潘曉華，凌 靜，譚 潔，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

經(jīng)腹腔鏡與開(kāi)腹困難性子宮切除術(shù)的比較

潘曉華，凌 靜，譚 潔，張晨霞

(江陰市人民醫(yī)院婦科，江蘇 江陰 214400)

目的 探討困難性子宮切除的臨床可行性及效果。方法 回顧性分析172例2012年5月至2014年5月在江陰市人民醫(yī)院婦科進(jìn)行的困難性子宮切除患者的臨床資料，其中86例腹腔鏡下行子宮切除術(shù)為觀察組，86例開(kāi)腹行子宮切除術(shù)為對(duì)照組，比較兩組的手術(shù)效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于對(duì)照組(t值分別為28.435、4.622，均P<0.05)。觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(t值分別為5.091、6.360，均P<0.05)。兩組副損傷發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.854，P>0.05)。觀察組腹部切口愈合不良、盆腔感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(χ2值分別為4.720、5.150，均P<0.05)，且患者術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組(χ2=5.212，P<0.05)。兩組皮下氣腫發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.024，P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡下行困難性子宮切除，與開(kāi)腹行困難性子宮切除相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，可供困難性子宮切除時(shí)臨床借鑒。

困難性子宮切除；腹腔鏡；盆腔粘連；臨床效果

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下全子宮切除(total laparoscopic hysterectomy,TLH)在婦科領(lǐng)域應(yīng)用越來(lái)越多，有逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)[1]，但仍有部分手術(shù)中操作難度較大，風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)，如子宮大于孕12周、子宮肌瘤位于闊韌帶或者宮頸部位、子宮與周圍組織粘連嚴(yán)重，尤其是道格拉斯窩封閉的全子宮切除術(shù)[2]。本院婦科自2010年開(kāi)始開(kāi)展腹腔鏡下全子宮切除術(shù)以來(lái)，隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及手術(shù)技巧的掌握，逐步開(kāi)展了腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年5月至2014年5月在江陰市人民醫(yī)院婦科進(jìn)行的困難性子宮切除172例患者為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組86例，患者年齡46～65歲，平均年齡(50.02±4.10)歲，其中子宮大于孕16周而小于孕12周者25例，子宮特殊部位肌瘤10例(其中闊韌帶肌瘤7例，宮頸肌瘤3例)，絕經(jīng)后的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ級(jí)，既往行宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)者20例，子宮與周圍臟器嚴(yán)重粘連者31例(其中有剖宮產(chǎn)史25例)。盆腔粘連分級(jí)依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的盆腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)評(píng)分在10分以上[3]。對(duì)照組86例，患者年齡43～68歲，平均年齡(49.85±5.72)歲，其中孕12周<子宮大小<孕16周者28例，子宮特殊部位肌瘤13例(其中闊韌帶肌瘤8例，宮頸肌瘤5例)，絕經(jīng)后的CINⅢ級(jí)LEEP術(shù)后15例，子宮與周圍臟器嚴(yán)重粘連者30例(其中剖宮產(chǎn)史27例)。所有患者均有子宮切除指征，無(wú)再生育要求。術(shù)前常規(guī)行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，有異常子宮出血者常規(guī)行診斷性刮宮術(shù)或?qū)m頸活檢排除宮頸、子宮內(nèi)膜病變。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)方法

觀察組86例患者采用腹腔鏡手術(shù)(德國(guó)Stoze高清腹腔鏡，氣腹壓力14mmHg)?；颊呗樽沓晒笕“螂捉厥?，陰道放置舉宮器。第1穿刺孔位于臍窩上緣或以上(較大子宮可上移1～3cm)，置入腹腔鏡鏡頭，下腹部取3個(gè)穿刺點(diǎn)，置入器械。取頭低足高位，術(shù)中用雙極電凝后剪斷或者ligasure凝斷雙側(cè)圓韌帶，輸卵管峽部和卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷漏斗韌帶)。打開(kāi)闊韌帶前后葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱至舉宮杯下1.5cm，分別電凝剪斷雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈，術(shù)中充分暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各種困難性子宮切除具體方法如下：①宮頸肌瘤或較大的子宮峽部肌瘤：先經(jīng)陰道宮頸注射6IU垂體后葉素后剝除肌瘤，再切除子宮，或者先凝斷子宮動(dòng)靜脈后再剝除肌瘤，以減少子宮出血；②闊韌帶肌瘤：先打開(kāi)闊韌帶前后葉，切除瘤體使宮體變小后再切除子宮；③盆腔重度粘連者：有剖宮產(chǎn)史膀胱與子宮粘連者，仔細(xì)分離粘連以暴露膀胱腹膜返折，單極電凝切開(kāi)或剪開(kāi)膀胱返折腹膜處的粘連，進(jìn)入膀胱宮頸間隙后下推膀胱。子宮腺肌癥患者子宮后壁與腸管致密粘連者，上舉子宮，銳性分離腸管，如粘連致密時(shí)，可用超聲刀或者電鉤逐漸削出粘連腸管的子宮漿肌層，確保腸管完好無(wú)損。合并卵巢巧克力囊腫時(shí)，卵巢與盆側(cè)壁、腸管粘連時(shí)，先用吸引器吸凈卵巢巧克力液體，上提卵巢，用吸引器邊吸引邊分離卵巢與子宮及盆腔粘連；④宮頸萎縮無(wú)法放置舉宮器者：可以置入簡(jiǎn)易舉宮器，用紗布條置入陰了道穹窿部，圍繞一圈， 盡量上推子宮，推開(kāi)膀胱子宮返折腹膜；⑤子宮>12孕周者，存在子宮峽部暴露差，大子宮經(jīng)陰道取出困難的問(wèn)題。根據(jù)實(shí)際情況提高第一穿刺孔的位置，一般高于宮底3～4cm，可以充分顯露手術(shù)視野便于操作。離斷子宮血管后用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，目測(cè)基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶后，環(huán)切陰道壁取出子宮。

1.2.2 開(kāi)腹行困難性子宮切除術(shù)方法

對(duì)照組86例患者行開(kāi)腹行困難性子宮切除術(shù)。麻醉成功后取平臥位，按傳統(tǒng)子宮切除方法切除子宮，術(shù)中仔細(xì)分離粘連。若為宮頸肌瘤或比較大的子宮峽部肌瘤，可先經(jīng)宮頸注射6IU垂體后葉素后剝除肌瘤，再切除子宮，或者先凝斷子宮動(dòng)靜脈后再剝除肌瘤，以減少子宮出血。若為闊韌帶肌瘤，可先打開(kāi)闊韌帶前后葉，切除瘤體使宮體變小后再切除子宮。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、大子宮、子宮特殊部位肌瘤、盆腔嚴(yán)重粘連、絕經(jīng)后的CINⅢ級(jí)LEEP術(shù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：★指孕12周<子宮<孕16周大小。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of operation duration and bleeding amount during operation between two groups

2.3 兩組肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間、副損傷發(fā)生率比較

觀察組肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)。觀察組中有2例發(fā)生輸尿管電灼傷，2例出現(xiàn)膀胱損傷，副損傷發(fā)生率為4.65%，而對(duì)照組僅1例發(fā)生輸尿管損傷，副損傷發(fā)生率為1.16%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)肛門(mén)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)副損傷發(fā)生觀察組8623.72±6.675.57±1.174(4.65)對(duì)照組8636.65±7.788.14±1.641(1.16)t/χ25.0916.3601.854P0.0250.0130.173

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后患者滿意度比較

觀察組腹部切口愈合不良、盆腔感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，且患者術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組皮下氣腫發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后患者滿意度比較[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative complications and patient satisfaction degree after surgery between two groups [n(%)]

組別例數(shù)(n)腹部切口愈合不良盆腔感染皮下氣腫術(shù)后患者滿意度觀察組861(1.16)02(2.33)80(93.02)對(duì)照組867(8.14)5(5.81)070(81.40)χ24.7205.1502.0245.212P0.0300.0230.1550.022

3 討論

3.1 腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)

近年來(lái)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)在婦科臨床已廣泛開(kāi)展，自2007年開(kāi)展腹腔鏡下全子宮切除以來(lái)，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為我科的常規(guī)術(shù)式，但仍有部分手術(shù)難度較大，如子宮體積較大，影響術(shù)野暴露，宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤使膀胱、血管及輸尿管的位置發(fā)生改變，盆腔重度粘連，直腸與子宮后壁致密粘連，宮旁組織增厚、水腫容易出血，有剖宮產(chǎn)史、宮頸萎縮患者導(dǎo)致分離膀胱宮頸或膀胱陰道間隙困難者，這些因素均使手術(shù)難度增大。但隨著醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)技巧不斷提高，以及腹腔鏡手術(shù)器械的成熟，使86例腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)均獲得成功。

3.2 腹腔鏡下與開(kāi)腹困難性子宮切除術(shù)比較

自1989年Reich首次行腹腔鏡子宮切除以來(lái)，各種術(shù)式逐漸推廣并廣泛應(yīng)用于臨床。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)亦有很多醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)[4-7]。本研究結(jié)果顯示，與開(kāi)腹困難性子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間均顯著低于開(kāi)腹手術(shù)(均P<0.05)。此外，腹腔鏡下困難性子宮切除術(shù)組腹部切口愈合不良、盆腔感染發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，而患者術(shù)后滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均顯著高于開(kāi)腹組(均P<0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、盆腔干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后切口創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。

3.3 腹腔鏡下困難性子宮切除的手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

3.3.1 大子宮患者腹腔鏡下手術(shù)技巧

大子宮患者因子宮體積大，子宮與盆腔間隙小，手術(shù)操作困難，術(shù)中出血及副損傷增加。手術(shù)時(shí)第一個(gè)穿刺點(diǎn)位置一般高于宮底3～4cm[10]，便于暴露視野，術(shù)中盡量上舉子宮離開(kāi)盆腔，增加子宮與盆壁間的間隙，有研究表明采用先游離阻斷宮旁血管，再處理宮旁組織，可減少出血及副損傷[11-12]。在離斷子宮血管后用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，目測(cè)基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶后，環(huán)切陰道壁取出子宮。避免了直接經(jīng)陰道取子宮，耗時(shí)長(zhǎng)，容易出現(xiàn)陰道裂傷，感染機(jī)率增加的缺點(diǎn)。本研究中25例患者中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的出血。有1例患者出現(xiàn)輸尿管電灼傷，行開(kāi)腹修復(fù)損傷輸尿管，痊愈出院。

3.3.2 特殊部位子宮肌瘤腹腔鏡下手術(shù)技巧

特殊部位子宮肌瘤，如闊韌帶肌瘤、宮頸肌瘤常使輸尿管、膀胱、子宮血管的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如何避免這些臟器的損傷及出血是手術(shù)的關(guān)鍵。對(duì)于闊韌帶肌瘤，打開(kāi)闊韌帶前后葉，在包膜內(nèi)剝除肌瘤，仔細(xì)辨認(rèn)血管、輸尿管，防止血管及輸尿管損傷。對(duì)于宮頸肌瘤或比較大的子宮峽部肌瘤，在離斷圓韌帶、附件、闊韌帶后，先打開(kāi)腹膜反折下推膀胱和直腸，經(jīng)陰道宮頸注射6IU垂體后葉素后，于肌瘤突出處打開(kāi)肌瘤包膜，在包膜內(nèi)分離剝出肌瘤，仔細(xì)辨別輸尿管位置后，再進(jìn)一步手術(shù)。本研究中3例宮頸肌瘤均手術(shù)成功，無(wú)明顯并發(fā)癥，7例闊韌帶肌瘤中，6例手術(shù)成功，1例患者出現(xiàn)輸尿管電灼傷，經(jīng)積極治療后痊愈出院。

3.3.3 盆腔重度粘連腹腔鏡下手術(shù)技巧

盆腔重度粘連患者應(yīng)仔細(xì)分離粘連，看清解剖結(jié)構(gòu)。本研究中有25例剖宮產(chǎn)患者，膀胱與子宮致密粘連，要找準(zhǔn)間隙，從旁邊的間隙向中間分離，粘連難以分開(kāi)時(shí)，盡量向前舉子宮，剪開(kāi)膀胱腹膜返折，膀胱會(huì)相對(duì)下移，切忌用力牽拉造成膀胱撕裂和血管斷裂[13]，本研究中的25例患者有2例為初始患者，出現(xiàn)膀胱損傷，行及時(shí)修補(bǔ)后痊愈。有4例腺肌癥患者，直腸與子宮致密粘連時(shí)，難以分離，盡量上舉子宮，下壓直腸，可以用超聲刀剔除粘連部位的子宮漿膜[14]。本研究中有2例患者為老年患者，宮腔積膿伴穿孔，子宮與腸管包裹粘連，小心仔細(xì)分離粘連，因組織充血水腫，質(zhì)地較脆，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，緊貼子宮操作，2例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重副損傷。最后，對(duì)于宮頸萎縮患者，術(shù)中無(wú)法放置舉宮器，無(wú)法推開(kāi)膀胱和宮旁組織，容易損傷血管、膀胱及輸尿管，采用置入簡(jiǎn)易舉宮器，用紗布條置入陰道穹窿部，圍繞一圈，盡量上推子宮，推開(kāi)膀胱子宮返折腹膜；若宮頸管粘連無(wú)法放置簡(jiǎn)易舉宮器患者，可采用放置注射器，上頂子宮，暴露視野，本研究中有20例絕經(jīng)后的CINⅢ級(jí)、LEEP術(shù)后患者，采用此兩種方法暴露視野，均手術(shù)成功，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 副損傷的檢查及處理

腹腔鏡下困難性子宮切除中應(yīng)觀察有無(wú)副損傷，包括：①膀胱損傷：術(shù)中予膀胱灌注亞甲藍(lán)，觀察有無(wú)藍(lán)色液體溢出，若出現(xiàn)膀胱損傷，術(shù)中予及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后留置尿管7～14天，本研究中2例膀胱損傷均痊愈出院；②輸尿管損傷：術(shù)中分離出輸尿管，觀察蠕動(dòng)情況，手術(shù)時(shí)應(yīng)充分游離輸尿管，電凝時(shí)盡量遠(yuǎn)離輸尿管，防止電灼傷，本研究出現(xiàn)2例輸尿管電灼傷，1例經(jīng)膀胱鏡下置入雙G管后，尿漏停止，3個(gè)月后拔除輸尿管，痊愈；1例行開(kāi)腹修復(fù)損傷輸尿管，痊愈出院；③腸管損傷：予肛門(mén)灌注亞甲藍(lán)，觀察有無(wú)藍(lán)色液體溢出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)腸管造瘺術(shù)。本研究中未出現(xiàn)腸管損傷。

綜上所述，腹腔鏡下困難子宮切除是可行的，與開(kāi)腹行困難性子宮切除相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，但是要在腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師具有熟練的手術(shù)技巧以及腹腔鏡手術(shù)器械先進(jìn)的前提下進(jìn)行，如何減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，減少手術(shù)并發(fā)癥，仍需我們不斷探索，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]

Comparison of laparoscopic hysterectomy and complicated laparotomy hysterectomy

PAN Xiao-hua, LING Jing, TAN Jie, ZHANG Chen-xia

(DepartmentofGynecology,JiangyinPeople’sHospital,JiangsuJiangyin214400,China)

Objective To explore the feasibility and clinical effect of complicated hysterectomy. Methods Retrospective analysis was conducted on the clinical data of 172 cases of complicated hysterectomy performed during the period of May 2012 to May 2014 in Jiangyin People’s Hospital, including 86 cases undergoing laparoscopic hysterectomy in observation group and 86 cases of laparotomy hysterectomy in control group. Surgery effect was compared between two groups. Results Compared with the control group, the operation length and bleeding amount during operation of the observation group were significantly more (tvalue was 28.435 and 4.622, respectively, bothP<0.05), but the anal exhaust time and hospitalization length were significantly shorter (tvalue was 5.091 and 6.360, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in side injury between two groups (χ2=1.854,P>0.05). The incidence of poor wound healing and pelvic infection of the observation group were significantly lower than those of the control group (χ2value was 4.720 and 5.150, respectively, bothP<0.05), and the patient satisfaction degree was statistically higher than the control group (χ2=5.212,P<0.05). The difference in incidence of aerodermectasia was not significant between two groups (χ2=2.024,P>0.05).Conclusion Compared with laparotomy hysterectomy, laparoscopic hysterectomy has the advantages of milder trauma, quicker recovery, shorter hospital stay and higher patient satisfaction degree, so it is an option for complicated hysterectomy.

complicated hysterectomy; laparoscopic; pelvic adhesion; clinical effect

2014-08-16

潘曉華(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤診治工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.045

R713.4

A

1673-5293(2015)03-0528-04