周 淼，張 彤，黃愛群，潘曉平

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京100101)

規(guī)范產(chǎn)前檢查與早產(chǎn)兒的關(guān)系

周 淼，張 彤，黃愛群，潘曉平

(中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京100101)

目的 探討我國部分地區(qū)規(guī)范產(chǎn)前檢查情況及其與早產(chǎn)兒發(fā)生的關(guān)系。方法 對(duì)遼寧省兩縣區(qū)和四川省兩縣區(qū)產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查情況及早產(chǎn)兒發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果 在7 171名研究對(duì)象中，產(chǎn)檢次數(shù)在5次以上的孕婦比例為88.6%，進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢的孕婦比例為28.9%。早產(chǎn)兒發(fā)生率為4.0%，規(guī)范產(chǎn)檢組早產(chǎn)兒發(fā)生率低于非規(guī)范產(chǎn)檢組(χ2=0.015，P=0.015)。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸顯示，進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)檢是早產(chǎn)兒發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.534，P=0.016；OR=0.631，P=0.003)。結(jié)論 孕婦孕期產(chǎn)前檢查規(guī)范性有待提高。規(guī)范的產(chǎn)前檢查是早產(chǎn)兒發(fā)生的保護(hù)因素。

孕產(chǎn)婦；產(chǎn)前檢查；早產(chǎn)兒；影響因素

產(chǎn)前檢查是孕產(chǎn)期保健的重要內(nèi)容，也是監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境，監(jiān)護(hù)孕婦各系統(tǒng)變化，促進(jìn)健康教育與咨詢，提高妊娠質(zhì)量，減少出生缺陷的重要措施[1]，對(duì)保證孕產(chǎn)婦及胎兒健康和安全分娩都有非常重要的意義。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011版)》以及《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》(2011年)的要求，孕期應(yīng)至少進(jìn)行5次產(chǎn)前檢查。在孕早期至少進(jìn)行1次，孕中期至少2次(建議分別在孕16～20周、孕21～24周各1次)，孕晚期至少2次(其中至少在孕36周后進(jìn)行1次)，發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)當(dāng)酌情增加檢查次數(shù)。有研究表明，產(chǎn)前檢查次數(shù)對(duì)早產(chǎn)、低出生體重等不良妊娠結(jié)局均有影響[2-3]。早產(chǎn)兒是指出生孕周滿28周而不足37周的新生兒[1]。Meinert等(2001年)研究認(rèn)為早產(chǎn)是圍生兒死亡、致殘的重要原因之一，嬰兒即使存活下來，也可能患有智力發(fā)育異?；蚱渌筮z癥，甚至成年后患有多種慢性疾病。為探討規(guī)范的產(chǎn)前檢查與早產(chǎn)兒的關(guān)系，本研究對(duì)遼寧省兩縣區(qū)和四川省兩縣區(qū)產(chǎn)婦的產(chǎn)前檢查情況及新生兒出生結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心開展的孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)數(shù)據(jù)系統(tǒng)。該項(xiàng)目收集了監(jiān)測(cè)地區(qū)內(nèi)居住的孕產(chǎn)婦的基本信息、每次產(chǎn)前檢查信息、住院分娩信息和新生兒健康信息。本研究考慮到不同經(jīng)濟(jì)水平和南北方地域差異，并結(jié)合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)的完整性等因素，最終選擇遼寧省兩縣區(qū)和四川省兩縣區(qū)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為研究現(xiàn)場(chǎng)。

1.2 研究對(duì)象入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①在本地居住且建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)；②孕婦分娩日期在2013年10月1日至2014年9月30日；③孕期產(chǎn)前檢查及分娩信息均已錄入并通過審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①死胎死產(chǎn)；②末次月經(jīng)和產(chǎn)檢時(shí)間錄入不完整，導(dǎo)致無法推算出準(zhǔn)確分娩孕周的孕婦。最終共有7 171名孕婦納入本研究。

1.3 研究方法

通過回顧性研究方法，由網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)收集遼寧省兩縣區(qū)和四川省兩縣區(qū)孕產(chǎn)婦的孕期產(chǎn)前檢查信息和分娩信息，包括：地區(qū)、戶籍、年齡、文化程度、既往疾病史、婦科手術(shù)史、既往孕次、妊娠期貧血、妊娠期高血壓、首次產(chǎn)檢孕周、產(chǎn)檢規(guī)范性、分娩孕周、分娩胎數(shù)等。分類變量賦值說明見表1。

表1 變量賦值說明

Table 1 Variable assignment introduction

變量名稱賦值說明地區(qū)四川省=0,遼寧省=1戶籍本地=0,外地=1文化程度初中及以下=0(參照組)高中/技校/中專=1大學(xué)?？萍耙陨?2婦科手術(shù)史無=0,有=1既往疾病史無=0,有=1孕期貧血無=0,有=1妊娠期高血壓無=0,有=1產(chǎn)檢規(guī)范性規(guī)范=0,不規(guī)范=1

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)

孕早期至少進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查，孕中期至少進(jìn)行2次產(chǎn)前檢查，孕晚期至少進(jìn)行2次產(chǎn)前檢查，且在孕早期、中期、晚期各接受1次血紅蛋白檢測(cè)的孕產(chǎn)婦歸為規(guī)范產(chǎn)檢組；不符合上述要求的孕產(chǎn)婦歸為非規(guī)范產(chǎn)檢組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用SAS 9.3進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素篩選以是否早產(chǎn)兒(Y=1，早產(chǎn)兒；Y=0，非早產(chǎn)兒)為結(jié)局變量，先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，然后再采用多因素Logistic回歸分析，變量篩選方法采用雙向逐步法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共有7 171名孕婦納入研究，研究對(duì)象中產(chǎn)檢次數(shù)在5次及以上的孕婦占88.6%(6 355/7 171)。首次產(chǎn)檢孕周在孕早期(0～12+6周)的孕婦占48.9%(3 505/7 171)，孕中期占46.1%(3 303/7 171)，孕晚期占5.1%(363/7 171)。在兩組孕婦中，規(guī)范產(chǎn)檢組的孕婦占28.6%(2 052/7 171)，在孕早期、孕中期和孕晚期至少接受1次血紅蛋白檢測(cè)的孕婦分別占98.2%(7 042/7 171)、74.4%(5 335/7 171)和84.7%(6 074/7 171)。規(guī)范產(chǎn)檢組孕婦平均年齡大于非規(guī)范產(chǎn)檢組(P<0.001)，但兩組本地戶籍和外地戶籍孕婦構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四川省孕婦規(guī)范產(chǎn)檢比例高于遼寧省(P<0.001)。在規(guī)范產(chǎn)檢組中，30～34歲和大學(xué)?？埔陨衔幕潭鹊脑袐D占比均高于非規(guī)范產(chǎn)檢組(均P<0.001)，18～29歲的孕婦和初中及以下文化程度的孕婦占比均低于非規(guī)范產(chǎn)檢組(均P<0.001)。早產(chǎn)兒共289例，發(fā)生率為4.0%。規(guī)范產(chǎn)檢組早產(chǎn)兒發(fā)生率低于非規(guī)范產(chǎn)檢組(P=0.015)，見表2。

2.2 單因素回歸分析

單因素Logistic回歸結(jié)果顯示，規(guī)范的產(chǎn)前檢查是早產(chǎn)兒發(fā)生的保護(hù)因素(OR=0.534，P=0.016)。其他因素如地區(qū)、戶籍、年齡、文化程度、既往疾病史、婦科手術(shù)史、既往孕次、妊娠期貧血、妊娠期高血壓、首次產(chǎn)檢孕周、分娩孕周、分娩胎數(shù)等因素，經(jīng)過單因素回歸分析后，其結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表2 規(guī)范產(chǎn)檢組和非規(guī)范產(chǎn)檢組孕婦基本情況比較

Table 2 Comparison of basic information between normative antenatal care group and non-normative antenatal care group

因素規(guī)范產(chǎn)檢組(n0=2052)非規(guī)范產(chǎn)檢組(n1=5119)t/χ2P平均產(chǎn)檢次數(shù)8.6±2.66.7±2.926.1400.001平均分娩孕周39.0±1.539.0±1.3-0.600 0.547地區(qū)88.1110.001 四川省1242(60.5)2471(48.3) 遼寧省810(39.5)2648(51.7)戶籍0.1410.700 本地1971(96.1)4907(95.9) 外地81(3.9)212(4.1)平均年齡(歲)27.7±4.526.9±5.05.9400.001不同年齡(歲)162.9780.001 18～1435(70.0)3781(73.9) 30～469(22.8)908(17.7) ≥35148(7.2)430(8.4)文化程度166.3400.001 初中及以下781(38.1)2726(53.3) 高中/技校/中專471(23.0)1092(21.3) 大學(xué)?？萍耙陨?00(38.9)1301(25.4)早產(chǎn)兒65(3.2)224(4.4)0.0150.015

表3 產(chǎn)前檢查規(guī)范性與早產(chǎn)兒的關(guān)系

Table 3 Relationship between normative antenatal care and preterm birth

2.3 多因素回歸分析

多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，進(jìn)行規(guī)范的產(chǎn)前檢查(OR=0.631，95%CI：0.464～0.859)和首次產(chǎn)檢孕周較晚(OR=0.976，95%CI：0.953～0.998)是早產(chǎn)兒的保護(hù)因素。本研究早產(chǎn)兒的危險(xiǎn)因素如下：地區(qū)是遼寧省(OR=1.627，95%CI：1.258～2.105)，既往孕次多(OR=1.208，95%CI：1.104～1.322)，孕婦患有妊娠期高血壓(OR=2.329，95%CI：1.434～3.783)，分娩胎數(shù)多(OR=14.449，95%CI：9.006～23.180)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 產(chǎn)前檢查規(guī)范性與早產(chǎn)兒的多因素分析

3 討論

產(chǎn)前檢查是保障孕婦分娩和胎兒健康的重要措施。文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)檢次數(shù)與前置胎盤、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低體重兒、新生兒窒息、新生兒死亡等多種不良妊娠結(jié)局有關(guān)[2，4-6]。國外已經(jīng)開始針對(duì)產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和時(shí)間點(diǎn)對(duì)產(chǎn)前檢查進(jìn)行規(guī)范和分類，但目前由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和教育水平參差不齊，產(chǎn)前保健服務(wù)工作質(zhì)量存在較大差距，產(chǎn)前檢查有待進(jìn)一步規(guī)范。

3.1 孕婦產(chǎn)前檢查規(guī)范性有待提高

早產(chǎn)作為圍產(chǎn)期內(nèi)常見并且較為嚴(yán)重的不良妊娠結(jié)局，會(huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生多種危害，如呼吸困難、低體重兒、新生兒腦室內(nèi)出血、腦部、視力、聽力等各系統(tǒng)的發(fā)育障礙和慢性疾病。既往大多僅針對(duì)產(chǎn)前檢查總次數(shù)和早產(chǎn)兒等母嬰不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系進(jìn)行探討。但實(shí)際上，產(chǎn)前檢查總次數(shù)往往無法準(zhǔn)確反映孕婦接受產(chǎn)前保健的真實(shí)情況以及產(chǎn)前檢查是否規(guī)范。例如，孕婦會(huì)在分娩前接受多次產(chǎn)前檢查，雖然總次數(shù)達(dá)到了要求，但是無法得知孕婦在孕早期和孕中期是否接受了相應(yīng)的產(chǎn)前保健服務(wù)。本研究對(duì)規(guī)范的產(chǎn)前檢查的定義更加嚴(yán)謹(jǐn)，除了要求孕期產(chǎn)檢總次數(shù)達(dá)到5次及以上，還要求在孕早、中、晚期的產(chǎn)檢次數(shù)至少為1次、2次、2次，同時(shí)各期至少進(jìn)行1次血紅蛋白檢測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，有88.6%的孕婦孕期產(chǎn)前檢查次數(shù)都能達(dá)到5次及以上，這一比例略高于既往研究[7]，但整體規(guī)范產(chǎn)檢率仍相對(duì)較低。可能原因有：①部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范產(chǎn)檢的定義認(rèn)識(shí)有所偏差，僅認(rèn)為產(chǎn)檢次數(shù)達(dá)到5次即可，而對(duì)于孕早、中、晚期各應(yīng)進(jìn)行幾次產(chǎn)檢和各期至少進(jìn)行1次血紅蛋白檢測(cè)的要求并不十分清楚。因此，大多數(shù)孕婦的產(chǎn)檢總次數(shù)能夠達(dá)到至少5次，但是符合規(guī)范性要求的比例僅有28.6%；②孕婦年齡和文化程度也會(huì)影響產(chǎn)檢規(guī)范性。結(jié)果中規(guī)范產(chǎn)檢組的30～34歲和大學(xué)?？埔陨衔幕潭鹊脑袐D比例均高于非規(guī)范產(chǎn)檢組，這說明孕婦年齡越大、文化程度越高，就會(huì)越有可能認(rèn)識(shí)到規(guī)范產(chǎn)前檢查的重要性，也更容易聽從醫(yī)生的建議，從而表現(xiàn)出較好的依從性。在非規(guī)范產(chǎn)檢組中，18～29歲的孕婦和初中及以下文化程度的孕婦分別占73.9%和53.3%。因此基層?jì)D幼保健人員在孕婦課堂中需要特別關(guān)注低齡和文化程度較低的孕婦群體，向其進(jìn)行孕期保健知識(shí)尤其是各次產(chǎn)前檢查時(shí)間和應(yīng)檢查項(xiàng)目的宣教工作；③部分外地流入孕婦之前的產(chǎn)檢結(jié)果無法獲得，導(dǎo)致產(chǎn)檢信息不全；④不少村級(jí)婦幼專干待遇較低，人員更換頻繁，影響保健服務(wù)的提供。

既往文獻(xiàn)研究認(rèn)為，和較少的產(chǎn)檢次數(shù)(≤5次)相比，較多產(chǎn)檢次數(shù)(≥5次)組早產(chǎn)[8]、妊娠期高血壓、巨大兒[9]、低體重兒、出生缺陷、死產(chǎn)[10]等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均較低。對(duì)于早產(chǎn)兒，影響其發(fā)生的因素眾多，包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況、父母文化程度、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)水平、母親孕期增重、妊娠期高血壓、胎膜早破、子宮因素等。

3.2 規(guī)范的產(chǎn)前檢查及其他因素對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生的影響

在單因素和多因素分析中，規(guī)范的產(chǎn)前檢查均是早產(chǎn)兒發(fā)生的保護(hù)因素。規(guī)范產(chǎn)前檢查可以盡早發(fā)現(xiàn)孕婦身體在不同時(shí)期的生理和病理變化，及時(shí)識(shí)別高危妊娠因素。如果在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)孕婦胎膜發(fā)育不良、宮內(nèi)感染和妊娠期高血壓等危險(xiǎn)因素，可及時(shí)治療并給予相應(yīng)的營養(yǎng)和心理指導(dǎo)，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防的目的。

在多因素分析中，妊娠期高血壓是既往研究較為公認(rèn)的早產(chǎn)危險(xiǎn)因素[11-12]。妊娠期高血壓疾病初期未接受治療時(shí)，常常會(huì)并發(fā)心衰、腎衰、子癇發(fā)作、胎盤早剝、臍血流舒張期斷流、胎兒窘迫等，從而引發(fā)醫(yī)源性早產(chǎn)。因此《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》(2011年)要求，孕婦在孕早期首次產(chǎn)檢時(shí)要進(jìn)行血壓測(cè)量，目的是了解孕婦的基礎(chǔ)血壓水平。孕婦在之后每次產(chǎn)前檢查時(shí)也都應(yīng)測(cè)量血壓，尤其在孕36周后應(yīng)每周測(cè)量1次血壓。對(duì)于妊娠期高血壓疾病高危妊娠孕婦，應(yīng)及時(shí)納入高危妊娠孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)，并建議孕婦適當(dāng)鍛煉身體，按時(shí)休息，注意膳食中鹽和能量的攝入，對(duì)癥狀嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)給予藥物治療。本研究中顯示，首次產(chǎn)檢孕周對(duì)早產(chǎn)兒的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是因?yàn)槠銸R值非常接近1(OR=0.976，95%CI：0.953～0.998)，回歸系數(shù)的估計(jì)值為-0.025，相比其他回歸系數(shù)而言非常小。因此，首次產(chǎn)檢孕周對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生的影響可以忽略不計(jì)。多胎妊娠也一直是公認(rèn)的早產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)因素之一。既往孕次增加某種程度上反映了流產(chǎn)次數(shù)的增加，流產(chǎn)可能造成子宮內(nèi)膜損傷，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎發(fā)生，影響胎盤發(fā)育，使孕婦易發(fā)生早產(chǎn)[13]。在多胎妊娠中，子宮過度膨脹，宮腔內(nèi)壓力增大，胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)升高，從而使早產(chǎn)發(fā)生的機(jī)會(huì)增大。胎兒數(shù)目越多，妊娠期就越短。有研究顯示，雙胎妊娠的早產(chǎn)發(fā)生率是單胎妊娠的7倍，且隨分娩孕周的提前而升高[14]。因此對(duì)于多胎孕婦要加強(qiáng)管理，保證孕婦的合理飲食和足夠的休息。讓孕婦和家屬密切注意孕婦有無腹痛、腰部酸痛、陰道分泌物增多等先兆早產(chǎn)癥狀，以便及時(shí)就醫(yī)。貧血在一些研究中也被認(rèn)為是早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素之一[15-16]。本研究未列入危險(xiǎn)因素之中，可能原因是產(chǎn)前檢查中血紅蛋白檢測(cè)信息不全。結(jié)果顯示，孕中期至少進(jìn)行1次血紅蛋白檢測(cè)的孕婦占74.4%，低于孕早期和孕晚期，這會(huì)導(dǎo)致部分孕婦貧血狀況無法收集。

綜上所述，孕婦孕期產(chǎn)前檢查規(guī)范性有待提高。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)規(guī)范產(chǎn)前檢查的認(rèn)識(shí)，并重點(diǎn)向低齡、低文化程度孕婦群體宣傳規(guī)范產(chǎn)前檢查的各項(xiàng)要求?？傊?，規(guī)范的產(chǎn)前檢查是早產(chǎn)兒發(fā)生的保護(hù)因素。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：游 川]

Relationship between normative antenatal care and preterm birth

ZHOU Miao, ZHANG Tong, HUANG Ai-qun, PAN Xiao-ping

(TheNationalCenterforWomen’sandChildren’sHealthofChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100101,China)

Objective To explore the situation of normative antenatal care in some regions in China and its relationship with preterm birth. Methods A retrospective study was conducted for the situation of antenatal care and preterm birth in 4 counties and districts from Sichuan and Liaoning province, and the data were statistically analyzed.Results Information from 7 171 pregnant women showed that 88.6% of them accepted antenatal care at least 5 times and 28.9% of them accepted normative antenatal care. The incidence of preterm birth was 4.0%, and that in the normative antenatal care group was lower (χ2=0.015，P=0.015). Univariate and multivariate Logistic regression analysis showed that normative antenatal care was a protective factor of preterm birth (OR=0.534,P=0.016,OR=0.631,P=0.003). Conclusion The normative degree of antenatal care is needed to be improved. The normative antenatal care is a protective factor of preterm birth.

pregnant women；antenatal care；preterm birth；influencing factors

2015-03-12

周 淼(1988-)，男，在讀碩士研究生，主要從事婦幼健康監(jiān)測(cè)的研究。

張 彤，研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.03.008

R714.7

A

1673-5293(2015)03-0422-04