周 霓，勞誠(chéng)毅

(廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院，廣西 南寧530011)

南寧市2008至2012年孕產(chǎn)婦死亡分析

周 霓，勞誠(chéng)毅

(廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院，廣西 南寧530011)

目的 通過對(duì)南寧市2008至2012年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)情況和死因變化趨勢(shì)分析，掌握孕產(chǎn)婦主要死因及其相關(guān)因素，有針對(duì)性的提出干預(yù)措施以降低孕產(chǎn)婦死亡率。方法 對(duì)南寧市2008至2012年南寧市6縣6城區(qū)孕產(chǎn)婦保健情況調(diào)查年報(bào)表、常住人口孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查表、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2008至2012年南寧市活產(chǎn)數(shù)520 091例，孕產(chǎn)婦死亡149例，平均死亡率28.64/10萬(其中戶籍死亡17.49/10萬)，孕產(chǎn)婦死亡原因前5位依次為：羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病、妊娠合并惡性腫瘤、產(chǎn)后出血。評(píng)審結(jié)果顯示不可避免死亡125例(71.84%)，可避免死亡49例(28.16%)。監(jiān)測(cè)資料分析顯示：雖然影響孕產(chǎn)婦死亡率是多因素的，但妊娠合并癥在孕產(chǎn)婦死亡原因中排位上升，前5位死因中，間接產(chǎn)科死亡原因已超出直接產(chǎn)科原因。結(jié)論 孕期三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)管理的健全、醫(yī)務(wù)人員對(duì)妊娠內(nèi)科合并癥的早期識(shí)別、高危孕產(chǎn)婦多學(xué)科聯(lián)合監(jiān)測(cè)管理、產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的應(yīng)急救治反應(yīng)能力對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治和降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要作用

孕產(chǎn)婦；死亡率；死因；對(duì)策

孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality rate,MMR)是反映了一個(gè)國(guó)家或地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化教育、婦幼保健工作質(zhì)量及社會(huì)綜合協(xié)調(diào)發(fā)展的指標(biāo)，其已被列為中國(guó)婦女和兒童發(fā)展綱要，并成為“民生工程”重要指標(biāo)之一。2000年聯(lián)合國(guó)千年首腦會(huì)議簽署的《聯(lián)合國(guó)千年宣言》中提出了“2015年將孕產(chǎn)婦死亡率在1990的水平上降低3/4”的聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)(millennium development goals,MDG)[1]。近年來，市政府為降低南寧市孕產(chǎn)婦死亡率采取了綜合干預(yù)措施，收到良好地效果。為進(jìn)一步做好孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)，為政府、衛(wèi)生行政管理部門及醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供依據(jù)。本文回顧性分析了南寧市2008 至2012年常住人口死亡孕產(chǎn)婦的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2008年1月31日至2012年12月31日南寧市6縣6城區(qū)孕產(chǎn)婦保健情況調(diào)查年報(bào)表、常住人口孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告卡、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查表、孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審資料。

1.2 研究方法

采用回顧性分析法對(duì)孕婦死亡個(gè)例及評(píng)審結(jié)果進(jìn)行綜合分析匯總，每季度組織市級(jí)圍產(chǎn)保健協(xié)作組專家對(duì)死亡病例進(jìn)行討論評(píng)審，確定死亡原因，制定干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，死亡特征分布采用構(gòu)成比分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦死亡率

2008至2012年廣西壯族自治區(qū)南寧市常駐人口活產(chǎn)數(shù)(妊娠滿28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、臍帶搏動(dòng)、隨意肌收縮4項(xiàng)生命體征之一的新生兒數(shù))520 091例，孕產(chǎn)婦死亡149例，平均孕產(chǎn)婦死亡率28.64/10萬(其中戶籍死亡率17.49/10萬)，見表1。而前5年(2003至2007年)平均孕產(chǎn)婦死亡率35.69/10萬(其中戶籍死亡率30.99/10萬)。近5年孕產(chǎn)婦平均死亡率、戶籍死亡率均較前5年顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表1 南寧市2008至2012年孕產(chǎn)婦死亡率Table 1 Maternal mortality from 2008 to 2012 in Nanning

年度活產(chǎn)數(shù)(n)死亡數(shù)(n)平均死亡率(/10萬)戶籍死亡率(/10萬)住院分娩率(%)2008937332829.8721.0299.532009963482930.1020.1699.7720101115443228.6818.2199.7920111080703027.7512.03100.0020121103963027.1716.0399.93

表2 孕產(chǎn)婦死亡率比較(/10萬)

Table 2 Comparison of maternal mortality(/100 000)

年份平均孕產(chǎn)婦死亡率戶籍死亡率2003至2007年28.64/1017.49/102008至2012年35.69/1030.99/10χ23.54716.652P<0.05<0.05

2.2 孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比

孕產(chǎn)婦死亡原因前5位依次是羊水栓塞(17.45%)、妊娠合并心臟病(14.77%)、妊娠合并肝病(13.42%)、妊娠合并惡性腫瘤(10.07%)和產(chǎn)后出血(8.72%)。在死因前5位病種中，直接產(chǎn)科原因39例，間接產(chǎn)科原因71例，見表3。

表3 2008至2012年5年間孕產(chǎn)婦死亡原因及構(gòu)成比

Table 3 Causes and their constituent ratio of maternal death from 2008 to 2012

2.3 死亡孕產(chǎn)婦基本情況

隨機(jī)抽取2008至2012年南寧市6縣6城區(qū)死亡孕產(chǎn)婦病例同期正常孕產(chǎn)婦149例為對(duì)照組。孕產(chǎn)婦基本情況構(gòu)成比中，文化程度和孕期產(chǎn)檢次數(shù)與孕產(chǎn)婦死亡率顯著相關(guān)(均P<0.05)，見表4。

表4 死亡孕產(chǎn)婦與正常孕產(chǎn)婦基本情況[n(%)]

Table 4 Basic situations of dead and survival pregnant women[n(%)]

2.4 死亡地點(diǎn)與評(píng)審結(jié)果

隨著住院分娩率的提高，絕大多數(shù)危重孕產(chǎn)婦均得到醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的救治，家中、途中死亡的8例病例中僅1例系突發(fā)腦出血家中死亡外，其余5例均為病情危重家屬放棄治療自動(dòng)出院死亡。市級(jí)死亡評(píng)審結(jié)果顯示，149 例孕產(chǎn)婦死亡中，可避免死亡41 例，占27.52%，較前5年(42.51%) 下降了14.99%，見表5。

表5 死亡地點(diǎn)與評(píng)審結(jié)果

Table 5 Place of death and assessment results

死亡地點(diǎn)與評(píng)審例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)死亡地點(diǎn) 省市醫(yī)院11879.19 縣區(qū)醫(yī)院2013.42 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院53.36 家中、途中64.03評(píng)審結(jié)果 可避免死亡4127.52 不可避免死亡10872.48

3 討論

3.1 孕產(chǎn)婦死亡率與評(píng)審

降低孕產(chǎn)婦死亡率是公共衛(wèi)生部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，全國(guó)各個(gè)地區(qū)也一直致力于采取針對(duì)性干預(yù)措施來降低孕產(chǎn)婦死亡率[2]。本研究結(jié)果顯示，南寧市近5年來平均孕產(chǎn)婦死亡率較前5年(2003至2007年)孕產(chǎn)婦死亡率、戶籍死亡率均顯著下降(均P<0.05)。特別是戶籍孕產(chǎn)婦死亡率降至17.90/10萬，低于2011年全國(guó)平均孕產(chǎn)婦死亡率26.1/10萬水平，低于衛(wèi)生部《貫徹2011-2020年中國(guó)婦女兒童發(fā)展綱要實(shí)施方案》提出的“到2020年，全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率下降到20/10萬的目標(biāo)要求”。這主要是得益于國(guó)家“降消”項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，特別是自2009年起，在深化醫(yī)改中，將農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目納入重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并從“貧困補(bǔ)助”走向“普惠補(bǔ)助”。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立及城市居民醫(yī)療保障體系的建立，市政府自2007年起設(shè)立貧困危重孕產(chǎn)婦救治資助資金，并納入每年“為民辦實(shí)事”工程。各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)為提高圍生期保健質(zhì)量，嚴(yán)格落實(shí)孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范，開展了產(chǎn)科危急重癥的識(shí)別與多學(xué)科聯(lián)合救治培訓(xùn)，規(guī)范了高危妊娠的分級(jí)管理與轉(zhuǎn)診，暢通了危重孕產(chǎn)婦救治綠色通道。149例孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審結(jié)果：可避免死亡占27.52%、不可避免死亡占72.48%，隨著可避免死亡比例不斷降低，充分體現(xiàn)了本市圍產(chǎn)保健規(guī)范化管理、對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡進(jìn)行有效的綜合干預(yù)的結(jié)果。由于孕產(chǎn)婦死亡原因具有一定的復(fù)雜性，發(fā)生率具有不確定性，在討論評(píng)審不可避免死亡的案例中，仍可發(fā)現(xiàn)患者孕前、孕期健康教育缺乏、基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)圍生期保健管理不到位、醫(yī)護(hù)人員孕產(chǎn)期監(jiān)測(cè)技術(shù)水平及應(yīng)急救治能力有待提高等環(huán)節(jié)問題。

3.2 孕產(chǎn)婦死亡原因

本次調(diào)查研究顯示，孕產(chǎn)婦死亡原因前5位依次是羊水栓塞、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝病、妊娠合并惡性腫瘤、產(chǎn)后出血。表3死因排序說明，由于不斷加強(qiáng)圍產(chǎn)保健系統(tǒng)管理、產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高，5 年前常見的產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病等導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)科直接因素，已從第一、第二位降到第五、第六位，而羊水栓塞及妊娠合并心臟病、肝病等內(nèi)科合并癥躍居前三位，其中羊水栓塞占16.09%，居我市孕產(chǎn)婦死亡原因之首。26例羊水栓塞死亡孕產(chǎn)婦，有2例是使用縮宮劑引產(chǎn)不當(dāng)所致，1例是醫(yī)務(wù)人員接生時(shí)不當(dāng)加腹壓所致，其余23例存在高齡孕產(chǎn)婦、死胎、胎盤早剝、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、宮頸裂傷等有潛在的羊水栓塞高危因素，導(dǎo)致的突發(fā)羊水栓塞。羊水栓塞發(fā)病率增高的原因主要是隨著產(chǎn)科診斷技術(shù)的發(fā)展和提高，羊水栓塞的診斷也相應(yīng)升高。羊水栓塞作為產(chǎn)科危急重癥多以病情突發(fā)急驟、搶救難度大、死亡率高為特點(diǎn)?？h級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)設(shè)備、急救資源、醫(yī)護(hù)人員對(duì)羊水栓塞的早期識(shí)別能力不足、應(yīng)急搶救能力有限，使其死亡率較高。因此，各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)羊水栓塞的預(yù)防、早識(shí)別和診斷、早治療，杜絕醫(yī)護(hù)人員粗暴干預(yù)產(chǎn)程、不規(guī)范使用縮宮劑等人為誘因，減少羊水栓塞發(fā)生率[3]。

此外，本次調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)，前5位孕產(chǎn)婦死亡原因中，間接產(chǎn)科死亡原因高于直接死亡原因，提示妊娠合并癥已成為孕產(chǎn)婦死亡重要原因，應(yīng)引起產(chǎn)科同行們高度重視。做好規(guī)范性地孕前保健、基礎(chǔ)疾病的篩查和治療、妊娠指導(dǎo)是關(guān)鍵，是防止妊娠合并癥致孕產(chǎn)婦死亡的第一道防線。而高危妊娠篩查、跟蹤、孕期保健指導(dǎo)等管理制度制度的落實(shí)是第二道防線。因此，要打造妊娠合并癥多學(xué)科聯(lián)合管理的圍產(chǎn)保健模式，對(duì)有妊娠合并癥孕婦及時(shí)多學(xué)科會(huì)診、作出評(píng)估、制定圍產(chǎn)期保健計(jì)劃、及時(shí)提出醫(yī)學(xué)建議；充分發(fā)揮三級(jí)保健網(wǎng)絡(luò)作用跟蹤到位，避免高危妊娠失訪。

3.3 影響孕產(chǎn)婦死亡率的相關(guān)因素

本次調(diào)查研究還發(fā)現(xiàn)，文化程度和孕期產(chǎn)檢次數(shù)與孕產(chǎn)婦死亡率顯著相關(guān)(均P<0.05)，提示加強(qiáng)孕產(chǎn)婦健康教育宣傳力度，積極產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)異常，積極進(jìn)行治療是減少孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生的重要保障。胡愛華等[4]研究表明，有60%以上的孕婦希望與醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一的交談，以獲得健康保健知識(shí)。因此，創(chuàng)新健康教育模式，設(shè)立孕前保健、健康教育咨詢指導(dǎo)室，強(qiáng)化健康教育效果非常必要。

3.4 危重孕產(chǎn)婦的識(shí)別和轉(zhuǎn)診

表5中的數(shù)據(jù)顯示，149例死亡孕產(chǎn)婦中，已轉(zhuǎn)到省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占79.19%，但根據(jù)個(gè)案資料分析，其中有52例轉(zhuǎn)診前存在基層醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì)危重癥病情程度的識(shí)別、評(píng)估、救治能力不足等環(huán)節(jié)問題，18例系因孕婦及家屬生育觀念禁錮、保健意識(shí)差導(dǎo)致就診、轉(zhuǎn)診延誤。因此，應(yīng)做好孕期保健群體宣教、嚴(yán)格落實(shí)高危孕產(chǎn)婦分級(jí)管理及會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度，杜絕基層醫(yī)院的高危孕產(chǎn)婦截留，加強(qiáng)基層產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高產(chǎn)科危重癥早期識(shí)別、初步救治能力，提高轉(zhuǎn)診效率和質(zhì)量。

[1]Hill K,Thomas K,AbouZahr C,etal.Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005:An assessment of available data[J].Lancet,2007,370(9595):1311-1319.

[2]Liu X,Yan H,Wang D.The evaluation of “Safe Motherhood” program on maternal care utilization in rural western China:A difference in difference approach[J].BMC Public Health,2010,10:566.

[3]張水平,宋曉彬,周引榮,等.西安市2000-2008年孕產(chǎn)婦死亡趨勢(shì)與原因探析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2009,20(4):376-379.

[4]胡愛華,李玉蘭,魏玉萍.孕婦孕產(chǎn)期保健知識(shí)需求與孕期健康教育淺析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2009,11(6):112.

[專業(yè)責(zé)任編輯：于學(xué)文]

Analysis of maternal mortality from 2008 to 2012 in Nanning

ZHOU Ni, LAO Cheng-yi

(GuangxiMaternalandChildHealthHospitalofNanningCity,GuangxiNanning530011,China)

Objective To grasp the main causes of death in pregnant women and its related factors by analyzing maternal deaths and the changing trend of death causes from 2008 to 2012 in Nanning, so as to put forward interventions to reduce maternal mortality. Methods Statistical analysis was conducted on the Survey Annual Report of Pregnant Women Health Care, Death Report Card from Resident Pregnant Women, survey on maternal death and assessment materials of maternal death in 6 counties and districts in Nanning from 2008 to 2012. Results There were 520 091 cases of live births and 149 cases of maternal mortality in Nanning, and the average mortality rate was 28.64/100 000 (household mortality rate of 17.49/100 000). The top five causes of maternal mortality were amniotic fluid embolism, pregnancy complicated with heart disease, pregnancy complicated with liver disease, pregnancy with cancer, and obstetric hemorrhage. Assessment results indicated 125 cases of inevitable death (71.84%) and 49 cases of avoidable death (28.16%). Monitoring data analysis showed that although the impact of maternal mortality was multifactorial, pregnancy complications proceeded in the rank of death causes. Among the top 5 causes, indirect obstetric death causes were more than direct obstetric ones. Conclusion The improvement of prenatal care tertiary care network management, early identification of medical complications of pregnancy by medical personnel, multidisciplinary joint monitoring management and the emergency treatment capability of obstetric team highlight their importance in rescuing critical cases and reducing maternal mortality rate.

pregnant woman; mortality rate; cause of death; countermeasure

2014-07-29

周 霓(1961-)，女，壯族，副主任醫(yī)師，主要從事高危孕產(chǎn)婦保健管理工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.011

R714.2

A

1673-5293(2015)03-0432-03