許蘭芳 辛衛(wèi)朋 李碧瑜

Tp-Te間期和Tp-Ted與老年急性心力衰竭患者心血管不良事件的關(guān)系

許蘭芳 辛衛(wèi)朋 李碧瑜

目的探討Tp-Te間期及其離散度與老年急性心力衰竭（AHF）患者發(fā)生近期心血管不良事件（MACE）的關(guān)系。方法102例老年AHF患者為研究對象，以住院期間是否發(fā)生主要MACE分為不良事件組（n=30例）和非事件組（n=72例）；比較組間Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度（Tp-Ted），左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）。結(jié)果與非事件組比較，不良事件組患者Tp-Te間期和Tp-Ted較大（P＜0.05），NT-p roBNP偏高（P＜0.05），LVEF偏低（P＜0.05）；Tp-Te間期和Tp-Ted與NT-proBNP、LVEDd呈正相關(guān)（均P＜0.05），與LVEF呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析顯示，Tp-Te間期和Tp-Ted與MACE呈獨(dú)立正相關(guān)（均P＜0.05）。結(jié)論Tp-Te間期和Tp-Ted增大的老年AHF患者發(fā)生MACE的危險(xiǎn)性增高。

急性心力衰竭；T波峰-末間期；Tp-Te間期離散度；主要心血管不良事件；預(yù)后

心肌跨壁復(fù)極離散度（TDR）目前被認(rèn)為是人體心臟存在的特殊電生理現(xiàn)象，具體表現(xiàn)為心室肌細(xì)胞復(fù)極不均一性，該指標(biāo)目前被認(rèn)為與心臟性猝死及惡性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[1]。心電學(xué)指標(biāo)T波峰-末間期（Tp-Te間期）是Q-T間期的一部分，主要是指心電圖中T波頂點(diǎn)與T波終末的時(shí)間間期。近些年的研究顯示，Tp-Te間期能夠反映心肌跨壁復(fù)極離散度[2]。本研究通過檢測急性心力衰竭患者早期的Tp-Te間期和Tp-Te間期離散度（Tp-Ted），旨在探討其與發(fā)生近期主要心血管不良事件（MACE）的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料2013年1月至2014年11月我院收治老年急性心力衰竭（AHF）患者102例，其中男性64例，女性38例，年齡60～84（65.0±4.7）歲；NYHA分級Ⅱ級31例，Ⅲ級51，Ⅳ級20級例；合并冠心病26例，高血壓41例，糖尿病27例。所有患者的診斷均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《2010中國急性心力衰竭診斷指南》[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及甲狀腺疾病、近期服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等；入院24h內(nèi)死亡患者；心房顫動(dòng)；電解質(zhì)紊亂；1個(gè)月內(nèi)使用過胺碘酮、索他洛爾等藥物者；心電圖中4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)T波不明顯或影響T波終點(diǎn)判定的情況；束支傳導(dǎo)阻滯等。

1.2 檢測指標(biāo)及方法（1）所有患者均為入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，采用ELISA法（美國睿捷Nano-checker710快速定量免疫檢測系統(tǒng)）測定N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）；（2）采用荷蘭飛利浦公司HD11型超聲儀記錄心功能指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）；（3）使用北京美高儀公司生產(chǎn)1350-C型12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)測量Tp-Te間期和Tp-Ted，均由同一醫(yī)師完成，測量入院后24h內(nèi)的Tp-Te間期和Tp-Ted，紙速為25mm/s，振幅為10mm/mV。Tp-Te間期的測量方法：T波頂峰為T波的頂點(diǎn)，如若T波呈現(xiàn)雙峰時(shí)，則記錄其最高峰為頂點(diǎn)。T波終點(diǎn)的確定：測量T波降支與等電位線（基線）的交點(diǎn)，如果交點(diǎn)不清晰，則測量T波降支切線與基線的交點(diǎn)；但有U波時(shí)，則以T波與U波的交界最低點(diǎn)為準(zhǔn)。測量時(shí)應(yīng)當(dāng)排除基線漂移、T波雙向、平坦等有干擾因素的導(dǎo)聯(lián)。所有患者均連續(xù)測量5個(gè)心動(dòng)周期的Q-T間期以及相關(guān)的Q-Tp間期，之后取平均值，并計(jì)算Tp-Te間期，計(jì)算公式為[4]：Tp-Te間期=Q-T間期-Q-Tp間期，Tp-Ted=Tp-Te間期最大值-Tp-Te間期最小值。研究中均應(yīng)用所測患者心電圖導(dǎo)聯(lián)中的最大Tp-Te間期及Tp-Ted分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；MACE發(fā)生的相關(guān)因素分析采用非條件二分類logistic回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 分組結(jié)果及兩組一般資料比較以住院期間是否發(fā)生MACE[住院期間發(fā)生致死性惡性心律失常（室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)）、心源性休克、心源性死亡]分為不良事件組30例和非事件組72例。兩組一般資料的比較見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較［例（%）］

由表1可見，兩組年齡、性別比、BMI、血壓、心率及合并癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。不良事件組患者Tp-Te間期、Tp-Ted、NT-proBNP均顯著高于非事件組（均P＜0.01），LVEF低于非事件組（P＜0.05）。

2.2 以Tp-Te間期和Tp-Ted的中位數(shù)分類后的相關(guān)指標(biāo)比較見表2、3。

2.3 Tp-Te間期和Tp-Ted的相關(guān)性分析NT proBNP、LVEDd與Tp-Te間期均呈正相關(guān)（r=0.382、0.356，均P＜0.05），LVEF與Tp-Te間期呈負(fù)相關(guān)（r=-0.438，P＜0.05）；NT-proBNP、LVEDd與Tp-Ted均呈正相關(guān)（r=0.319、0.411，均P＜0.05），LVEF與Tp-Ted呈負(fù)相關(guān)（r=-0.295，P＜0.05）。

2.4 AHF患者發(fā)生MACE的多因素分析Tp-Te間期和Tp-Ted與老年AHF患者發(fā)生MACE呈獨(dú)立正相關(guān)（P＜0.05），見表4。

表2 以Tp-Te間期的中位數(shù)分類后的相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

表3 以Tp-Ted的中位數(shù)分類后的相關(guān)指標(biāo)比較[例（%）]

表4 AHF患者發(fā)生MACE的多因素分析

3 討論

老年群體是AHF發(fā)生的一類特殊人群，此類患者由于年齡大，全身臟器功能退行性衰退，尤其是心臟功能儲(chǔ)備顯著下降，加之合并多種疾病，一旦遭受各種誘因的刺激，極易發(fā)生AHF，且AHF患者發(fā)生MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)增大，包括惡性心律失常及心臟性猝死等。李小宇等[5]報(bào)道≥60歲AHF患者的住院死亡率接近20%。Mebazaa等[6]報(bào)道老年AHF患者的近期MACE（心源性死亡、心源性休克及惡性心律失常等）發(fā)生率在17.4%～34.2%；本研究中102例老年患者住院MACE發(fā)生率為29.4%，與其報(bào)道的范圍基本一致。

近些年的研究顯示，Tp-Te間期能夠較好地反映心室跨壁復(fù)極離散度（TDR），并且與諸多不良心血管事件如尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心臟性猝死的發(fā)生密切相關(guān)，Semtana等[7]報(bào)道顯示，在檢測681例原發(fā)性心臟病患者中的心電圖中Tp-Te間期，并跟蹤12年后發(fā)現(xiàn)，死亡患者Tp-Te間期顯著高于存活組，Tp-Te間期越長的患者其總死亡率較高。劉斌等[4]亦對140例急性ST段抬高型心肌梗死患者測量急性期及恢復(fù)期Tp-Te間期及Tp-Ted，結(jié)果顯示，發(fā)生惡性心律失常患者的Tp-Te間期及Tp-Ted顯著高于無惡性心律失常組及健康對照組。祝領(lǐng)等[8]在對高血壓合并左心室肥厚的患者中測量Tp-Te間期發(fā)現(xiàn)，高血壓合并左心室肥厚患者的Tp-Te間期高于單純高血壓患者，并且隨著左心室重量指數(shù)（LVMI）的增大，Tp-Te間期逐漸增大，且認(rèn)為其可能是預(yù)測心臟事件發(fā)生的心電指標(biāo)。

AHF發(fā)作時(shí)，患者血運(yùn)循環(huán)急性障礙，心肌細(xì)胞缺血缺氧，機(jī)體組織中循環(huán)代謝、組織結(jié)構(gòu)及心肌微循環(huán)、離子通道發(fā)生異常改變，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞出現(xiàn)電生理的異質(zhì)性異常變化，可引起TDR增大，患者心電圖中隨之出現(xiàn)相對應(yīng)的Tp-Te間期延長[9]。此外，AHF時(shí)患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，交感腎上腺素系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，大量兒茶酚胺類活性物質(zhì)釋放，亦可導(dǎo)致TDR增大增加，使Tp-Te間期延長[4，10]。此外，AHF的發(fā)生很大一部分是慢性心力衰竭患者急性發(fā)作，此類心力衰竭患者多合并有高血壓及左心室肥厚等基礎(chǔ)病理改變，相關(guān)研究亦證實(shí)了心肌肥厚患者中心室肌中層M細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程顯著高于外膜層及內(nèi)膜層心肌細(xì)胞，因此心室肌細(xì)胞存在顯著的電生理異質(zhì)性，最終導(dǎo)致心室肌各層之間TDR增大，因此，心電圖中Tp-Te間期延長[8，11]。另外，Letsas等[12]亦報(bào)道Tp-Te間期延長可能與LVEDd具有相關(guān)性，LVEDd增大，亦能導(dǎo)致心肌各層的不應(yīng)期的動(dòng)作電位不均一性增大，離散度進(jìn)而增大，Tp-Te間期延長，而LVEDd目前被證實(shí)與心力衰竭患者預(yù)后有緊密的相關(guān)性。

本研究顯示，不良事件組患者Tp-Te間期和Tp-Ted顯著高于非事件組，長Tp-Te間期和Tp-Ted患者中含有高水平NT-proBNP、低LVEF的比例較高，發(fā)生MACE的比較亦較高；Pearson相關(guān)分析顯示NT-proBNP、LVEDd分別與Tp-Te間期和Tp-Ted呈正相關(guān)，而LVEF與Tp-Te間期和Tp-Ted呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)過多因素logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示：Tp-Te間期和Tp-Ted與老年AHF患者M(jìn)ACE呈獨(dú)立正相關(guān)，這些結(jié)果均提示，長Tp-Te間期和Tp-Ted與AHF患者心功能降低密切相關(guān)，且是AHF患者發(fā)生近期MACE的高危因素。

Tp-Te是心電圖中用于預(yù)測心血管事件、惡性心律失常及心臟性猝死的有效指標(biāo)，長Tp-Te間期和Tp-Ted與AHF患者心功能降低密切相關(guān)，且是AHF患者發(fā)生近期MACE的高危因素，早期檢測Tp-Te間期和Tp-Ted對于判斷AHF患者近期預(yù)后具有一定的臨床意義。

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The association of Tp-Te interval and its dispersion with main adverse cardiovascular events in elderly patients with acute

heart failure XU Lanfang,XIN Weipeng,LI Biyu.Department of Electrocardiogram,Zhoushan Hospital,Zhoushan 312000,China

XU Lanfang,E-mail:zsxlan22@163.com

Objective To investigate the association of Tp-Te interval and its dispersion with main adverse cardiovascular events(MACE)in elderly patients with acute heart failure(AHF).Methods 102 cases of elderly patients with AHF were enrolled.O f them,30 cases had MACE(adverse event group),72 had no MACE(non-adverse event group. Tp-Te interval,Tp-Te interval dispersion(Tp-Ted),left ventricular ejection fraction(LVEF),left ventricular end diastolic dimension(LVEDd)and end systolic dimension,NT-proBNP were com pared between groups.Results Tp-Te interval, Tp-Ted and NT-p roBNP were significantly higher and LVEF was significantly lower in adverse event group than non-adverse event group(all P＜0.05).NT-proBNP and LVEDd were positively and LVEF was negatively correlated with Tp-Te interva land Tp-Ted(all P＜0.05).Multivariable Logistic regression analysis showed that Tp-Te interval and Tp-Ted were positively correlated with MACE(P＜0.05).Conclusion The risk of MACE increases in elderly patients with AHF as Tp-Te intervaland Tp-Ted increase.

Acute heart failure;Tp-Te interval;Tp-Te interval dispersion;Main adverse cardiovascular event;Prognosis

2015-03-13）

（本文編輯：馬雯娜）

312000浙江省舟山醫(yī)院心電圖室

許蘭芳，E-mail:zsxlan22@163.com