高 群，宋 波，熊瑋儀，羅曉敏

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心婦女保健部，北京100101)

農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查現(xiàn)狀調(diào)查

高 群，宋 波，熊瑋儀，羅曉敏

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心婦女保健部，北京100101)

目的 了解農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查狀況及存在的問題。方法 采用橫斷面的調(diào)查方法，收集3個(gè)省6個(gè)縣124所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2013年產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素的篩查信息，包括高危篩查工作開展情況、高危篩查服務(wù)項(xiàng)目提供情況及產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出情況。結(jié)果 在124所助產(chǎn)機(jī)構(gòu)中，有74.19%開展了高危篩查工作，有55.65%設(shè)置了高危門診；開展凝血功能檢查、妊娠圖和產(chǎn)程圖繪制的比例分別為50.81%、49.19%、65.32%，縣級(jí)醫(yī)院3項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目開展比例均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.201、4.119、11.472，均P<0.05)；產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出率為25.17%，其中公立醫(yī)院檢出率(27.48%)高于民營(yíng)醫(yī)院(14.91%)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=162.217，P=0.000)，縣級(jí)醫(yī)院檢出率(30.20%)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院(15.99%)，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=165.442，P=0.000)；高危因素前3位分別為貧血(9.49%)、瘢痕子宮(9.05%)和巨大兒(2.31%)。結(jié)論 農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查工作開展不足，急需完善高危門診的設(shè)置，加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的管理，規(guī)范高危因素篩查及管理，減少產(chǎn)科出血的發(fā)生。

農(nóng)村地區(qū)；助產(chǎn)機(jī)構(gòu)；產(chǎn)科出血；高危因素；篩查

產(chǎn)科出血一直是全球及我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位死因。2013年全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，產(chǎn)科出血占全部孕產(chǎn)婦死亡原因的28.2%，農(nóng)村地區(qū)情況更為突出[1]。產(chǎn)科出血的發(fā)生與孕產(chǎn)期多方面危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，對(duì)具有產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的孕婦進(jìn)行高危因素早期篩查，不僅可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，也可避免絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡[2-4]。本研究對(duì)國(guó)內(nèi)部分農(nóng)村地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查情況進(jìn)行調(diào)查，旨在了解篩查開展情況及存在的問題，為提高助產(chǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查能力提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委與聯(lián)合國(guó)兒童發(fā)展基金會(huì)聯(lián)合開展產(chǎn)科出血綜合防治試點(diǎn)應(yīng)用研究項(xiàng)目。選擇我國(guó)中西部3個(gè)項(xiàng)目省份孕產(chǎn)婦死亡中死于產(chǎn)后出血比率較高的6個(gè)縣作為調(diào)查地區(qū)，選擇調(diào)查地區(qū)內(nèi)全部助產(chǎn)機(jī)構(gòu)共124所作為調(diào)查對(duì)象，其中公立機(jī)構(gòu)91所(縣級(jí)20所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)71所)，民營(yíng)機(jī)構(gòu)33所。

1.2 調(diào)查方法

采用橫斷面調(diào)查方法，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，以函調(diào)形式對(duì)醫(yī)院管理者及產(chǎn)科負(fù)責(zé)人開展問卷調(diào)查。主要內(nèi)容為：①調(diào)查助產(chǎn)機(jī)構(gòu)2013年產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素篩查工作開展情況及產(chǎn)科出血相關(guān)高危篩查服務(wù)項(xiàng)目提供情況；②查閱2013年4至6月當(dāng)?shù)刂a(chǎn)機(jī)構(gòu)分娩病例，收集孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以絕對(duì)數(shù)和百分比描述各項(xiàng)高危篩查服務(wù)項(xiàng)目的開展現(xiàn)況以及產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素的檢出情況。不同機(jī)構(gòu)之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科高危篩查工作開展情況

有74.19%的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)開展了高危篩查工作，縣級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)為80.00%；設(shè)置產(chǎn)科高危門診的機(jī)構(gòu)為55.65%，其中縣級(jí)為60.00%。不同屬性和級(jí)別的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)高危篩查工作開展及設(shè)置情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 研究地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)高危篩查工作開展情況[n(%)]

2.2 產(chǎn)科出血相關(guān)高危篩查服務(wù)項(xiàng)目提供情況

在調(diào)查的機(jī)構(gòu)中，開展凝血功能檢查、妊娠圖和產(chǎn)程圖繪制比例較低，分別為50.81%、49.19%及65.32%；其中縣級(jí)醫(yī)院3項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目開展比例均高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；其余服務(wù)項(xiàng)目提供比例均較高；公立醫(yī)院及民營(yíng)醫(yī)院高危篩查服務(wù)項(xiàng)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 研究地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)高危篩查服務(wù)開展情況[n(%)]

2.3 產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出情況

產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出率為25.17%，其中公立醫(yī)院檢出率(27.48%)高于民營(yíng)醫(yī)院(14.91%)，縣級(jí)醫(yī)院檢出率(30.20%)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院(15.99%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。高危因素前3位分別為貧血(9.49%)、瘢痕子宮(9.05%)和巨大兒(2.31%)。見表3。

表3 研究地區(qū)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出情況[n(%)]

3 討論

產(chǎn)科出血防治工作一直是產(chǎn)科工作的重點(diǎn)內(nèi)容。國(guó)內(nèi)外大量研究顯示，產(chǎn)后出血的發(fā)生與孕婦本人因素、孕產(chǎn)期多種并發(fā)癥等各方面危險(xiǎn)因素均密切相關(guān)，有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[2]。對(duì)產(chǎn)后出血高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行早期篩查、及時(shí)診斷和正確處理，及時(shí)做好產(chǎn)后出血病人的預(yù)防，對(duì)有效減少產(chǎn)后出血發(fā)生，避免因產(chǎn)科出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡有積極意義[5]。

3.1 農(nóng)村地區(qū)高危篩查工作開展力度仍顯不足

2011年6月衛(wèi)生部頒布的《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)中規(guī)定，各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在妊娠各期均應(yīng)當(dāng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩查，縣(市、區(qū))級(jí)以上醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)均應(yīng)開設(shè)高危門診[6]，對(duì)每例高危孕婦進(jìn)行專案管理。本次調(diào)查顯示，仍有25.81%的助產(chǎn)機(jī)構(gòu)未開展高危篩查工作，而縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中有40.00%未設(shè)置高危門診，影響了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高危妊娠的篩查及有效管理。因此需進(jìn)一步提高醫(yī)院管理者的有關(guān)意識(shí)、使其重視高危妊娠管理工作的各項(xiàng)建設(shè)投入。

3.2 部分機(jī)構(gòu)高危篩查服務(wù)項(xiàng)目覆蓋率不足

《規(guī)范》中基本檢查項(xiàng)目[6]未能得到有效開展。如，凝血功能檢查是孕產(chǎn)期重要服務(wù)項(xiàng)目。本調(diào)查提示有50%左右的機(jī)構(gòu)未開展凝血功能檢查，以民營(yíng)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)為主，可能與缺乏檢查設(shè)備、缺少有能力的檢驗(yàn)人員等有關(guān)。凝血功能是對(duì)孕產(chǎn)婦高危篩查及危重癥搶救中不可或缺的檢查項(xiàng)目之一。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)設(shè)備及人員投入，完善凝血功能檢查，可及早識(shí)別凝血功能障礙性疾病，及早救治及轉(zhuǎn)診，避免因凝血功能障礙導(dǎo)致的產(chǎn)后出血病例發(fā)生及死亡。

3.3 部分機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)未開展妊娠圖及產(chǎn)程圖繪制服務(wù)的機(jī)構(gòu)分別為50.81%及34.68%，尤其在民營(yíng)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，該現(xiàn)象更為嚴(yán)重。妊娠圖和產(chǎn)程圖是發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素的一項(xiàng)主要工具，通過每次產(chǎn)檢情況的監(jiān)測(cè)及記錄，可以動(dòng)態(tài)了解和評(píng)價(jià)如巨大兒、羊水過多等高危因素，通過對(duì)分娩狀況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)了解產(chǎn)程異常等情況。及早發(fā)現(xiàn)并處理上述高危因素，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。同時(shí)，妊娠圖及產(chǎn)程圖的繪制及解釋也是每位醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該掌握的一項(xiàng)產(chǎn)科基本技能[5]。因此，應(yīng)大力推廣妊娠圖及產(chǎn)程圖的應(yīng)用，尤其是對(duì)民營(yíng)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，更應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)及督導(dǎo)，以提高基層醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)用意識(shí)，增強(qiáng)其使用能力。

3.4 產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素的檢出仍需加強(qiáng)

該調(diào)查對(duì)產(chǎn)科出血相關(guān)高危因素檢出情況表明，貧血及瘢痕子宮是農(nóng)村主要的高危因素，檢出率均超過9%。Biguzzi等[7]研究顯示，孕期貧血是產(chǎn)后出血的潛在危險(xiǎn)因素，血紅蛋白每增加1g，產(chǎn)后出血幾率可降低16%。全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)農(nóng)村地區(qū)貧血患病率為10.19%[1]。本次研究的地區(qū)貧血檢出率(9.49%)低于國(guó)家級(jí)數(shù)據(jù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦孕期貧血的早期檢測(cè)、早期發(fā)現(xiàn)及糾正，避免其入院時(shí)仍為貧血，減少了產(chǎn)后出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。瘢痕子宮的產(chǎn)婦不僅在孕期增加了兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等風(fēng)險(xiǎn)、分娩期也增加了二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度，進(jìn)一步增加了產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)及子宮切除的幾率[8]。因此，應(yīng)采取多種措施，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，減少產(chǎn)科出血發(fā)生率，提高救治水平。

(致謝：本研究得到江西省婦幼保健院、云南省婦幼保健院、貴州省婦幼保健所、江西省樂平市及南康市婦幼保健院、云南省彌勒縣及瀘西縣婦幼保健院、貴州省金沙縣及黔西縣婦幼保健院的大力支持和幫助，在此表示衷心的感謝！)

[1]全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)辦公室．全國(guó)婦幼衛(wèi)生信息分析報(bào)告[R]//全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)主要結(jié)果分析報(bào)告.北京：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司,2014.

[2]Oyelese Y, Ananth C V.Postpartum hemorrhage:Epidemiology, risk factors, and cause[J].Clin Obstet Gynecol,2010,53(1):147.

[3]Kramer M S,Dahhou M,Vallerand D,etal.Risk factors for Postpartum hemorrhage:Can we explain the recent temporal increase[J].Iournal of Obstetrics and Gynaecol Canada,2011,33(8):810-819.

[4]Hjorto S, Wikkelso A, Gerds T,etal.Severe Postpartum hemorrhage:Does early or delayed transfusion influence the risk of recurrence[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2012,91:88-89.

[5]宋波,李麗娟,吳久玲,等.農(nóng)村地區(qū)產(chǎn)后出血防治模式探討[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24(3):310-312.

[6]衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范[R].北京:衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司,2011.

[7]Biguzzi E, Franchi F, Ambrogi F,etal.Risk factors for postpartum hemorrhage in a cohort of 6011 Italian women[J].Thromb Res,2012,129(4):e1-e7.

[8]Knight M, Kurinczk J, Spark P,etal.Cesarean delivery and peripartum hysterectomy[J].Obstet Gynaecol,2008,111(1):97-105.

[專業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

Investigation on screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions

GAO Qun, SONG Bo, XIONG Wei-yi, LUO Xiao-min

(Women’sHealthDepartment,NationalCenterforWomenandChildren’sHealthofChineseDiseasePreventionandControlCenter,Beijing100101,China)

]Objective To understand the screening status of high risk factors of obstetric hemorrhage and problems in screening in rural midwifery institutions. Methods In 2013 cross-sectional survey was used to collect relevant screening information on high risk factors of obstetric hemorrhage among 124 midwifery institutions in 6 counties of 3 provinces, including the situation of screening work, provided services for high risk screening and the detection rate of high risk factors. Results Of 124 midwifery institutions, 74.19% had conducted high risk factors screening and 55.65% had set high-risk clinics. The percentages of the use of blood coagulation check, pregnancy map drawing and application of partogram were 50.81%, 49.19% and 65.32% respectively. More county leveled hospitals had conducted all these three services than township leveled ones, and the differences were significant (χ2value was 11.201, 4.119 and 11.472, respectively, allP<0.05). The detection rate of high risk factors of obstetric hemorrhage was 25.17%. That of government hospitals (27.48%) was higher than private ones (14.91%) and that of county leveled hospitals (30.20%) was higher than township leveled ones (15.99%) with significant differences (χ2value was 162.217 and 165.442, respectively, bothP=0.000). The top three high risk factors were anemia (9.49%), scarred uterus (9.05%) and macrosomia (2.31%). Conclusion The screening of high risk factors of obstetric hemorrhage in rural midwifery institutions is inadequate. It is urgent to complete the setting of high-risk clinics, enhance the management of private and township leveled hospitals, standardize high risk screening and management, and reduce the incidence of obstetric hemorrhage.

rural area; midwifery institutions;obstetric hemorrhage; high risk factor; screening

2015-03-06

聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)資助項(xiàng)目(0135-China)

高 群(1976-)，女，主治醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床及婦女保健工作。

宋 波，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.010

R714

A

1673-5293(2015)03-0429-03