梗阻；高度重視張力性氣胸的診斷和處置；汲取戰(zhàn)地醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》；在戰(zhàn)場(chǎng)情景下進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練；高效的救治手段與最佳的救治策略相結(jié)合。

戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治理論是戰(zhàn)場(chǎng)一線救治階梯中對(duì)傷員應(yīng)用的救治策略，強(qiáng)調(diào)對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的考慮，強(qiáng)調(diào)與部隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)機(jī)動(dòng)的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)以防止進(jìn)一步損傷、盡快恢復(fù)戰(zhàn)斗力、完成遂行任務(wù)為目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)士兵的自救與互救，強(qiáng)調(diào)高級(jí)生命支持救治技術(shù)的靠前應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療與士兵同在”。戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治分為三個(gè)階段，即火線救治、戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)救治和戰(zhàn)場(chǎng)后送救治[4]。①火線救治是在敵對(duì)交火環(huán)境中就地進(jìn)行的緊急救治，是“黃金十分鐘”內(nèi)及時(shí)采取救命措施的重要救治階段，突出士兵的自救與互救，使用士兵標(biāo)配的救治器材，但救治裝備和救治技術(shù)較為有限。此時(shí)的傷員除采取自救與互救措施，還應(yīng)盡快戰(zhàn)術(shù)轉(zhuǎn)移到相對(duì)安全的環(huán)境中，避免再次受傷；②戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)救治是在非交火環(huán)境中進(jìn)行的救護(hù)，救治的環(huán)境優(yōu)于火線，以衛(wèi)生員施救為主，使用衛(wèi)生員標(biāo)配的救治器材，救治裝備、救治條件和救治技術(shù)較火線救治相對(duì)改善，可提供基礎(chǔ)生命支持，為下一階段的救治創(chuàng)造條件，但救治裝備和救治技術(shù)仍較為有限。本階段可對(duì)有望歸隊(duì)參戰(zhàn)的傷員進(jìn)行傷口快速處理，繼續(xù)執(zhí)行戰(zhàn)斗任務(wù)。③戰(zhàn)場(chǎng)后送救治是將傷員從戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境后送到提供進(jìn)一步救治甚至是確定性治療的安全救治環(huán)境的階段，該階段以軍醫(yī)提供不間斷的、專業(yè)的戰(zhàn)傷救治措施為主，救治器材和條件大大改善，一些高級(jí)生命支持設(shè)備和技術(shù)可以配置并在轉(zhuǎn)運(yùn)飛機(jī)、輪船、汽車中靠前使用，能夠?qū)麊T實(shí)施密切監(jiān)護(hù)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)場(chǎng)與后方整個(gè)戰(zhàn)傷救治過程的“無(wú)縫鏈接”，從而獲得最佳的救治效果[5-6]。三個(gè)階段的戰(zhàn)傷一線救治使救治任務(wù)更加明確，救治效率大大提高；先進(jìn)、優(yōu)化、整合的損傷控制藥械(急救包)和高級(jí)生命支持技術(shù)裝備的靠前應(yīng)用使救治效果大為改善，避免了因耽誤最佳救治時(shí)機(jī)、缺乏對(duì)重要器官的保護(hù)措施而造成不必要的傷亡，從而大幅度降低了傷亡率。

在《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》頒布之初，制定者就意識(shí)到它需要不斷的完善和更新，故通過戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)定期進(jìn)行討論更新，并于2004年作為常設(shè)機(jī)構(gòu)，直接歸負(fù)責(zé)衛(wèi)生事務(wù)的助理國(guó)防部長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，其成員包括戰(zhàn)斗衛(wèi)生員、醫(yī)助、醫(yī)師、軍醫(yī)主任、醫(yī)療顧問等人員，值得注意的是所有人員都要求有作戰(zhàn)經(jīng)歷，保證了《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》的更新與發(fā)展來源于實(shí)戰(zhàn)、服務(wù)于實(shí)戰(zhàn)。目前，除美國(guó)外，英國(guó)、加拿大、澳大利亞和新加坡等國(guó)家都將《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》作為戰(zhàn)場(chǎng)急救培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容[7-8]。

自2001年開始戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)每季度對(duì)《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》進(jìn)行評(píng)估更新，重視從民用院前創(chuàng)傷救治的最新技術(shù)到戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治技術(shù)的轉(zhuǎn)化，其理論與技術(shù)更新的資料來源還包括公開發(fā)表的民用和軍用院前創(chuàng)傷救治的科研論文、與軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行的研究成果、戰(zhàn)地軍醫(yī)衛(wèi)生員的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)、在培訓(xùn)過程中學(xué)員的建議、經(jīng)典的案例討論、軍隊(duì)和地方創(chuàng)傷救治專家的經(jīng)驗(yàn)和意見等。戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治委員會(huì)提出的建議需得到創(chuàng)傷和損傷分委會(huì)及國(guó)防衛(wèi)生理事會(huì)核心委員會(huì)的批準(zhǔn)，隨后在軍隊(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站和院前創(chuàng)傷生命支持網(wǎng)站公布，每隔3～4年公開出版最新的《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》。良好的組織管理機(jī)制，確保了《戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治指南》能夠代表當(dāng)前最先進(jìn)的戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，既重視軍用民用的轉(zhuǎn)化交流，又重視科研與實(shí)戰(zhàn)的緊密聯(lián)系，緊跟現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的發(fā)展步伐。

對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治理念的研究和思考，能夠?yàn)槲覀兲峁﹩⑹竞徒梃b。我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)依傷情劃分為戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救、緊急救治、早期治療、?？浦委?、康復(fù)治療五個(gè)階段。近年來以信息化為牽引的新軍事變革越來越深刻地影響著我軍的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，現(xiàn)行的戰(zhàn)傷戰(zhàn)場(chǎng)救治原則在救治范圍、救治技術(shù)等領(lǐng)域的局限性越來越突出。雖經(jīng)多次修訂，但在戰(zhàn)場(chǎng)急救范圍和技術(shù)等方面仍停留在傳統(tǒng)的通氣、止血、包扎、固定、搬運(yùn)的基本技術(shù)救治，沒有具體的救治任務(wù)劃分，任務(wù)目標(biāo)也不夠明確，戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)因素考慮相對(duì)不足；救治器材現(xiàn)代化程度較低，在功能上不能滿足現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治的需要；器材裝備缺乏系統(tǒng)集成，標(biāo)準(zhǔn)化、模塊化程度低，影響整體效能的發(fā)揮和提高；理論革新機(jī)制還不完善，可靠的研究與經(jīng)驗(yàn)資源較少；軍用民用技術(shù)相互轉(zhuǎn)化存在障礙，一些先進(jìn)的民用救治技術(shù)和裝備尚未在軍隊(duì)中轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

通過加強(qiáng)戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治理論的研究和學(xué)習(xí)，借鑒外軍戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治的理念，結(jié)合未來戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)戰(zhàn)傷救治的要求和我軍衛(wèi)勤保障實(shí)際，應(yīng)針對(duì)不同救治階段，明確不同的救治任務(wù)，配置相應(yīng)的集約化、模塊化救治裝備，進(jìn)行科學(xué)性、規(guī)范性、可行性的實(shí)證研究，不斷完善救治體系，順暢救治流程；重視戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷的一線救治，緊緊抓住戰(zhàn)傷的“黃金救治時(shí)間”，進(jìn)行損傷控制與生命支持的技術(shù)與裝備研究；革新救治理念，以“衛(wèi)生員救治為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤靶l(wèi)生員救治和士兵自救互救”并重；強(qiáng)化戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)術(shù)環(huán)境概念，突出救命性生命支持技術(shù)和裝備的盡量靠前延伸，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療與士兵同在”；建立戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下單兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建實(shí)戰(zhàn)化急救技能訓(xùn)練質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，全面提升單兵、衛(wèi)生員和軍醫(yī)的救治能力；建立戰(zhàn)傷救治理論革新的長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)軍民創(chuàng)傷救治的溝通交流，緊握現(xiàn)代創(chuàng)傷救治發(fā)展脈搏，對(duì)成熟的民用院前創(chuàng)傷救治理念和技術(shù)裝備進(jìn)行及時(shí)的轉(zhuǎn)化軍用；加大科研、培訓(xùn)的資助力度，明確單兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)戰(zhàn)場(chǎng)救治的內(nèi)容及技術(shù)要求。從而為我軍衛(wèi)勤保障的戰(zhàn)略決策提供強(qiáng)有力的智力和技術(shù)支持，為全面提高我軍新軍事形勢(shì)下的戰(zhàn)斗能力保駕護(hù)航。

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Tactical war wounds rescue -- A revolution of rescue concept

LI Tan-shi1, FU Xiao-bing2*1Department of Emergency,2Institute of Basic Medical Sciences, Key Laboratory of Wound Repair and Tissue Regeneration of PLA, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com

, E-mail: fuxiaobing@vip.sina.com
This work was supported by the “Twelfth Five-Year Plan” Medical Science and Technique Foundation of PLA (413EG643), and the Major Project of Military Logistics Research (AWS15J004)

The new military reform has put forward multiple challenges to the defense and medical support abilities, so theconcept of war wound rescue should be constantly updated. The present paper introduces the concept and development of tactical war wounds rescue, analyze the echelons for war wound care and the characteristics and duty of each echelon in tactical war wounds rescue, summarized the management and update of the "Tactical War Wounds Rescue Guideline". The article also discusses the present situation of war wounds rescue, and the significance in the development and construction the principles of war wounds rescue.

tactical combat casualty care; wounds and injuries; military medicine

R826.1

A

0577-7402(2015)11-0862-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.02

2015-07-13；

2015-09-25)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

軍隊(duì)“十二五”醫(yī)學(xué)科技重大專項(xiàng)(413EG643)；軍隊(duì)后勤科研重大專項(xiàng)(AWS15J004)

100853 北京 解放軍總醫(yī)院急診科(黎檀實(shí))，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所、全軍創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(付小兵)

付小兵，E-mail：fuxiaobing@vip.sina.com