盧春來 袁云鋒 葛 棣 古 杰 胥豐愷

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032)

纖維支氣管鏡下“三明治”療法治療肺手術(shù)后支氣管胸膜瘺(BPF)

盧春來 袁云鋒 葛 棣△古 杰 胥豐愷

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科 上海 200032)

目的 探索纖維支氣管鏡下“三明治”法治療肺手術(shù)后支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)的可行性。方法 根據(jù)BPF的分類標準,選取肺切除術(shù)后中晚期瘺的患者,瘺口<5 mm且胸腔感染較輕者接受“三明治”法治療。“三明治”法操作的具體步驟為:(1)在氣管鏡直視引導下將注射器針頭插入瘺口周圍黏膜下,注射1%乙氧硬化醇;(2)利用內(nèi)鏡注射器在瘺口表面滴注1%硝酸銀,燒灼黏膜使其變灰白;(3)經(jīng)內(nèi)鏡注射器于瘺口表面滴注1%硝酸銀和20%白蛋白等比例混合的混懸液,封閉瘺口。結(jié)果 2010年10月至2014年11月,復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科共有11例肺切除術(shù)后BPF患者接受“三明治”法治療,治愈9例,平均治療次數(shù)1.8次,2例患者治療失敗,帶管出院。經(jīng)過隨訪,治愈的患者瘺口無復發(fā),也沒有出現(xiàn)遠期不良反應(yīng)。結(jié)論 纖維支氣管鏡下“三明治”法是一種安全有效的治療方法,相比單純的纖維支氣管鏡下硬化劑注射,注射次數(shù)少,成功率高。

支氣管胸膜瘺(BPF); 纖維支氣管鏡; 硬化劑; 硝酸銀

支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)定義為胸膜腔與支氣管樹相通,是胸外科肺手術(shù)后的一種嚴重并發(fā)癥。根據(jù)文獻報道,肺切除術(shù)后BPF的發(fā)病率約為1%～4%[1],死亡率高達25%～67%[2]。BPF的治療非常棘手,對胸外科醫(yī)師極具挑戰(zhàn)性,治療的關(guān)鍵在于封堵瘺口以及消滅胸腔殘腔。纖維支氣管鏡下對瘺口進行治療被認為是一種安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的治療方法。目前纖支鏡下治療BPF的方法主要分為直接封堵瘺口以及黏膜下注射藥物,刺激瘺口周圍肉芽生長,從而封堵瘺口[3]。通過多年的不斷探索,2010年我們開始嘗試在內(nèi)鏡下利用乙氧硬化醇、硝酸銀及白蛋白三者相結(jié)合的“三明治”療法治療BPF,目前尚無相關(guān)報道。本文總結(jié)了11例接受“三明治”療法治療的BPF患者的臨床資料,探討該方法對BPF的治療效果。

資 料 和 方 法

研究對象 患者入院后進行全面評估,根據(jù)氣管鏡檢查評估瘺口大小,同時根據(jù)胸部CT及胸腔引流液評估患者胸腔感染狀況。Varoli等[4]提出的BPF分類標準為:早期瘺(術(shù)后1～7天);中期瘺(術(shù)后8～30天);晚期瘺(術(shù)后30天以后)。本研究入選病例為中晚期瘺的患者,瘺口<5 mm,且胸腔感染較輕(培養(yǎng)無耐藥細菌)。

“三明治”療法 “三明治”療法是在黏膜下注射硬化劑治療的基礎(chǔ)上增加兩個步驟,具體方法為:(1)全麻下氣管插管置入纖維支氣管鏡,經(jīng)氣管鏡操作孔置入內(nèi)鏡注射器(日本Olympus 公司),在氣管鏡直視引導下將注射器針頭插入瘺口周圍黏膜下,注入0.5 mL硬化劑(1%乙氧硬化醇),每個瘺口周圍注射6～8個點;(2)注射硬化劑后,利用內(nèi)鏡注射器在瘺口表面滴注1%硝酸銀,燒灼黏膜使其變灰白;(3)經(jīng)內(nèi)鏡注射器于瘺口表面滴注1%硝酸銀和20%白蛋白等比例混合的混懸液,封閉瘺口(圖1)。2周為一個治療周期,每例患者至多進行5個療程。

結(jié) 果

病例資料 按照研究入選標準,2010年10月至2014年11月,復旦大學附屬中山醫(yī)院共收治肺切除術(shù)后BPF患者11例,其中男性7例,女性4例;年齡22～76歲,平均年齡54歲;全肺切除術(shù)后患者4例,肺葉切除術(shù)后患者7例(其中1例為中下肺葉切除);右側(cè)7例,左側(cè)4例;11例患者中有9例原發(fā)疾病為惡性腫瘤,2例為感染性病變(病例1和病例8)。BPF發(fā)生時間與原始手術(shù)相隔時間為1～156個月。11例患者瘺口大小為1～4 mm,平均大小為2 mm(表1)。

圖1 “三明治”療法治療步驟Fig 1 The operating steps of “sandwich” therapy

表1 支氣管胸膜瘺患者臨床相關(guān)資料以及預后Tab 1 Clinical characteristics and prognosis of patients with BPF

M:Male;F:Female;R:Right;L:Left.

治療經(jīng)過 本次研究中纖維支氣管下“三明治”療法治療次數(shù)為1～5次,平均注射次數(shù)為2次,治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。11例患者經(jīng)過治療,9例治愈,治愈患者平均治療次數(shù)1.8次,2例患者治療失敗,帶管出院。經(jīng)過隨訪,治愈患者瘺口未復發(fā),也未出現(xiàn)遠期不良反應(yīng)(表1)。

討 論

BPF是胸外科肺手術(shù)后一種嚴重的并發(fā)癥,死亡率較高。外科醫(yī)師的術(shù)中操作經(jīng)驗是影響手術(shù)后BPF的關(guān)鍵因素。肺手術(shù)后發(fā)生BPF的其他因素還包括:圍手術(shù)期發(fā)熱、激素使用、輔助與新輔助放化療、術(shù)中支氣管殘端保留過長、支氣管旁淋巴結(jié)清掃、術(shù)后氣管切開、機械通氣、支氣管鏡吸痰以及糖尿病等[5]。 對于肺手術(shù)后BPF的發(fā)生,比較一致的認識是:全肺術(shù)后BPF發(fā)生率大于肺葉手術(shù);右側(cè)大于左側(cè),肺葉切除中尤以右下肺葉切除術(shù)后BPF發(fā)生機率最高。另外,全肺切除術(shù)后BPF的嚴重程度遠大于肺葉切除[6]。

根據(jù)患者術(shù)后發(fā)生BPF的時間,我們將其分為早期瘺(術(shù)后7天以內(nèi))和中晚期瘺(術(shù)后7天以后)[4]。術(shù)后早期BPF病情危重,患者伴有明顯的呼吸困難、皮下氣腫,可以咳出胸水,胸管明顯漏氣、嚴重者可伴有氣管和縱隔的明顯偏移。其發(fā)生原因主要為支氣管殘端裂開,和手術(shù)縫合因素密切相關(guān)。如患者一般情況良好,通常建議再次開胸,縫合支氣管殘端。中晚期BPF主要表現(xiàn)為發(fā)熱、白細胞升高、咳嗽伴膿痰、胸管持續(xù)漏氣,嚴重者伴有咯血、膿胸及液氣胸。其發(fā)生原因主要為各種因素導致的殘端感染、愈合不良。

目前中晚期BPF的治療主要包括保守治療、手術(shù)治療及支氣管鏡下微創(chuàng)治療。保守治療主要是指全身抗感染治療、胸腔閉式引流,必要時給予胸腔沖洗。該治療方法治療時間長,且治愈率較低。手術(shù)治療包括胸腔開窗引流、胸廓成型術(shù),必要時給予肌皮瓣轉(zhuǎn)移填塞空腔。手術(shù)治療主要針對BPF伴有難治性膿胸的患者,該方法創(chuàng)傷較大,且嚴重影響外觀。支氣管鏡下微創(chuàng)治療BPF具有安全、經(jīng)濟、創(chuàng)傷小的優(yōu)點,可以應(yīng)用于胸腔感染較輕、瘺口較小(<5 mm)的患者;同時對于一般情況較差、不能耐受手術(shù)治療的患者,也是一種治療選擇[3]。

早在1977年,Hartmann等[7]和Rausch等[8]就分別報道了利用組織膠和鉛粒在內(nèi)鏡下成功治療BPF。之后,BPF的內(nèi)鏡下治療得到了迅速的發(fā)展,目前根據(jù)文獻報道,纖維支氣管鏡下有許多種方法治療BPF,主要分為兩大類:直接封堵瘺口以及在瘺口周圍黏膜下注射藥物,刺激瘺口周圍肉芽生長,從而封堵瘺口。直接封堵的藥物包括鉛粒、各種膠水、血塊、抗生素、手術(shù)海綿等;黏膜下注射藥物包括無水乙醇、聚乙二醇、 乙氧硬化醇等[1]。

2001年開始,參考國外學者的經(jīng)驗,我們在纖維支氣管鏡下對瘺口周圍黏膜下進行硬化劑注射治療BPF。截至2010年,21例患者單純接受硬化劑(乙氧硬化醇)注射治療,14例痊愈,治愈率達67%[9],和Varoli等[4]報道相似。纖維支氣管鏡下硬化劑注射是一種安全、有效的治療方法。為了進一步提高治愈率,我們結(jié)合文獻又進行了內(nèi)鏡下治療BPF的新探索,發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下使用硝酸銀局部刺激瘺口,也能達到閉合瘺口的效果。

1984年,H?ier-Madsen等[10]首次嘗試在硬質(zhì)氣管鏡下利用硝酸銀燒灼瘺口周圍黏膜,刺激局部炎性反應(yīng),促進正常黏膜的修復及瘢痕形成,從而達到閉合瘺口的目的,通過這種方法成功治愈了10例患者。2008年,Stratakos等[11]在纖維支氣管鏡利用內(nèi)鏡下細胞活檢刷對瘺口進行硝酸銀治療,11例患者治愈9例,治療1～10次,入組患者瘺口均<5 mm。2013年,Boudaya等[12]利用硝酸銀內(nèi)鏡下治療BPF,17例患者治愈16例,治愈率達94.1%,治療次數(shù)為3～15次。2010年,Andreetti等[13]采用纖維支氣管鏡下于瘺口周圍黏膜下注射1%硝酸銀和20%白蛋白復合物刺激肉芽組織生長,11例患者治療后9例治愈,治愈患者平均接受纖維支氣管鏡治療4.1次。

結(jié)合以往的治療經(jīng)驗,參考上述相關(guān)研究,我們首次結(jié)合硬化劑、硝酸銀及白蛋白,創(chuàng)立纖維支氣管鏡下“三明治”療法。本次研究中,入組的BPF患者瘺口均<5 mm,且胸腔感染較輕。首先在瘺口周圍黏膜下注射硬化劑,接著利用內(nèi)鏡下注射針在瘺口表面滴注1%硝酸銀燒灼黏膜至灰白,最后再次利用內(nèi)鏡下注射針在瘺口表面滴注硝酸銀和白蛋白的混合物?！叭髦巍悲煼ㄖ?黏膜下注射硬化劑起到刺激肉芽增生的作用,硝酸銀主要作用為腐蝕瘺口周圍壞死的支氣管上皮,促進黏膜表面新鮮肉芽組織增生,而最后于瘺口表面覆蓋白蛋白和硝酸銀的懸濁液則是起到封閉瘺口的作用。結(jié)果表明,11例患者治愈9例,治療1～5次,平均1.8次。我們發(fā)現(xiàn)“三明治”療法較之前的單純硬化劑注射效果更為顯著,治療次數(shù)減少,治療過程中未發(fā)現(xiàn)硝酸銀對患者造成嚴重不良反應(yīng)。

盡管目前纖維支氣管鏡已經(jīng)可以對瘺口較小、胸腔感染較輕的患者進行微創(chuàng)、有效且安全的治療,但是對于瘺口較大、胸腔感染較為嚴重的患者內(nèi)鏡治療效果甚微,仍需進行手術(shù)治療。因此,我們依然強調(diào)手術(shù)后BPF以預防為主,一旦出現(xiàn)應(yīng)早期診斷、早期治療,選擇合適的治療方法是提高治愈率的關(guān)鍵。

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Bronchoscopic “sandwich” therapy for bronchopleural fistula(BPF) following lung surgery

LU Chun-lai, YUAN Yun-feng, GE Di△, GU Jie, XU Feng-kai

(DepartmentofThoracicSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To explore the feasibility of bronchoscopic “sandwich” therapy for bronchopleural fistula (BPF) following lung surgery. Methods According to the classification of BPF,patients with intermediate and terminal fistula after the pneumonectomy were enrolled in this study.In addition,for these patients,the size of fistula was less than 5 mm and the contamination of thoracic cavity was mild.The “sandwich” therapy consisted of 3 steps:(1) under direct vision we advance an endoscopic needle through the bronchoscope′s operating channel and then administer several submucosal injections of 1% polidocanol around the fistula;(2) 1% silver nitrate dripped on the surface of the fistula using ecndoscopic needle; (3) the suspension of 1% silver nitrate and 20% human albumin with equal proportion dripped on the surface of the fistula using ecndoscopic needle. ResultsFrom Oct.2010 to Nov.2014,11 patients were accepted with the “sandwicn” therapy,and 9 cases were cured and the mean treatment sections were 1.8 time.The therapy was failed in 2 patients,which were discharged with tube drainage.In the follow-up,there was no complication and no recurrence of BPF in these patients. Conclusions Bronchoscopic “sandwich” therapy is a safe and effective treatment for BPF.Compared with the submucosal injections polidocanol alone,the advantages of the “sandwich therapy” were less treatment sections and higher cure rate.

bronchopleural fistula (BPF); fiber bronchoscope; polidocanol; silver nitrate

R 619.3

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2015.02.007

2014-11-23;編輯:王蔚)

上海市科委臨床引導類項目(134119a1600)

△Corresponding author E-mail:ge.di@zs-hospital.sh.cn

*This work was supported by Clinical Introduction Foundation of Shanghai Science and Technology Committee (134119a1600).