薛 娟，袁秀紅，李紅霞，王延明，張 弘

(1.陜西省延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安716000；2.陜西省神木縣醫(yī)院，陜西 神木719300)

對子宮肌瘤兩種微創(chuàng)剔除術比較的Meta分析

薛 娟1，袁秀紅1，李紅霞1，王延明1，張 弘2

(1.陜西省延安大學附屬醫(yī)院，陜西 延安716000；2.陜西省神木縣醫(yī)院，陜西 神木719300)

目的 比較子宮肌瘤剔除手術經陰道術式與腹腔鏡術式在術中和術后的臨床結果，探討子宮肌瘤剔除術微創(chuàng)手術方式的選擇方法。方法 檢索PubMed、EMbase、中國知網(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻總庫(CBM)、維普數據庫(VIP)及萬方數據庫公開發(fā)表的陰式子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術比較的研究，采用RevMan 5.3軟件進行數據分析。結果 有11篇文獻共1 796例患者納入研究，其中陰式子宮肌瘤剔除術組869例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組927例。Meta分析結果顯示，與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術組比較，陰式子宮肌瘤剔除術組手術時間明顯較短(MD=-13.90，95%CI：-23.44～-4.37，P=0.004)；手術出血量較少，但無顯著性差異(MD=-19.04，95%CI：-39.93～1.85，P=0.07)；肛門排氣時間較早，也無顯著性差異(MD=-1.57，95%CI：-3.90～0.77，P=0.19)；兩組在術后病率(OR=0.95，95%CI：0.64～1.39，P=0.78)及術后住院時間(MD=-0.20，95%CI：-0.66～0.27，P=0.41)差異均無統(tǒng)計學意義。結論 陰式或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術均為微創(chuàng)術式，兩者均具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。陰式子宮肌瘤剔除術是一種既高效又經濟的手術方法，適用于大部分子宮肌瘤剔除手術；但由于納入研究的質量較低以及缺乏類似復發(fā)和懷孕情況的遠期療效，因此該篇Meta分析還不足以得出一個準確的結論。

子宮肌瘤；經陰道子宮肌瘤剔除術；腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；Meta分析

子宮肌瘤(uterine myoma)是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結蹄組織組成，常見于30～50歲婦女，據統(tǒng)計，至少有20%～30%的育齡婦女有子宮肌瘤[1]。藥物治療效果不甚理想，多數患者最終需要手術治療[2]。傳統(tǒng)的子宮肌瘤切除術是一種開腹手術，對于患者而言，創(chuàng)傷較大，術后留有較大疤痕。近年來，隨著醫(yī)學技術的進步和微創(chuàng)理念的普及，子宮肌瘤的手術也不再需要開腹手術，以陰式和腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)手術日益受到婦產科學同行們的重視，但兩者各自亦有優(yōu)缺點，臨床應用時應有所選擇。本研究通過文獻檢索，對國內11個有關陰式子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術比較研究的結果進行Meta分析，探討兩種手術方式的臨床效果，以期為婦科醫(yī)生選擇子宮肌瘤剔除手術方式提供臨床證據。

桑煙是突然散去的，向著四周，如轟然坍塌的水塔，很快便消散在了山風中。青辰望向塔內，銅盤內的桑料已然熄滅，白玉骸骨一如先前那般跪坐著。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

使用Barthel指數評價表和Fugl-Meyer評分,分別比較兩組患者在護理前后的患肢活動能力和日常生活能力,評分越高說明患者的恢復情況越好[3],和患者的生活質量、護理服務滿意度。

納入經陰道和腹腔鏡手術對比治療子宮肌瘤的臨床對照試驗，無論是否隨機，是否采用盲法，不限語種，研究對象基線可比，測量指標包括手術操作時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后病率及住院天數。

1.2 檢索范圍及檢索策略

檢索范圍包括：EMBASE，PubMed，Web of science(SCI)，中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)，維普期刊全文數據庫(VIP)，萬方數字化期刊全文數據庫，中國學術期刊全文數據庫(CNKI)。所用中文檢索詞為“子宮肌瘤剔除術”“經陰道”“陰式”“腹腔鏡術”“子宮肌瘤”，英文檢索詞為“vaginal myomectomy”“l(fā)aparoscopy”“myomectomy”，檢索詞根據具體數據庫調整。檢索時間為2004至2014年。

1.3 資料篩選與質量評價

元代黃公望又有了關于“遠”的第三種看法：“山論三遠，從下相連不斷謂之平遠；從近隔開相對謂之闊遠；從山外遠景謂之高遠”[2]302。黃公望更注重各物象在畫紙上的位置在三遠中有何不同。“三遠”論看起來與現代透視學原理相近，這也正是現代人會以科學的透視法對它附和解釋的緣故，但實際上它與現代透視學原理有著根本性的區(qū)別?，F代透視學原理是說視覺效果隨著觀察者的改變而變化，兩者息息相關。景物是客觀存在的，而眼睛的位置變化會影響景物在視網膜上的呈現，進而影響景物在觀察者大腦中的樣子。

由兩位研究者獨立閱讀所獲文獻題目和摘要，在排除明顯不符合納入標準的試驗后，對可能符合納入標準的試驗閱讀全文，以確定是否符合納入標準；而后交叉核對，如有分歧則通過討論解決或由第3位研究者決定其是否納入。

按照入選文獻報道的數據繪制漏斗圖，見圖7～圖11。結果顯示：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后病率、住院時間的漏斗圖對稱性均較差，呈現一定的偏倚性，說明這些指標納入的文獻均存在一定的發(fā)表性偏移，但因為術后病率入選的文獻數量較少，只有6篇，所以據此做出的判斷并不十分準確。

比較陰式和腹腔鏡手術的操作時間，各研究間有統(tǒng)計學異質性(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，陰式子宮肌瘤剔除術的手術時間明顯短于腹腔鏡手術，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-13.90，95%CI：-23.44～-4.37，P=0.004)，可知腹腔鏡手術的術中出血量合并均值比陰式術組多19.04mL，見圖2。

采用Cochrane協(xié)作網提供的Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。計量資料采用均數差(MD)，計數資料采用比值比(OR)為統(tǒng)計量；各效應量均以95%CI表示。各納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗。當各研究間有統(tǒng)計學同質性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質性來源，對可能導致異質性的因素進行亞組分析，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。當異質性源于低質量研究時，進行敏感性分析。如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析。潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖形進行分析。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況及質量評價

再次，我國刑法第285條第二款規(guī)定的非法控制計算機信息系統(tǒng)罪與《公約》規(guī)定的非法干擾計算機系統(tǒng)罪相比，“干擾”所涵蓋的行為種類又多于“控制”。

本研究共檢索到相關文獻2 869篇，通過閱讀文章題目和摘要，根據納入標準最后篩選出文獻11篇[5-15]，其中英文0篇，中文11篇[5-15]，文獻篩選流程圖見圖1。本次共1 796例患者，腹腔鏡組927例，經陰道組869例。納入文獻的基本情況及質量評價結果見表1。

在工程設計中不僅要進行工程規(guī)劃投資，同時還要專門為后期維護建立預算。水利工程在實際運行過程中經常會有一些問題發(fā)生，如果等到問題出現之后再組織人力、物力進行搶修，可能會造成非常大的損失，因此，應該在項目規(guī)劃之前即為后期養(yǎng)護做好預算，深入了解當地環(huán)境、氣候等因素可能會對工程造成的不利影響，并預計到可能會出現哪些問題。如果可以在問題發(fā)生之前解決好，那么不僅可以為工程正常運行提供保證，同時也能為國家節(jié)省大量資源。

表1 納入文獻的一般情況及質量評價

圖1 文獻篩選流程圖

Fig.1 Flow chart of literature filtering

2.2 Meta分析結果

在11個研究[5-15]中比較了手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后病率、住院時間，結果如下。

2.2.1 關于手術時間

1.4 統(tǒng)計學方法

比較了陰式和腹腔鏡術的術后病率，各研究間無統(tǒng)計學異質性(P=0.60，I2=0%)，采用固定效應量模型進行Meta分析，結果顯示，兩組術后病率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.95，95%CI：0.64～1.39，P=0.78)，見圖5。

比較陰式和腹腔鏡手術的術中出血量，各研究間存在統(tǒng)計學異質性(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，陰式子宮肌瘤剔除術的術中出血量明顯少于腹腔鏡手術，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-19.04，95%CI：-39.93～1.85，P=0.07)，見圖3。

多年來，雖然山區(qū)群眾種植核桃的積極性高，但由于重栽輕管、管理粗放，缺乏科學的管理技術。加之山區(qū)社會綜合發(fā)展水平不高，經濟基礎薄弱、農村外出務工人員增多，農村勞動力減少，農民文化技術素質低、資金投入嚴重不足等因素阻礙了核桃產業(yè)發(fā)展。

2.2.3 關于術后排氣時間

比較陰式和腹腔鏡手術的術后排氣時間，各研究間統(tǒng)計學異質性較大(P<0.00001，I2=92%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，陰式子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在術后肛門排氣時間方面差異不大，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-1.57，95%CI：-3.90～0.77，P=0.19)，可知陰式組僅比腹腔鏡組平均早1.57h，見圖4。

比較陰式和腹腔鏡術的術后住院時間，各研究間統(tǒng)計學異質性較大(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，陰式子宮肌瘤剔除術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在術后住院時間方面差異不大，差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.20，95%CI：-0.66～-0.27，P=0.41)，可知陰式組出院稍早于腹腔鏡組0.2d，見圖6。

2.2.2 關于術中出血量

2.2.5 關于住院時間

2.2.4 關于術后病率

圖2 兩種術式手術時間比較的森林圖

Fig.2 Forest plot for comparison of operation duration between two surgical methods

圖3 兩種術式術中出血量比較的森林圖

圖4 兩種術式術后肛門排氣時間比較的森林圖

圖5 兩種術式術后病率比較的森林圖

圖6 兩種術式術后住院時間比較的森林圖

2.3 發(fā)表偏倚評估

除了海內外展商靜態(tài)和動態(tài)的全方位展示之外，主辦方將圍繞鄉(xiāng)村振興大背景下行業(yè)普遍關心的熱點話題，三產融合高效推進的成功案例，以及綠色農業(yè)、循環(huán)經濟等核心議題策劃多場同期活動。

采用Jadad質量評價標準(JS)[3]對隨機對照試驗研究文獻進行質量評價：評分范圍為0～5分，2～5分視為質量合格研究且納入Meta分析；采用Newcastle Ottawa質量評價標準(NOS)[4]對回顧性研究文獻進行質量評價：評分范圍為0～10分，≥5分視為高質量研究并且納入Meta分析。

圖7 手術時間漏斗圖

Fig.7 Funnel plot of surgical duration

圖8 術中出血量漏斗圖

Fig.8 Funnel plot of intraoperative blood loss

圖9 術后排氣時間漏斗圖

圖10 術后病率漏斗圖

Fig.10 Funnel plot of postoperative morbidity

圖11 住院時間漏斗圖

Fig.11 Funnel plot of hospital stay

3 討論

3.1 兩種術式的Meta結果分析

本文納入了5篇[5，7-8，13]隨機性、6篇回顧性[6，9-12，14]的關于經陰道和腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術的病例-對照研究，研究結果顯示，腹腔鏡手術時間明顯長于經陰道術式(P=0.004，MD=-13.90)，這主要是由于腹腔鏡手術較陰式手術操作較為繁瑣，需要多個操作孔穿刺和準備氣腹[15]。腹腔鏡手術的術中出血量合并均值比陰式術組多19.04mL，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.07)。術后肛門排氣時間合并數值比較差異也無統(tǒng)計學意義(P=0.19)，但陰式組比腹腔鏡組平均早1.57h，可能與陰式組對腹腔臟器干擾較小有關[16]。術后病率方面兩組術式差異不大(P=0.78)，應該是術者在經陰道手術中重視手術消毒及無菌操作規(guī)范的結果[17]。在術后住院時間比較中，陰式組出院稍早于腹腔鏡組0.2d，同樣差異無統(tǒng)計學意義(P=0.41)。

從上所見，相比于腹腔鏡手術，陰式子宮肌瘤剔除術手術時間短，術中患者出血少，對腹腔臟器干擾小，術后病率并未明顯增加，住院時間短，恢復快。此外，陰式手術利用陰道這一自然腔道進行手術，具有組織創(chuàng)傷小、腹壁無切口、術后疼痛輕、對手術儀器設備及耗材要求不高、醫(yī)療費用低等優(yōu)點。但是，陰式手術也有其劣勢的一面，手術視野小、操作困難、易損傷鄰近臟器等，特別是伴有嚴重盆腔粘連時手術難以完成[18]。腹腔鏡手術可通過鏡頭放大及氣腹的形成使盆腔視野清晰，操作精確，甚至可發(fā)現盆腔病變或盆腔外病變，對有盆腔粘連、附件腫物的患者更適宜，手術效果較好[19]。

（1）菌種活化分別取適量乳桿菌菌株凍干菌粉接種于10 mL滅苗MRS肉湯培養(yǎng)基中，旋渦混勻于37℃在恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h得到一代菌懸液。按5%的接種量將一代菌懸液接種于MRS肉湯培養(yǎng)基中，37℃恒溫培養(yǎng)24 h得二代菌懸液。重復上述步驟37℃恒濕培養(yǎng)18 h，進行第三次活化得到三代活化菌懸液，4℃冰箱儲存?zhèn)溆谩?/p>

3.2 文章的局限性

本系統(tǒng)評價僅納入11個研究，臨床隨機對照試驗(RCT)研究評分不高，且回顧性病例-對照研究占據多數，尚缺乏高質量的RCT臨床試驗。在手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及術后住院時間合并比較中出現較大異質性。此外，通過觀察漏斗圖，各觀察指標均存在一定的發(fā)表偏移，可能會影響結論。因此，對研究結論應謹慎對待。

以上是對綜合性商業(yè)體在房產稅方面的影響因素及相對應的籌劃思路提供參考。各不動產所在地的執(zhí)行政策可能存在差異，需要根據當地的納稅環(huán)境和公司在進行商務談判時的優(yōu)越條件綜合考慮，選擇適合自身特點的籌劃方式，實現合法合規(guī)的籌劃目的。

3.3 結論

綜上，陰式或腹腔鏡子宮肌瘤剔除術均為微創(chuàng)術式，兩者均具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，但同時兩者的優(yōu)缺點又各有不同，所以適應癥也有所不同。如果經濟條件允許，對有盆腔粘連、復雜性子宮肌瘤、合并附件腫物及未婚未育的患者適合選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除術；而經濟條件差、壁間和較深部位的子宮肌瘤或宮頸前后壁肌瘤患者可選擇陰式子宮肌瘤剔除術。陰道是通向腹腔的天然通道，在術者技巧熟練、把握好手術適應證的情況下，陰式子宮肌瘤剔除術是一種既高效又經濟的手術方法，適用于大部分子宮肌瘤剔除手術[20]。但是，由于納入研究的質量較低以及缺乏類似復發(fā)和懷孕情況這樣的遠期療效，本研究Meta分析還不足以得出一個準確的結論。

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[專業(yè)責任編輯：張欣文]

Meta-analysis of the comparison between vaginal and laparoscopic myomectomy

XUE Juan1, YUAN Xiu-hong1, LI Hong-xia1, WANG Yan-ming1, ZHANG Hong2

(1.Yan’anUniversityAffiliatedHospital,ShaanxiYan’an716000,China; 2.ShenmuCountyHospital,ShaanxiShenmu719300,China)

Objective To investigate the best minimally invasive surgery of uterine fibroids by comparing the clinical intraoperative and postoperative results between vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy. Methods The published literatures comparing vaginal myomectomy with laparoscopic myomectomy were searched through PubMed, Embase, the Cochrane Library, CNKI, CBM, VIP, and WanFang Data. RevMan 5.3 software was used for data analysis. Results A total of 1 796 cases in 11 studies were pooled for analysis, including 869 cases accepting vaginal myomectomy and 927 cases undergoing laparoscopic myomectomy. Meta-analysis showed that compared with laparoscopic myomectomy, vaginal myomectomy was significantly shorter in operative duration [(MD=-13.90, 95%CI:(-23.44)-(-4.37),P=0.004)], and there was less bleeding during surgery but the difference was not significant [(MD=-19.04,95%CI:(-39.93)-(1.85),P=0.07)]. Anal exsufflation was earlier [(MD=-1.57,95%CI:(-3.90)-(0.77),P=0.19)] in vaginal myomectomy. The differences in postoperative morbidity (OR=0.95, 95%CI: 0.64-1.39,P=0.78) and hospitalization length [(MD=-0.20,95%CI:(-0.66)-(0.27),P=0.41)] were not significant. Conclusion Both vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy are minimally invasive surgery with characteristics of mild trauma, rapid recovery and short hospitalization length. Being efficient and economic, vaginal myomectomy is suitable for most of myomectomy. But because of low quality of included studies and lack of data on long-term therapeutic efficacy on recurrence and pregnancy, this Meta-analysis is not powerful to form an accurate conclusion.

uterine myoma；vaginal myomectomy；laparoscopic myomectomy；Meta-analysis

2014-12-03

薛 娟(1982-)，女，主治醫(yī)師，主要從事生殖醫(yī)學及婦產科常見病診療工作。

王延明，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.070

R711.74

A

1673-5293(2015)03-0595-05