周 婷，陳棲棲，龍 麗，周 彬△

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院風濕免疫科，四川 成都 610072)

△通訊作者

皮肌炎合并淋巴瘤、前列腺癌1例報告

周 婷1,2，陳棲棲2，龍 麗2，周 彬2△

(1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院風濕免疫科，四川 成都 610072)

患者，男，73歲，主因“全身多處皮疹6月余，復發(fā)伴四肢乏力1月余”于2014年11月20日收入四川省人民醫(yī)院風濕免疫科?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)雙手、雙踝、雙下肢小腿外側(cè)暗紅色皮疹，當?shù)蒯t(yī)院診斷為神經(jīng)性皮炎，予以外用藥物涂擦后皮疹逐漸消退。1月余前患者無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，舉物、梳頭、穿衣等動作受限，伴吞咽困難，病程中漸出現(xiàn)雙眼瞼水腫性暗紫色紅斑，頸部充血性紅斑，雙手掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)及雙肘關(guān)節(jié)伸側(cè)面皮膚暗紫色紅斑，伴有鱗屑。某綜合性三甲醫(yī)院查：“抗核抗體(+)，肌酶譜升高”，未治療。我院風濕免疫科門診以“皮肌炎(dermotomyositis，DM)”收入院。既往史：20年前診斷“脂肪瘤”，多次行脂肪瘤切除活檢為良性腫瘤。查體：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)頸部、左側(cè)腋窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無活動，心肺查體無特殊異常，腹部可觸及較多皮下結(jié)節(jié)，雙上肢肌力III級，雙下肢肌力IV級。皮膚科情況：雙上眼瞼周圍可見水腫性暗紫色紅斑，頸胸部皮膚可見充血性紅斑伴有抓痕，Gottron征明顯(圖1)，全身可見散在、大小不一、深褐色色素沉著。實驗室檢查：血常規(guī)示三系偏低、肝腎功、血脂、凝血功能大致正常；肌酸激酶(CK)648 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)41.7 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)514 IU/L；超敏C反應蛋白18.58 mg/L；血沉42 mm/60 min；腫瘤標志物FER 1089.93 ng/ml，余均正常范圍；抗核抗體1∶320 陽性，抗Jo-1抗體陰性。心電圖：竇性心動過速，電軸不偏，T波改變。心臟彩超：主動脈硬化，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，左房增大，左室舒張功能降低，二尖瓣輕度關(guān)閉不全。腹部彩超：雙腎囊腫，前列腺增大，膽囊切除術(shù)后，余無特殊異常。淺表淋巴結(jié)彩超：左側(cè)頜下、右側(cè)頸部、雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)分界不清。胸部、全腹增強CT：①雙肺少許纖維條索影，縱膈顯示數(shù)個小淋巴結(jié)，左側(cè)腋窩可見一大小約1.0 cm×2.1 cm腫大淋巴結(jié)顯示。②前列腺增大，右后份可見一結(jié)節(jié)影，最大徑約3.3 cm，考慮占位病變可能大，腹膜后可見較多小淋巴結(jié)。肌電圖呈肌源性損害。右肩部皮膚肌肉組織活檢符合DM改變。頸部淋巴結(jié)病理活檢，鏡下示腫瘤性淋巴細胞浸潤，瘤細胞呈圓形，有清楚核仁(圖2)；免疫酶標記結(jié)果(石蠟切片、LDP法)：CD20(+)、Bcl-6(+)、CD5(+)、Mum-1(+)、EB病毒原位雜交：EBER(-)；結(jié)合形態(tài)學及免疫表型符合彌漫性大B細胞淋巴瘤(WHO侵襲性)，免疫表型提示腫瘤細胞來源于非生發(fā)中心B細胞(non-GCB)?！扒傲邢儆摇贝┐袒顧z：前列腺增生，灶性區(qū)低級別PIN?！扒傲邢僮蟆贝┐袒顧z鏡下所見：癌細胞巢狀排列，細胞中度異型，核仁明顯(圖3)；結(jié)合免疫組化，診斷為腺癌(Gleason分級/評分：3+3=6分)。入院診斷：DM合并淋巴瘤、前列腺癌。予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ivgtt bid抑制免疫，鈣爾奇D補鈣，韋迪抑酸護胃等治療?；颊呒覍俦硎緯翰豢紤]針對彌漫性大B細胞淋巴瘤及前列腺癌的手術(shù)及放化療，要求出院。出院時皮疹顏色較前明顯變淡，四肢乏力、吞咽梗阻感好轉(zhuǎn)，復查肌酶譜：CK 47 U/L、CK-MB 32 U/L、LDH 301 IU/L。

討論 DM是一種炎癥性肌病伴特征性皮疹的自身免疫性結(jié)締組織病，除累及皮膚和肌肉外，還可出現(xiàn)心、肺、腎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，具有很高的腫瘤發(fā)生率。DM常合并單元性腫瘤，同時或先后發(fā)現(xiàn)兩種及以上腫瘤者比較少見。

1916年，Stertz首次報道DM合并胃癌，隨后DM合并惡性腫瘤的病例報道逐漸增多。DM合并惡性腫瘤的發(fā)生率，國內(nèi)外報道為10%～30%，成人發(fā)病率更高。腫瘤可出現(xiàn)在DM診斷之前、之后或同時發(fā)生，但以DM診斷之后出現(xiàn)更常見[1]。

圖1 肘關(guān)節(jié)處Gottron皮疹

圖2 彌漫性大B細胞淋巴瘤穿刺活檢鏡下圖片

圖3 前列腺癌穿刺活檢鏡下圖片 癌細胞篩狀排列，細胞中度異型，核仁明顯

DM伴發(fā)的惡性腫瘤類型多樣，包括鼻咽癌、卵巢癌、肺癌、胃腸道腫瘤、前列腺癌、膽囊癌、肝癌、胸腺癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等。由于DM患者種族背景、環(huán)境及性別差異，其腫瘤發(fā)病率也略有不同，男性DM患肺癌、鼻咽癌發(fā)病率高，女性DM患卵巢癌、乳腺癌發(fā)病率高[2]；我國南方DM惡性腫瘤發(fā)生率以鼻咽癌和卵巢癌最高[3]。DM最常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤是淋巴瘤，B細胞淋巴瘤占的比例最高，又以彌漫性大B細胞淋巴瘤更常見，此類患者預后很差，死亡原因多為血液系統(tǒng)惡性腫瘤和敗血癥[4]。DM常出現(xiàn)單元性腫瘤，同時或先后發(fā)現(xiàn)兩種及以上腫瘤者比較少見。邵勇等[5]報道過1例DM合并乳腺癌和黑色素瘤，也有卵巢癌合并乳腺癌的報道，目前還未檢索到DM合并淋巴瘤、前列腺癌相關(guān)報道。

DM診斷后的第一年，惡性腫瘤的風險增加6倍，第二年增加2.5倍[6]，因此，在DM診斷后的2年，尤其是第1年，應廣泛篩查有無腫瘤。盡管惡性腫瘤在DM中發(fā)病率很高，目前并沒有確切的證據(jù)支持這兩者之間的相關(guān)性，但一些信號往往提示DM有伴發(fā)惡性腫瘤的可能[3]：①年齡>40歲；②吞咽困難；③高血沉；④惡性紅斑；⑤抗Jo-1抗體陰性；⑥對糖皮質(zhì)激素治療反應差。該例患者為老年男性，皮疹出現(xiàn)后半年組織病理學證實有腫瘤的存在。結(jié)合患者臨床癥狀及實驗室檢查，也提示這名患者有高度并發(fā)惡性腫瘤的可能。因此，重視DM患者全身體格檢查、完善實驗室相關(guān)檢查及影像學檢查、必要時行PET-CT等篩查有無腫瘤，對于影像學提示占位性病變，盡可能尋找組織病理學證據(jù)。血清腫瘤標志物在檢測DM合并腫瘤診斷價值上，觀點不一。Amoura等[7]認為CA125和CA19-9在評估DM患實體腫瘤的風險中有用。該例患者血清腫瘤標志物只有鐵蛋白升高，其他腫瘤標志物均正常，仍不能排除惡性腫瘤的可能，尤其對于懷疑血液系統(tǒng)惡性腫瘤者，應行骨穿/骨髓活檢、血清免疫蛋白固定電泳、淋巴結(jié)活檢等進一步檢查評估。

DM合并惡性腫瘤的發(fā)病機制尚不明確，自身免疫被認為是主要原因[8]，也有學者認為，DM屬于副腫瘤性皮膚病[9]。目前有較多報道腫瘤得到有效治療后DM癥狀明顯緩解。該名患者年齡大，腫瘤的放化療和手術(shù)都存在一定的風險，給予激素治療后DM癥狀好轉(zhuǎn)出院，目前患者病情也在進一步的隨訪中。

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