伍宗芳，王鵬，羅放，李泓邑，周靈麗，胡曉惠

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

·麻醉科用藥專欄·

鹽酸羅哌卡因用于開顱術(shù)后不同時間點(diǎn)頭部神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果

伍宗芳，王鵬，羅放，李泓邑，周靈麗，胡曉惠

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，武漢 430030)

目的 觀察鹽酸羅哌卡因不同時間點(diǎn)頭部神經(jīng)阻滯(SNB)用于開顱手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。方法 擇期行開顱手術(shù)患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：A組(手術(shù)開始前施行)、B組(手術(shù)結(jié)束后施行)、 C組(手術(shù)開始前與結(jié)束后兩次阻滯)，SNB均用0.5%鹽酸羅哌卡因。術(shù)中所有患者采用相同麻醉方法，術(shù)后患者疼痛難忍時以雙氯芬酸鈉栓塞肛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。記錄手術(shù)部位、持續(xù)時間及切皮時呼氣末七氟烷濃度；圍手術(shù)期心率(HR)和收縮壓(SBP)變化；術(shù)后0.5，2，4，6，12，24，48 h 視覺模擬評分(VAS)和Ramsay及格拉斯哥昏迷評分(GCS)；第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間和24 h消耗量；術(shù)后各種不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中知曉、SNB相關(guān)不良反應(yīng)的例數(shù)及術(shù)后傷口愈合時間。 結(jié)果 與B組[(3.19±0.36)%]比較，A組[(1.81±0.24)%]和C組切皮所需呼氣末七氟烷濃度[(1.77±0.33)%]明顯較低(P<0.05)；B組術(shù)后2，4 h的疼痛評分分別為(2.77±1.98)，(3.20±2.20)分，C組分別為(2.97±1.77)，(2.27±1.93)分，A組分別為(3.77±2.27)，(4.20±2.09)分，與B組和C組比較，A組明顯增高(P<0.05)，其他時間點(diǎn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥消耗量600 mg，B組300 mg，C組250 mg，B組和C組明顯減少(P<0.05)；3組患者各觀察時間點(diǎn)HR、SBP和GCS、Ramsay評分、第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間、惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率、傷口愈合時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；所有患者無術(shù)中知曉、呼吸抑制、皮膚瘙癢或局麻藥相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論 術(shù)前鹽酸羅哌卡因SNB可降低切皮所需呼氣末七氟烷濃度，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限；術(shù)后施行SNB可為神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者提供有效的過渡期鎮(zhèn)痛；術(shù)前與術(shù)后兩次SNB與僅行術(shù)后SNB相比，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間未見明顯延長。

羅哌卡因，鹽酸；神經(jīng)阻滯，頭部；開顱手術(shù)；鎮(zhèn)痛，術(shù)后

神經(jīng)外科患者開顱手術(shù)后的疼痛管理是臨床一大難題，既要為患者提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛又不能干擾其顱內(nèi)病情[1-3]。Meta分析認(rèn)為開顱患者可快速、安全、有效地接受頭部神經(jīng)阻滯(scalp nerve block，SNB)(無論是術(shù)前還是術(shù)后)，并證實SNB可降低術(shù)后早期疼痛評分，支持其在開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[4]。SNB就是用22～23G針頭將局部麻醉藥2～3 mL注入支配相應(yīng)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)周圍，以阻斷頭皮、顱周肌肉、顱外的軟組織和骨膜等的痛覺傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5]。其相應(yīng)神經(jīng)包括眶上、滑車上、顴顳、耳顳、枕大、枕小和耳大神經(jīng)。這些神經(jīng)均為三叉神經(jīng)或頸神經(jīng)的終末分支，神經(jīng)細(xì)小，難以通過神經(jīng)刺激器或超聲具體定位，但筆者前期試驗已證實，憑解剖學(xué)標(biāo)志實施SNB亦可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。筆者在本研究中擬觀察術(shù)前、術(shù)后兩次鹽酸羅哌卡因SNB用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，從而為優(yōu)化開顱術(shù)后疼痛管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)華中科技大學(xué)藥物臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。選擇2012年5月～2013年5月在我院擇期行開顱手術(shù)(顱內(nèi)腫瘤、血管畸形)患者90例，年齡18～60歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)18～30 kg·(m2)-1，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，術(shù)后半小時內(nèi)拔管并清醒[格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)≥15分]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠和哺乳期婦女，存在嚴(yán)重肝腎功能障礙，ASA≥Ⅲ級，不能理解或正確使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)疼痛評分表，對局麻藥和所用全身麻醉藥存在或可疑過敏，存在凝血功能障礙，以前有過開顱手術(shù)史，有長期(>2周)使用止痛藥史，手術(shù)切開部位擴(kuò)大到所阻滯神經(jīng)支配區(qū)域以外的開顱手術(shù)，觀察時間點(diǎn)GCS<15分，不接受隨訪、不合作或正在參加其他臨床試驗者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A、B、C組，每組30例。3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)持續(xù)時間比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

1.2 麻醉方法 手術(shù)前1 d，訪視患者并了解其相關(guān)信息，與患者談話獲得同意并教會其使用VAS表進(jìn)行疼痛評分。入手術(shù)室后所有受試者均接受相同方法的麻醉：芬太尼5 μg·kg-1，維庫溴銨0.08 mg·kg-1和丙泊酚1.5～2.5 mg·kg-1完成氣管插管，吸入七氟烷維持麻醉深度，保持收縮壓(systolic blood pressure，SBP)波動于入手術(shù)室時水平±20%、心率(heart rate，HR)波動于入手術(shù)室時水平±20%，用Datex麻醉氣體監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼氣末七氟烷濃度，并根據(jù)需要追加維庫溴銨，術(shù)后患者清醒后拔出氣管導(dǎo)管。

頭皮神經(jīng)阻滯按照PINOSKY等[5]所述，所有操作嚴(yán)格無菌，并注意給藥前回抽：額部組織由眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)(即三叉神經(jīng)眼支的額部神經(jīng)分支)支配，可于眉弓上方其出眶處用23G針頭垂直刺入皮膚注入相應(yīng)溶液2 mL行阻滯；顳部由顴顳神經(jīng)(即三叉神經(jīng)上頜支的分支)和耳顳神經(jīng)(即三叉神經(jīng)下頜支的分支)支配，耳顳神經(jīng)可于耳屏前方1.5 cm水平進(jìn)行阻滯(23G針頭垂直刺入皮膚達(dá)深筋膜注入溶液1.5 mL并于回抽過程至淺筋膜再注入溶液1.5 mL，此部位需注意回抽以免誤入顳淺動脈)，顴顳神經(jīng)可于眶上神經(jīng)與耳顳神經(jīng)中間位置用23G針頭注入相應(yīng)溶液2 mL以阻斷；頂枕部由耳大神經(jīng)的耳后分支、枕大及枕小神經(jīng)(頸叢的分支)支配，耳后神經(jīng)可于耳屏后方1.5 cm水平23G針頭以相應(yīng)溶液2 mL阻滯，而枕大和枕小神經(jīng)可于上項線水平、接近枕骨粗隆與乳突中點(diǎn)部位22G針頭局部浸潤注入相應(yīng)溶液2 mL。單側(cè)或是雙側(cè)阻滯的選擇據(jù)手術(shù)具體部位定。

神經(jīng)阻滯均使用0.5%鹽酸羅哌卡因(瑞典Astra Zene Ca AB生產(chǎn)，100 mg：10 mL，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20120136)A組僅手術(shù)開始前進(jìn)行，B組僅手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，C組于手術(shù)開始前與手術(shù)結(jié)束后均接受阻滯。單次阻滯的局麻藥容積不超過20 mL，兩次的容積不超過40 mL。圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素類藥物根據(jù)外科醫(yī)生需求使用，術(shù)后患者疼痛難以忍受時予雙氯芬酸鈉栓50 mg塞肛以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

表1 3組患者人口學(xué)特征和圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較

Tab.1 Comparison of demographic characteristics and observation indexes among three groups of patients during properative period例，±s

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中手術(shù)部位、持續(xù)時間及切皮時呼氣末七氟烷濃度；記錄手術(shù)過程中和手術(shù)結(jié)束后早期HR和SBP；觀察并記錄術(shù)后0.5，2，4，6，12，24，48 h VAS評分(0～10分：0分，完全無痛；10分，難以忍受最劇烈的疼痛)和Ramsay及GCS評分；記錄術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間和24 h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥消耗量；觀察并記錄術(shù)后患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及局麻藥相關(guān)的局麻藥中毒、皮下血腫、頭皮感染等不良反應(yīng)，比較各組患者術(shù)后切口愈合時間。

2 結(jié)果

2.1 持續(xù)時間比較 A組手術(shù)總時間(241±55) min，B組(248±42) min，C組(246±48) min，3組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間及鎮(zhèn)痛藥消耗量比較 3組患者術(shù)后第1次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時間均為0 min；A組24 h接受補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥劑量600 mg，B組為300 mg，C組為250 mg。與A組比較，B組和C組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥消耗量明顯降低(P<0.05)。

2.3 切皮時呼氣末七氟烷濃度比較 A組切皮時呼氣末七氟烷濃度(1.81±0.24)%，B組為(3.19±0.36)%，C組為(1.77±0.33)%；與B組比較，A組和C組切皮時所需呼氣末七氟烷濃度明顯較低(P<0.05)。

2.4 3組VAS疼痛評分比較 與B組、C組相比，A組術(shù)后2，4 h的VAS疼痛評分明顯升高(P<0.05)，其他觀察時間點(diǎn)3組VAS疼痛評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.5 其他檢測指標(biāo)和不良反應(yīng) 3組患者不同 觀察點(diǎn)SBP和HR比較見表3。術(shù)后A組惡心嘔吐10例，眩暈5例，B組分別為15，8例，C組分別為9，6例。A組切口愈合時間(6.4±0.5)d，B組(6.6±0.6) d，C組(7.1±0.5) d，3組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)、術(shù)后傷口愈合時間等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入選患者無一例發(fā)生術(shù)中知曉、呼吸抑制、瘙癢、局麻藥或神經(jīng)阻滯相關(guān)的頭部感染、皮下血腫等不良反應(yīng)(事件)。

3 討論

本研究以術(shù)后VAS評分和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥消耗量為主要觀察終點(diǎn)，比較術(shù)前阻滯、術(shù)后阻滯及術(shù)前術(shù)后雙次阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，手術(shù)切皮前SNB可減輕切皮時全身性鎮(zhèn)痛藥需求量(切皮時所需呼氣末七氟烷濃度明顯降低)，可阻斷切皮時強(qiáng)烈刺激引起的循環(huán)劇烈波動，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限[6]。術(shù)后SNB可在不干擾神經(jīng)功能判斷的條件下，提供有效的過渡期鎮(zhèn)痛，對術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定性的維持無作用，這些均與其他文獻(xiàn)報道相似[7-10]。本研究采用行雙次阻滯，在術(shù)中更易維持循環(huán)穩(wěn)定，于術(shù)后可起到過渡期鎮(zhèn)痛作用。術(shù)后阻滯和術(shù)前術(shù)后雙次阻滯后患者術(shù)后早期補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥需求量明顯減少，但各組術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與下述顱腦神經(jīng)支配的特殊性有關(guān)。

多數(shù)研究認(rèn)為，神經(jīng)外科開顱術(shù)后患者疼痛發(fā)生頻率高，程度比預(yù)期重[1-2，11]。腦實質(zhì)本身無痛覺，頭皮、顱周肌肉、顱外的軟組織和骨膜及顱內(nèi)的硬腦膜等卻有著豐富的痛覺神經(jīng)。它們主要是頸叢和三叉神經(jīng)的分支：眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)、顴顳神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、耳后分支、枕大及枕小神經(jīng)。支配顱外組織的神經(jīng)可依據(jù)解剖學(xué)標(biāo)志予以阻斷，但顱內(nèi)硬腦膜及血管的神經(jīng)支配較復(fù)雜，尚有部分源于頸上交感神經(jīng)鏈神經(jīng)節(jié)的兒茶酚胺能纖維，而且手術(shù)操作的機(jī)械性和化學(xué)性殘留效應(yīng)也可能產(chǎn)生疼痛，這些均不能被完全阻滯[12]。這就是為什么有些患者即使接受SNB(不管是術(shù)前還是術(shù)后實施)，術(shù)后頭痛仍然難以克服的原因。故SNB能降低患者的VAS疼痛評分，但不一定能使所有患者完全無痛。本研究中接受術(shù)后阻滯的大部分患者術(shù)后早期疼痛評分較低，約1/3患者術(shù)后早期數(shù)小時內(nèi)完全無痛，尚有小部分患者(共11例)仍然承受著劇烈的疼痛，需要雙氯芬酸鈉塞肛以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。各組術(shù)后第一次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與上述顱內(nèi)源性疼痛有關(guān)。

表2 3組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較

Tab.2 Comparison of postoperative VAS scores at different time points among three groups

分，±s

與A組比較，*1P<0.05

Compared with group A，*1P<0.05

表3 3組患者圍手術(shù)期SBP和HR比較

Tab.3 Comparison of SBP and HR among three groups of patients during peroperative period±s

頭皮組織感覺神經(jīng)分布廣，血供豐富，阻滯后局麻藥較易吸收入血，潛在風(fēng)險大。鹽酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，其作用機(jī)制與其他局麻藥相同，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道，從而阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)。其作用時間長達(dá)4 h，毒性相對較低，安全閾值高，添加5 μg·mL-1腎上腺素用于頭部神經(jīng)阻滯的鹽酸羅哌卡因最大用量可達(dá)4.3 mg·kg-1，有文獻(xiàn)報道其最大血漿濃度達(dá)2.5 μg·mL-1時，尚未發(fā)生任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)不良事件[13-14]。本研究中使用0.5%鹽酸羅哌卡因行SNB，C組鹽酸羅哌卡因累積用量最高達(dá)200 mg，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，90例患者無一例發(fā)生局麻藥相關(guān)不良事件。雙次阻滯組的鎮(zhèn)痛效應(yīng)未見明顯延長，并未證實SNB明顯的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)[10]，可能是神經(jīng)外科開顱手術(shù)持續(xù)時間長，藥物代謝無累積等原因，而雙次SNB具有一定的優(yōu)勢。

另外，對于雙次SNB，最令人擔(dān)憂的是對患者頭皮切口愈合的影響。本試驗中，以術(shù)后拆線時間為切口恢復(fù)時間指標(biāo)，所有患者拆線時間均在平均時間7 d內(nèi)，即SNB并不明顯延長傷口恢復(fù)時間，亦未發(fā)現(xiàn)明顯的皮下血腫和切口感染等不良反應(yīng)。

綜上所述，在掌握頭面部重要解剖學(xué)標(biāo)志的基礎(chǔ)上，術(shù)前SNB可降低切皮所需呼氣末七氟烷濃度，但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有限；術(shù)后SNB可為神經(jīng)外科開顱手術(shù)患者提供有效的過渡期鎮(zhèn)痛；術(shù)前與術(shù)后進(jìn)行雙次SNB組與僅行術(shù)后SNB組相比，雖然鎮(zhèn)痛持續(xù)時間并未見明顯延長，但在術(shù)中和術(shù)后均能發(fā)揮SNB的有利作用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.07.008

Analgestic Effect of Scalp Nerve Block with Ropivacaine Hydrochloride at Different TimePoints After Craniotomy

WU Zongfang, WANG Peng, LUO Fang, LI Hongyi, ZHOU Lingli, HU Xiaohui

(DepartmentofAnesthesiology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To observe the effect of scalp nerve block (SNB) with ropivacaine hydrochloride at different time points on pain management after craniotomy. Methods Ninety patients undergoing craniotomy were randomly divided into 3 groups：group A, SNB conducted before surgery；group B, SNB conducted after surgery；group C, SNB conducted both before and after surgery, with 0.5% of ropivacaine hydrochloride in each group.All patients

the same general anesthesia and diclofenac sodium were administered rectally as rescue analgesics.Sites and duration of surgeries, end-tidal sevoflurane concentration during incision, HR and SBP levels during the course of surgery and postoperative period, the VAS scores, GCS and Ramsay scores at 0.5, 2, 4, 6, 12, 24, 48 h postoperatively, time of the first rescue appication analgesics and total consumption of rescue analgesics, the adverse effects, awareness under anesthesia were analyzed respectively, as well as local anesthesia relevant adverse events and time of wound healing. Results The end-tidal sevoflurane concentration was significantly decreased in group B (3.19±0.36)% as compared with group A (1.81±0.24)% and C (1.77±0.33)% (P<0.05)；The VAS scores of group A (3.77±2.27, 4.20±2.09) at 2 and 4 h were higher than those in group B (2.77±1.98，3.20±2.20) and C (2.97±1.77，2.27±1.93) (P<0.05), while at other time points the differences were not significant (P>0.05)；Compared with group A (600 mg), the consumption of rescue analgesics of group B (300 mg) and C (250 mg) were statistically lower (P<0.05)；Vital signs, GCS, Ramsay scores, time of the first rescue analgesics postoperatively used, and time of wound healing among the three groups were not various significantly (P>0.05)；The relevant side effects were not different statistically, and there were no patients suffering from obvious awareness under anesthesia, pruritus, respiratory depression or local anesthesia relevant adverse effects. Conclusion SNB conducted before surgery can decrease the consumption of sevoflurane during incision, but has limited analgesic effects postoperatively.SNB conducted after surgery may provide transitional analgesia for neurosurgical patients undergoing craniotomy, while SNB conducted both before and after surgery does not show significantly longer analgesic time in postoperative pain management.

Ropivacaine, hydrochloride；Nerve block, Scalp；Craniotomy；Postoperative analgesia

2014-03-12

2014-05-07

伍宗芳(1987-)，女，湖北武漢人，住院醫(yī)師，碩士，從事臨床麻醉和疼痛研究工作。E-mail：wuzongfang2012@sina.com。

王鵬(1963-)，男，湖北武漢人，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士，研究方向：麻醉與應(yīng)激、器官移植麻醉、臨床疼痛治療。E-mail：chj@medmail.com.cn。

R971.2；R614

B

1004-0781(2015)07-0879-05