馬晨涵，俎德學(xué)

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州310015)

輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠6例臨床分析

馬晨涵，俎德學(xué)

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 杭州310015)

目的 探討輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的原因及診治。方法 分析2003年1月1日至2014年9月30日杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院輸卵管妊娠根治術(shù)后發(fā)生的6例持續(xù)性異位妊娠病例的診療過程。結(jié)果 輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠病例占同期輸卵管妊娠根治病例的1.6%?；颊咂骄挲g(27.4±5.7)歲，平均停經(jīng)時間(45.3±6.7)天；6例均為流產(chǎn)型或破裂型；術(shù)前血人絨毛膜促性腺激素(hCG)平均(10 476.2±13 874.3)IU/L，術(shù)后3天血hCG降幅平均為(79.7%±17.9%)，血hCG最低平均(493.1±891.4)IU/L，再次上升的時間平均為術(shù)后(18.5±5.9)天；6例中有4例單用甲氨蝶呤(MTX)藥物治療，另2例MTX聯(lián)合米非司酮治療，兩種治療方法均治愈患者，療效上無顯著性差異(t=0.298，P>0.05)。結(jié)論 輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生與術(shù)前血hCG的高低、輸卵管妊娠的類型、手術(shù)方式等相關(guān)，術(shù)后嚴密監(jiān)測血hCG非常必要。

輸卵管切除術(shù)；人絨毛膜促性腺激素；持續(xù)性異位妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

輸卵管妊娠的治療方法包括藥物治療、保留患側(cè)輸卵管手術(shù)治療及切除患側(cè)輸卵管手術(shù)治療。對于保守性手術(shù)治療后出現(xiàn)的血人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)持續(xù)異常，被定義為持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)。在臨床治療的過程中發(fā)現(xiàn)即使是輸卵管切除術(shù)后也有發(fā)生血hCG持續(xù)異常的病例，本文回顧性分析了輸卵管妊娠根治術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的6例病例的臨床資料，探討其原因及診治方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2003年1月1日至2014年9月30日在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院因輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù)共374例，其中腹腔鏡下手術(shù)210例，開腹164例。術(shù)后共發(fā)生持續(xù)性異位妊娠6例，發(fā)生率1.6%；其中4例為腹腔鏡下手術(shù)，占腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術(shù)的1.9%；2例開腹手術(shù)占開腹輸卵管妊娠根治術(shù)的1.2%。

1.2 納入研究標(biāo)準

輸卵管妊娠根治術(shù)后，術(shù)后1周內(nèi)每2～3天復(fù)查血hCG，術(shù)后1周開始每周復(fù)查血hCG，發(fā)現(xiàn)血hCG上升，排除再次妊娠可能。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡下輸卵管切除：全身麻醉下，CO2氣腹壓力12mmHg，雙極自輸卵管傘端系膜處向峽部近端逐段電凝并剪刀剪斷，取物鉗鉗夾切除的輸卵管自10mm套管取出，吸凈盆腔積血并反復(fù)生理鹽水沖洗。

開腹輸卵管切除：自輸卵管傘端系膜處至峽部近端逐段鉗夾切斷(其中1例切除輸卵管間質(zhì)部)，斷端結(jié)扎，吸凈盆腔積血并反復(fù)生理鹽水沖洗。

1.4 分析指標(biāo)

分析患者停經(jīng)時間、術(shù)前血hCG水平及術(shù)后血hCG變化、手術(shù)方式、輸卵管妊娠部位及類型、治療方法等方面。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，采用t檢驗，以P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征情況

術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的6位患者年齡為21～37歲，平均年齡(27.4±5.7)歲；診斷為異位妊娠時停經(jīng)時間為35～54天，平均(45.3±6.7)天，其中1例<40天，另外均>40天。術(shù)中見輸卵管壺腹部妊娠4例，間質(zhì)部妊娠1例，峽部妊娠1例；流產(chǎn)型4例，破裂型2例；妊娠包塊大小(取最長徑線)2～5cm，平均(3.4±1.0)cm，其中1例<3cm，另外均≥3cm。術(shù)中均有沖洗，未局部用藥；術(shù)后病理提示均看到妊娠物。

2.2 術(shù)前術(shù)后血人絨毛膜促性腺激素的變化情況

輸卵管切除術(shù)前血hCG為1 368.5～37 908.3IU/L，平均(10 476.2±13 874.3)IU/L；術(shù)后3天血hCG相比于術(shù)前下降幅度為46.7%～96.8%，平均(79.7%±17.9%)，6例中有5例降幅超過55.0%；血hCG最低時間為術(shù)后4～13天，平均(9.8±3.1)天；術(shù)后血hCG最低為43.3～2 301.2IU/L，其中3例降至100.0IU/L以下，平均(493.1±891.4)IU/L；血hCG再次上升的時間為術(shù)后11～29天，平均為術(shù)后(18.5±5.9)天，見表1。

表1 持續(xù)性異位妊娠6例患者輸卵管切除前后血hCG的變化(IU/L)

Table 1 Changes of hCG levels of 6 cases with PEP before and after salpingectomy (IU/L)

2.3 臨床表現(xiàn)及治療情況

術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)患者血hCG升高后即收住入院，6例中有2例表現(xiàn)為輕微腹痛伴陰道少量流血，2例僅有少量陰道流血，另2例無不適主訴。入院時B超均未見明顯盆腔內(nèi)病灶，6例均未再次手術(shù)，而選擇藥物治療。在6例患者中，有4例單用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)藥物50mg/m2單次肌肉注射，另外2例在用MTX 50mg/m2肌肉注射的基礎(chǔ)上加用米非司酮25mg，每日2次，連用3天，口服治療。

治療前血hCG為126.6～3 015.8IU/L，平均(702.5±1 139.3)IU/L。治療后14天內(nèi)血hCG降幅為56.9%～96.3%，平均(77.1%±13.5%)，其中4例MTX單藥治療降幅平均(74.7%±8.9%)，MTX聯(lián)合米非司酮治療降幅平均(81.9%±14.4%)，MTX單藥與MTX聯(lián)合米非司酮療效上無顯著性差異(t=0.298，P>0.05)，見表2。

出院時患者無腹痛及陰道流血情況，出院后門診隨訪血hCG均降至正常。

表2持續(xù)性異位妊娠6例患者臨床表現(xiàn)及治療

Table 2 Clinical manifestation and treatment of 6 cases with PEP

病例臨床表現(xiàn) 治療前血hCG(IU/L)治療治療后14天內(nèi)血hCG降至最低值(IU/L)1無不適 126.6MTX54.62輕微腹痛伴少量陰道流血 3015.8MTX+米非司酮110.23少量陰道流血 130.4MTX26.74輕微腹痛伴少量陰道流血 204.9MTX42.55少量陰道流血 435.8MTX73.66無不適 301.3MTX+米非司酮97.8

3 討論

3.1 持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率

有文獻報道輸卵管妊娠行保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率開腹手術(shù)為3%～5%，腹腔鏡手術(shù)為5.1%～29%[1]。遠高于本文根治性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠開腹手術(shù)1.2%和腹腔鏡手術(shù)1.9%的發(fā)生率。

3.2 持續(xù)性異位妊娠的高危因素

對于輸卵管妊娠根治術(shù)，可排除保守性手術(shù)存在的囊胚剝離不徹底或輸卵管壁種植滋養(yǎng)細胞殘留的原因，術(shù)后血hCG持續(xù)異常主要是術(shù)前已發(fā)生輸卵管破裂(破裂型)或輸卵管傘端積血的流產(chǎn)型，部分滋養(yǎng)細胞掉落于腹腔所致。有報道輸卵管妊娠破裂致腹腔內(nèi)出血>500mL，滋養(yǎng)細胞種植于大網(wǎng)膜，其發(fā)生持續(xù)性異位妊娠概率增加[2]。本文6例患者均為流產(chǎn)型或破裂型。無論對于保守性手術(shù)或根治性手術(shù)后，發(fā)生持續(xù)性異位妊娠其本質(zhì)相同，均為殘留的有活性的滋養(yǎng)細胞繼續(xù)生長，臨床表現(xiàn)均為血hCG不下降或上升，可伴有陰道流血和/或腹痛，甚至出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血的表現(xiàn)。因此認為持續(xù)性異位妊娠的概念可以擴展至包括輸卵管妊娠根治術(shù)后發(fā)生的血hCG持續(xù)異常。

有文獻報道，停經(jīng)時間<40天，包塊<2.5cm，盆腔粘連，術(shù)前血hCG>3 000IU/L，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率明顯升高[3-5]。這6個病例停經(jīng)時間只有1例<40天，其余均在40～60天，包塊只有1例為2cm，其余均≥3cm。分析其與輸卵管妊娠保守性手術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠高危因素不同在于：保守性手術(shù)中包塊直徑小及停經(jīng)時間短則病灶小，滋養(yǎng)細胞層與輸卵管分界不清，術(shù)中難以準確定位病灶而導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率增高。對于因輸卵管妊娠而行根治性手術(shù)的病例，可能在手術(shù)的選擇上更傾向于包塊直徑較大、血hCG水平高及臨床癥狀較重的患者。停經(jīng)時間長、輸卵管妊娠包塊大，發(fā)生流產(chǎn)及破裂的可能性大，絨毛隨之掉落于腹腔的可能性增大，術(shù)后易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

3.3 持續(xù)性異位妊娠的預(yù)測

分析這6例患者輸卵管切除術(shù)后血hCG的變化規(guī)律，術(shù)后3天內(nèi)降幅46.7%～96.8%，其中有5例降幅超過50%，在后續(xù)觀察中，血hCG最低降至43.3IU/L，再次上升的時間最短為11天，最長為29天。有研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠保守性手術(shù)后3天，若血hCG下降幅度<50%則預(yù)示著可能發(fā)生持續(xù)性異位妊娠[5]。對比其不同，輸卵管妊娠根治術(shù)，手術(shù)一般可以清除絕大部分妊娠滋養(yǎng)細胞，因此術(shù)后3天內(nèi)血hCG下降的水平可有很大幅度。由此決定了對于該類疾病的診斷不能單純依靠術(shù)后3天血hCG下降的幅度，最主要是看術(shù)前hCG水平及術(shù)后3天后hCG下降的速度。術(shù)前hCG高，說明滋養(yǎng)細胞活性強，術(shù)后容易發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，術(shù)后3天后如下降緩慢或進入平臺期，則極有可能術(shù)后盆腔內(nèi)存在有活性的妊娠滋養(yǎng)細胞。由此可見，術(shù)后不可放松對血hCG的監(jiān)測，特別是術(shù)前血hCG水平高的患者，即使術(shù)后較長時間血hCG降至很低的水平，亦有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的可能。

3.4 持續(xù)性異位妊娠的治療

目前對輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠治療有兩種方法：藥物治療和手術(shù)治療。首先一般考慮藥物治療，藥物治療無效或出現(xiàn)急癥時需手術(shù)治療。藥物治療有MTX單藥治療或在其基礎(chǔ)上加用中藥或米非司酮治療。對于這6個病例，入院時B超未見盆腔內(nèi)明顯包塊，病情平穩(wěn)，均采用藥物治療，單藥MTX 50mg/m2單次肌注或MTX 50mg/m2基礎(chǔ)上加用米非司酮25mg，2次/日×3天治療，在效果上無顯著性差異。也有文獻報道發(fā)生持續(xù)性異位妊娠時，B超發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)存在病灶，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺，局部注射MTX治療，其效果優(yōu)于MTX加米非司酮全身用藥[6]。這6例患者出院時無腹痛及陰道流血情況，住院期間或出院后門診隨訪血hCG均降至正常。

3.5 輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防措施

本文有4例腹腔鏡術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠患者，手術(shù)當(dāng)時切除的輸卵管均未裝入標(biāo)本袋后再取出，可能在取出過程中，有管腔內(nèi)絨毛擠出掉落于腹腔種植。因此對于腹腔鏡手術(shù)，切除的輸卵管可置于標(biāo)本袋中后再通過套管取出，這樣可減少醫(yī)源性種植。輸卵管切除后先吸出盆腔積血，再頭高腳低位自上腹腔向下反復(fù)徹底沖洗，吸盡沖洗液。術(shù)中可剝除卵巢上的妊娠黃體，降低體內(nèi)孕酮水平，使術(shù)后殘留的滋養(yǎng)細胞失去激素支持而凋亡[7]。

有文獻報道輸卵管妊娠保守性手術(shù)6小時后預(yù)防性應(yīng)用米非司酮可明顯降低持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率[8]。使用米非司酮的原理為利用其競爭性地與蛻膜組織中孕激素受體結(jié)合，從而抑制孕酮活性，使絨毛退變，蛻膜萎縮、壞死，米非司酮還能直接抑制滋養(yǎng)細胞增殖，誘導(dǎo)以及促進其凋亡。對于輸卵管切除術(shù)后殘留于盆腔的滋養(yǎng)細胞亦有抑制作用。因此，對于輸卵管切除術(shù)亦可嘗試使用米非司酮。鑒于MTX有化療的毒副反應(yīng)，一般不主張術(shù)后預(yù)防性使用。

綜上所述，術(shù)前血hCG水平高、輸卵管妊娠破裂型及流產(chǎn)型更容易發(fā)生輸卵管妊娠根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠。手術(shù)操作過程中應(yīng)盡量避免腹腔內(nèi)滋養(yǎng)細胞的殘留，術(shù)后嚴密隨訪血hCG水平，如下降緩慢或降而復(fù)升應(yīng)盡早治療。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

母體肥胖會降低新生兒免疫功能

孕婦肥胖增加了后代健康問題的風(fēng)險，而且，這些健康問題可能會持續(xù)到成年期，包括心臟病和哮喘。目前，一項新的研究揭示了出現(xiàn)這種狀況的原因。研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒在一出生時就會因孕婦的肥胖導(dǎo)致免疫系統(tǒng)功能減弱，進而增加易感疾病的出現(xiàn)。研究結(jié)果發(fā)表在《兒科過敏反應(yīng)和免疫學(xué)》(Pediatric Allergy and Immunology)。

研究人員招募了39名母親及他們的孩子參與到該實驗中來。根據(jù)她們的身高和體重對其體質(zhì)量指數(shù)(BMI)進行計算，并分配到以下3個組，即正常組11名、超重組14名和肥胖組14名。BMI指數(shù)在25～29.9的被定義為超重，在30或30以上的被定義為肥胖。入組的所有母親均不抽煙，并且在懷孕期間沒有并發(fā)癥。對每名母親孕育的胎兒均收集了臍帶血樣本，以評估這些樣本中免疫細胞的數(shù)量及循環(huán)系統(tǒng)。研究人員發(fā)現(xiàn)，與那些正常BMI母親孕育的胎兒相比，肥胖母親孕育的胎兒其特異的免疫細胞——單核細胞和樹突細胞對細菌抗原的應(yīng)答能力降低。研究者還發(fā)現(xiàn)“這樣的嬰兒CD4 T細胞也減少。這兩個變化會導(dǎo)致對感染和疫苗的應(yīng)答受損”。肥胖母親孕育的胎兒臍帶血樣本還表現(xiàn)出嗜酸性粒細胞水平降低，嗜酸性粒細胞參與過敏反應(yīng)應(yīng)答及哮喘發(fā)展的過程。研究人員稱這些細胞可能已經(jīng)進入嬰兒的肺部，這可解釋為什么肥胖母親生出的孩子在其以后的生活中患哮喘的風(fēng)險更大。研究表明孕婦肥胖能夠?qū)е聥雰好庖呦到y(tǒng)的改變，這在出生時便可以檢測出來，并且可能會持續(xù)影響他們的一生。

Clinical analysis of 6 cases of persistent ectopic pregnancy after salpingectomy for tubal pregnancy

MA Chen-han, ZU De-xue

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,TheAffiliatedHospitalofHangzhouNormalUniversity,ZhejiangHangzhou310015,China)

Objective To investigate the causes and treatment of persistent ectopic pregnancy (PEP) after salpingectomy for tubal pregnancy. Methods Analysis was conducted on the clinical data of 6 cases with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy at the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January 1st,2003 to September 30th,2014 .Results The cases with PEP accounted for 1.6% of those with salpingectomy for tubal pregnancy. Mean age of these 6 patients was 27.4±5.7years old, and the mean amenorrhea duration was 45.3±6.7days. All of the cases were rupture type or abortion type. Mean level of human chorionic gonadotropin (hCG) before salpingectomy was 10 476.2±13 874.3IU/L, and the average decreasing amplitude was 79.7%±17.9% at 3 days after surgery. The lowest mean level of hCG was 493.1±891.4IU/L, and its rising occurred 18.5±5.9days after surgery. Four of 6 cases were treated with MTX, and the other 2 were given MTX and mifepristone. Both therapies were effective and there was no significant difference between them.Conclusion The level of hCG, type of tubal pregnancy and surgery method are associated with PEP after salpingectomy for tubal pregnancy, so much attention should be paid on monitoring hCG after salpingectomy.

salpingectomy；human chorionic gonadotropin (hCG)；persistent ectopic pregnancy (PEP)；MTX；mifepristone

2015-02-03

馬晨涵(1985-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦科腫瘤的研究。

俎德學(xué)，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.076

R713.8

A

1673-5293(2015)03-0612-03