蒲春波，高 彬，賀南翔

(四川省都江堰市人民醫(yī)院護理部，四川 成都 611830)

圍手術(shù)期護理記錄單的設(shè)計及應(yīng)用

蒲春波，高 彬，賀南翔

(四川省都江堰市人民醫(yī)院護理部，四川 成都 611830)

目的 探討圍手術(shù)期護理記錄單的設(shè)計及應(yīng)用效果。方法 自行設(shè)計圍手術(shù)期護理記錄單并應(yīng)用于外科，比較改進前后書寫時間及護理人員對表單的效果評價。結(jié)果 改進后36名護士書寫同病種圍手術(shù)期護理記錄單時間少于改進前，護理文件質(zhì)量評分高于改進前，護士對圍手術(shù)期護理記錄單的節(jié)約書寫時間、內(nèi)容全面、重點突出、記錄客觀準(zhǔn)確、具有書寫提示性方面的滿意度評分均高于改進前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 圍手術(shù)期護理記錄單的應(yīng)用有利于簡化護理文件書寫，規(guī)范護理執(zhí)業(yè)行為，提高工作效率和節(jié)約護士書寫時間。

圍手術(shù)期；護理記錄單；工作效率

2013 年7 月我院護理部根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求，在外科病區(qū)推行圍手術(shù)期護理記錄單，經(jīng)過不斷完善，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院普外科2個病區(qū)的護理人員36名，年齡23～50歲[(23±4.25)歲]，工作年限1～32 年[(9±11.31)年]；其中護士20名(55.5%)，護師10 名(27.8%)，主管護師6 名(16.7%)。

1.2 方法 改進原則：符合衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》的要求；內(nèi)容全面，包含術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院；能體現(xiàn)出評估、病情觀察、護理措施實施、健康教育等方面內(nèi)容；履行試行、修改、批準(zhǔn)、培訓(xùn)、執(zhí)行的規(guī)定程序。2013年1月，醫(yī)院成立護理文件持續(xù)改進組，學(xué)習(xí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，查閱文獻，綜合國內(nèi)同行做法，結(jié)合本院表格式護理記錄單，深入病區(qū)聽取責(zé)任護士、病區(qū)護士長的意見，選擇普外科作為試點，在試行過程中逐步修改、完善。改進后的圍手術(shù)期護理記錄單為A4格式，縱向排版，分為術(shù)前、術(shù)后、出院三個版塊；術(shù)前又分為了術(shù)前一日、術(shù)晨，充分體現(xiàn)了對患者的評估、護理措施執(zhí)行、健康教育等多個方面，見樣表1～表4。

表1 圍手術(shù)期護理記錄單

表2 術(shù)后評估及記錄

表3 術(shù)后護理記錄

意識分為A(清醒)、B(嗜睡)、C(意識模糊)、D(昏睡)、E(淺昏迷)和F(深昏迷)；切口情況：無(無滲出)、有(有滲出)；吸氧方式：鼻(鼻導(dǎo)管)；面(面罩)；皮膚情況：完整：打“√”；異常：出血點、破損、水腫等；導(dǎo)管：以“√/√”表示導(dǎo)管正常/落實導(dǎo)管相關(guān)護理措施

表4 出院評估 評估日期： 月 日 時

1.3 評價方法 比較實施前(2013年1～6月)和實施后(2013年7～12月)普外科36名護理人員各書寫1份同病種入院患者圍手術(shù)期護理記錄的平均時間；并采用自制護理記錄書寫評定問卷對護理人員進行調(diào)查，調(diào)查包括書寫時間、書寫方便性、個性化服務(wù)等方面。經(jīng)護理專家審閱，運用Liket5級評分法[1]，以非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別計1～5分。發(fā)放問卷36份，回收36份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用t檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進前后護理記錄書寫時間比較 改進前同病種護理記錄書寫時間(5.62±0.94)min，改進后(3.72±0.33)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.443，P< 0.05)。

2.2 改進前后護理人員對護理記錄單使用的書寫評價 改進后護理文件質(zhì)量評分較改進前明顯提高，護士對節(jié)約書寫時間、內(nèi)容全面、重點突出、記錄客觀準(zhǔn)確、具有提示性方面的滿意評分均高于改進前，見表5。

表5 改進前后護理文件質(zhì)量評分及護理人員對護理記錄單的書寫滿意評分比較 (分)

3 討論

2010年7月，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，衛(wèi)生部為切實減輕臨床護士書寫護理文書的負擔(dān)，使護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，下發(fā)了關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知，并推薦了參考樣式[2]。 2011年衛(wèi)生部制定的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》中第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進中又提出，護理人員要依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素[3]。圍手術(shù)期患者護理人員要做好患者及家屬術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄，將評估與護理措施、健康教育有效落實相結(jié)合，便于提高工作效率又能得到法律的保障。

圍手術(shù)期護理記錄單的優(yōu)點：①簡化護士的書寫，節(jié)約時間。護士治療工作繁重[4]，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求簡化護士的書寫，將時間還給護士，護士還給患者。該圍手術(shù)期護理記錄單的使用使手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后需要護士文字記錄的內(nèi)容大多以打“√”的形式描述，使護理記錄更加方便、快捷、完善。②記錄及時、客觀、準(zhǔn)確，保障護士執(zhí)業(yè)安全。護理記錄反映患者的病情變化及住院期間的醫(yī)療護理過程，作為醫(yī)療護理行為的法律憑證具有重要的意義。有報道指出，護理管理者應(yīng)從法律的角度審視和規(guī)范護理記錄的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[5]。該圍手術(shù)期護理記錄單內(nèi)容全面，都是客觀記錄，不需要護士進行過多描述，避免了一些主觀的敘述，減少了法律糾紛。③提高了護士工作效率。隨著IT技術(shù)的快速發(fā)展，電子護理記錄在許多醫(yī)院應(yīng)運而生[6]，而圍手術(shù)期護理記錄單的設(shè)計與電子護理記錄的要求不謀而合，其內(nèi)容清楚明了，一目了然。結(jié)果顯示，改進前后護理記錄時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，護理人員對節(jié)約時間的滿意度也明顯提升，這樣護士有更多的時間與患者進行溝通和交流，護患關(guān)系也更加和諧；另外醫(yī)護人員查閱起來也更加方便，因為表單采用框架式結(jié)構(gòu)設(shè)計，各個階段位置固定，項目清晰，便于醫(yī)護人員短時間內(nèi)掌握病情及治療護理。④病情觀察全面。臨床護理實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，應(yīng)充分考慮患者的心理、社會、文化等因素，要幫助患者及家屬了解護理的重點內(nèi)容。本記錄單在設(shè)計時充分考慮到圍手術(shù)期的評估、病情觀察、護理措施落實及健康教育等方面，設(shè)計了術(shù)前患者的社會支持系統(tǒng)、心理狀態(tài)、相關(guān)知識掌握情況、術(shù)晨患者的睡眠、術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式、出院相關(guān)知識掌握等相關(guān)項目，護理人員只需按記錄單上要求逐一落實，就能提供完整、連續(xù)的護理。如表5所示，護理人員對內(nèi)容全面性及重點突出方面都很認可，但是在個性化方面還有待完善。⑤加速外科護士成長，促進人力資源的的效利用。護理記錄是患者在醫(yī)院接受護理的文書資料[7]，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作的深入開展，臨床護理人員需求量加大，新護士的高效培養(yǎng)成為護理管理者面臨的重要問題。表5顯示圍手術(shù)期護理記錄單的設(shè)計內(nèi)容全面、重點突出、有提示性等方面都明顯優(yōu)于之前所用護理記錄單，也減少了由于護士專業(yè)水平參差不齊而出現(xiàn)的記錄不規(guī)范、病情觀察和護理措施記錄不全面的現(xiàn)象，有利于新護士掌握圍手術(shù)期護理常規(guī)，把握觀察重點，全面評估患者，提供良好的護理服務(wù)。⑥護理文件書寫質(zhì)量提升。傳統(tǒng)護理記錄單全部采用文字描述，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄跨度大，很難達到規(guī)范化書寫。采用規(guī)范化的圍手術(shù)期護理記錄單后，因為其標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計內(nèi)容多，文字描述少，護理文件質(zhì)量控制平均成績有明顯的提升。

綜上所述，本記錄單符合國家衛(wèi)生計劃生育委員會對護理工作的指導(dǎo)精神，也是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要體現(xiàn)，但尚存在一些不足，如手術(shù)后轉(zhuǎn)麻醉復(fù)蘇室的護理記錄需要另外增加表單。本表單篇幅有限，只適用于術(shù)后無特殊病情變化的患者，如果術(shù)后患者病情危重，我院是采用了轉(zhuǎn)一般表格式護理記錄單方法來解決，這些還有待進一步完善。

[1] 許蕓，謝小華，曾小英.出院隨訪系統(tǒng)在住院患者護理滿意度調(diào)查中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2013，29(11)：68.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知[S].2010.

[3] 衛(wèi)生部.醫(yī)院評審評價工作文件匯編[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：215.

[4] 余雪蓮，護理干預(yù)延續(xù)服務(wù)改善高血壓患者及健康相關(guān)行為的效果分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(5)：228-229.

[5] 呂茂華，楊素蘭.護理記錄缺陷中潛在法律問題探討[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(2)：96.

[6] 卿愛萍，李紅梅.電子護理記錄與手寫護理記錄臨床效果比較[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1)：87-88.

[7] 劉梅瑤，羅學(xué)英.臨床護理記錄缺陷分析與對策[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(4)：143-144.

R248.2

A

1672-6170(2015)04-0120-04

2014-12-30；

2015-01-22)