金華勇 張建明

●病例分析

VVI起搏器自動閾值奪獲功能的工作原理及心電圖表現(xiàn)1例

金華勇 張建明

起搏閾值是一個隨時間不斷動態(tài)變化的數(shù)值，1972年Funke和Preston首先提出自動閾值奪獲的設想，即起搏器自動搜尋起搏閾值，并以高于閾值較少的能量起搏心臟。但直到1992年，才由Hans schuller首次將具有自動閾值奪獲功能（Auto Cupture，下稱AC）的起搏器植入人體[1]。現(xiàn)結合1例患者對VVI起搏器AC的工作原理及心電圖表現(xiàn)做一簡要介紹。

患者男性，71歲，臨床診斷：直腸惡性腫瘤術后，高血壓病，植入VVI起搏器4年。起搏器設置的基本起搏周期1 000ms，逸搏周期1 200ms（圖1）。該圖為Ⅰ、Ⅱ同步記錄，心電圖示P波消失，代之大小不同的f波，R1、R3~R5起搏刺激后可見寬大畸形的QRS波群，為心室起搏心律，R6前可見心室起搏信號，QRS形態(tài)呈室上性，為心室起搏信號與自身QRS波群頻率接近或相同，融合形成的偽心室融合波群，R2心室起搏信號出現(xiàn)在自身順傳的QRS波群中，為自身QRS波群略提前激動心室，此時起搏刺激脈沖落在自身QRS波群上，因處于心室有效不應期內，不能產生除極波，起搏器不能有效感知刺激除極（ER）波信號而間隔80ms發(fā)放心室備用脈沖。心電圖診斷：心房顫動；心室起搏心律，單腔起搏器，呈VVI起搏模式，該起搏器具備自動閾值奪獲功能，可見偽室性融合波群，起搏器心電圖未見異常。

討論起搏器通過電極導線發(fā)放脈沖后將形成1個ER波和極化電位。ER波為電刺激心室肌引起的去極化波（即QRS波群），表明刺激有效地起搏了心室肌[2]。極化電位又稱脈沖后電位，是起搏器脈沖發(fā)放后頂端電極表面與周圍體液和組織之間形成的極化現(xiàn)象。當極化電位過大時可干擾起搏器對ER信號的正確感知，從而使AC不能正常運作。ER值是指起搏器發(fā)放的刺激脈沖引起的ER波的幅度，起搏器在每次發(fā)放心室脈沖后會啟動1個60ms的ER感知窗口（圖2），其中前14ms感知窗關閉，以避免感知到極化電位，后46ms為開啟的ER感知窗，如此期間沒有感知到ER波，在20~40ms的準備窗口發(fā)放1個5.0V的安全備用脈沖[3]。而R2的起搏刺激剛好落在自身激動心室的有效不應期，不能產生心室除極波，在ER感知窗亦沒有感知到達到系統(tǒng)要求的ER值，此時起搏器ER感知系統(tǒng)會誤認為起搏刺激失奪獲，從而發(fā)放5.0V的安全備用脈沖。R6因起搏信號出現(xiàn)在自身QRS波群的起始部，略早于R2，雖然ER感知系統(tǒng)未感知到脈沖刺激引起的心室除極波，但起搏器感知到R波振幅。正常心室的除極波（QRS波群）與刺激脈沖引起的心室除極波（ER信號）二者分別有自己的感知器，以保證自動閾值奪獲功能正常工作[4]。

圖1 VVI起搏器ER感知窗口未檢測到起搏刺激產生的心室除極波并發(fā)放心室備用脈沖。

圖2 起搏器ER感知系統(tǒng)工作示意圖。

本圖主要需與心室安全起搏功能（VSP）、心電信號干擾及機器出圖時卡紙等情況相鑒別，而本例心電圖在同樣出現(xiàn)偽心室融合波群的情況下，單腔起搏器卻出現(xiàn)了不同的表現(xiàn)，實屬難得。故作為心電工作人員，因了解自動閾值奪獲功能的工作原理，以避免誤診。

[1]張疆華,湯寶鵬.心臟起搏自動閾值奪獲功能的臨床應用及研究進展[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22（6）∶554.

[2]蔡衛(wèi)勛,劉曉健,孫華,等.自動閾值奪獲功能的工作原理及心電圖表現(xiàn)[J].心電與循環(huán),2012,31（4）∶280.

[3]宿燕崗,葛均波.心臟起搏器功能解析[M].上海：上?？茖W技術出版社,2009∶5-7.

[4]苑翠珍，許原，郭繼鴻，等.自動閾值奪獲型起搏器心室除極波值與QRS波振幅的相關性研究[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2007,21（2）∶145.

2015-01-16）

（本文編輯：馬雯娜）

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院心電圖室

金華勇，E-mail：shafln520@163.com