劉 娟，唐白杰，徐 鋼，王曉卿，李 科，劉 翔

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610072)

胰腺漿液性囊腺瘤臨床病理特點分析

劉 娟1,2，唐白杰1,2，徐 鋼2，王曉卿2，李 科2，劉 翔2

(1.遵義醫(yī)學院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610072)

目的 探討胰腺漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas，SCAP)的臨床病理學特點。方法 收集四川省人民醫(yī)院病理科2010年1月至2014年6月12例診斷為SCAP患者的病歷資料，分析SCAP的臨床特點及病理學特征。結(jié)果 本組12例中女性居多(83.3%)，發(fā)病年齡36～73歲，平均年齡53歲。5例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，就診時無明顯臨床癥狀。7例有不同程度的腹痛、腹脹。鏡下見腫瘤由大小不等的囊腔組成，囊壁內(nèi)襯扁平或富于糖原的立方上皮，細胞形態(tài)一致無異型性，胞質(zhì)透明，核圓形或卵圓形，未見核分裂象，間質(zhì)可見纖維組織分隔。免疫表型：12例腫瘤細胞CK7、CK19、EMA均陽性；10例不同程度地表達α-inhibin；Ki-67指數(shù)均為低表達，陽性率1%～2%。所有患者均采用手術(shù)切除治療。隨訪3～55個月，12例患者均存活，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 SCAP發(fā)病率低，影像學檢查、免疫組化等輔助檢查有助于診斷及鑒別診斷。患者手術(shù)切除腫瘤后預(yù)后好。

胰腺腫瘤；漿液性囊腺瘤；免疫組織化學；臨床病理

胰腺漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma of the pancreas，SCAP)是一種少見的胰腺外分泌腺腫瘤，發(fā)病率約占所有胰腺外分泌腫瘤的1%～2%[1]，大多數(shù)病例為良性病變，有極罕見病例轉(zhuǎn)化為胰腺漿液性囊腺癌[2，3]，因此臨床病理診斷和鑒別診斷對于治療和預(yù)后有極其重要的作用。按照WHO組織學標準進行組織學分型，SCAP分為5型，包括漿液性微囊型囊腺瘤(serous microcystic adenoma，SMA)、漿液性寡囊型囊腺瘤(serous oligocystic adenoma，SOA)、實性漿液性腺瘤、混合型漿液性-神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和VHL相關(guān)的漿液性囊性腫瘤[4]。本文收集四川省人民醫(yī)院病理科12例診斷為SCAP病例進行回顧性分析，探討其臨床、病理形態(tài)學特征及免疫表型特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 四川省人民醫(yī)院病理科2010年1月至2014年6月12例診斷為SCAP患者的病歷，均有完整臨床資料。

1.2 方法 收集四川省人民醫(yī)院病理科2010年1月至2014年6月12例診斷為SCAP患者的病歷資料，分析SCAP的臨床特點及病理學特征。12例標本均經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學采用En Vision二步法，第一抗體選用CK7、CK19、CK20、CEA、EMA、Villin、CgA、Syn、P53、α-inhibin、D2-40、CD31，Ki-67等；其中，CK7、CK19、Villin、Syn、D2-40購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；CK20、CEA、EMA、CgA、P53、α-inhibin、CD31，Ki-67購自福州邁新生物技術(shù)有限公司，En Vision試劑盒購自基因科技有限公司，按說明書進行IHC染色，常規(guī)設(shè)立陰性和陽性對照。并對12例標本進行 PAS及經(jīng)淀粉酶消化后PAS(PAS-D)特殊染色。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 12例SCAP患者以女性居多(83.3%)，發(fā)病年齡36～73歲，平均年齡53歲，中位年齡44.5歲。7例有不同程度的腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)，5例因體檢行影像學檢查發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變，就診時無明顯臨床癥狀。其中5例伴腎囊腫，1例伴肝囊腫。實驗室檢查：12例患者淀粉酶及脂肪酶正常，血清腫瘤學指標均陰性。術(shù)前臨床診斷均為胰腺占位性病變。12例患者均經(jīng)手術(shù)切除。隨訪3～55個月，中位隨訪時間 9.5個月，截至2014年8月，本組患者均存活，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2.2 影像學特征 10 例患者術(shù)前行 CT 檢查，主要表現(xiàn)為胰腺多房囊性或囊實性低密度影，邊界多清楚，部分欠清(圖1a)。4例患者術(shù)前行MRI檢查，主要表現(xiàn)為分隔狀囊性結(jié)節(jié)影，邊界清楚，囊腔在T2WI上均表現(xiàn)為高信號，在T1WI上均可見低信號，增強掃描囊壁及分隔強化(圖1b)。腫塊最大徑0.7～ 6.0 cm，平均3.4 cm。

圖1 SCAP影像學改變

2.3 病理形態(tài)學特征

2.3.1 巨檢 腫塊呈圓形或卵圓形，多數(shù)腫塊界限清楚，有包膜，切面為多房囊性、蜂窩狀或囊實性，囊內(nèi)均為淡黃色清亮稀薄液體；可見星形纖維瘢痕灶；2例為單囊；少數(shù)邊界欠清，與周圍胰腺組織略有粘連。

2.3.2 鏡下 本組病例中10例為SMA，2例為SOA。SMA腫瘤由眾多小囊腔組成，部分囊腔內(nèi)含囊液。部分病例小囊間可見星形纖維瘢痕灶和鈣鹽沉積。囊壁內(nèi)襯立方、扁平上皮，細胞形態(tài)一致，胞質(zhì)透明，核圓形或卵圓形，大小一致，位于中央，無明顯異型性。囊內(nèi)常見上皮細胞增生形成無纖維血管軸心的小乳頭狀突起，部分病例囊腔內(nèi)乳頭狀凸起呈多級分支。間質(zhì)血管較豐富，局部有出血及含鐵血黃素沉積(圖2)。2例為SOA，均由數(shù)個較大囊腔組成，囊內(nèi)無分隔，內(nèi)襯上皮與SMA 相似，其中1例囊壁纖維組織增生，另一例囊壁組織慢性炎癥及周圍組織纖維化(圖3)。12例病例均未見神經(jīng)、血管及周圍胰腺組織的浸潤。

圖2 SMA鏡下表現(xiàn)(×20 倍)

圖3 SOA鏡下表現(xiàn)(×10 倍)

2.3.3 免疫組化結(jié)果 12例患者腫瘤內(nèi)襯上皮性細胞CK7、CK19、EMA均陽性；10例不同程度地表達α-inhibin，陽性表達分布呈灶性或節(jié)段性，陽性率20%～80%；2例陰性表達；Ki-67指數(shù)均為低表達，陽性率1%～2%；CK20、CEA、Villin、CgA、Syn、P53、D2-40、CD31均為陰性(圖4)。

圖4 SCAP免疫組化染色(En Vision法) a： 腫瘤上皮細胞胞漿α-inhibin陽性，陽性表達分布呈灶性或節(jié)段性(×40倍)；b：腫瘤性上皮細胞CK7陽性(×20倍)

2.3.4 特殊染色結(jié)果 所有患者均為PAS陽性，PAS-D陰性。

3 討論

SCAP是由Compagno 等[5]在1978 年根據(jù)病理學特征首次提出的概念，是一種少見的胰腺外分泌腺腫瘤，其發(fā)病率在所有胰腺外分泌腫瘤中占1%～2%，在所有胰腺囊性腫瘤中占32%～39%[1]。SCAP患者常為中老年女性，平均年齡60歲，胰體尾多見，其次為胰頭[6]。本組也是女性居多，占83.3%，但平均發(fā)病年齡為53歲，略低于文獻。臨床上通常無明顯癥狀，常常是在查體或體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀或有體征的患者大部分表現(xiàn)為腹脹、腹痛或腹部觸及包塊，也可有惡心、嘔吐和體重減輕，少數(shù)患者由于腫瘤位于胰頭部，產(chǎn)生壓迫，可以出現(xiàn)梗阻性黃疽[5，7]。本組病例臨床多數(shù)表現(xiàn)為腹部不適、隱痛或脹痛，體檢少數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)；4例胰頭占位患者有1例有黃疸表現(xiàn)，和文獻報道基本一致。本病發(fā)病隱匿，生長緩慢，影像學檢查對診斷尤為重要。有研究認為CT和MRI 的表現(xiàn)有一定特征性[8]，腫瘤境界清晰，呈多房囊性占位，伴中央星形瘢痕，偶見鈣化；超聲多顯示胰腺囊性腫塊，內(nèi)可見分隔，邊界尚清晰，血流信號不明顯，主胰管不擴張。實驗室檢查目前沒有特異性標記。

本組中4例腫物與周圍胰腺組織有粘連，分界不清，占33.3%，與文獻報道不一致[9]。本文1例診斷為SOA的病例較特殊，其為單囊，最大徑5 cm，囊壁上有一直徑0.8 cm的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)處鏡下顯示為纖維囊壁組織增生。免疫表型特點：上皮性標記CK7、CK19 和EMA 陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標記CgA、Syn 陰性，說明腫瘤源于導管上皮細胞和(或)泡心細胞而非腺泡細胞。Ki67 陽性率1%～2%，說明細胞增殖活性不高。特殊染色特點：上皮細胞胞質(zhì)PAS 染色陽性，經(jīng)淀粉酶消化后PAS 染色陰性，證實腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)富含糖原顆粒。合并肝囊腫或腎囊腫的病例，在組織病理學及免疫表型上，與未合并其他病變特點一致。文獻報道[10]SCAP各型免疫組化特征非常相似，盡管各型有生物學差異，但各種類型的SCAP都是由相同(或非常相似的)類型的細胞組成，因此可能向一個共同的方向分化。結(jié)合組織病理學及免疫組化分析是SCAP診斷與鑒別診斷的合適選擇。

在病理組織學上，SCAP 需要和胰腺多種腫瘤進行鑒別。①胰腺淋巴管瘤和血管瘤： 多為囊性，影像學檢查易與SMA混淆，需要與其鑒別。胰腺淋巴管瘤和血管瘤常見于年輕人，囊壁內(nèi)襯為扁平內(nèi)皮細胞及散在分布的平滑肌細胞和淋巴細胞的聚集，血管和淋巴管內(nèi)內(nèi)皮標志物如D2-40、CD31 陽性表達，而上皮性標記物陰性。②胰腺粘液性囊性腫瘤(MCN)： MCN是胰腺最常見的囊性腫瘤，約占45%[11]，并屬于惡性或惡性潛能不明腫瘤，所以鑒別診斷尤為重要。MCN腫瘤亦常為多房囊性，但囊內(nèi)被覆高柱狀黏液上皮而非含糖原的立方上皮[12]，上皮周圍可見由梭形細胞緊密排列形成的卵巢樣基質(zhì)，此型間質(zhì)常有抑制素的表達。③胰腺假性囊腫： 常為單個無分隔囊腫，易與SOA混淆。胰腺假性囊腫常有胰腺炎病史或外傷手術(shù)史，囊腫可位于胰腺表面或胰腺內(nèi)，囊液淀粉酶升高，囊腫壁無上皮覆蓋，囊壁為纖維或肉芽組織。④胰腺漿液性囊腺癌：組織學形態(tài)上胰腺漿液性囊腺癌與SCAP幾乎完全相同，僅憑常規(guī)HE切片，鏡下難以區(qū)分。漿液性囊腺癌實驗室檢查血清 CEA和CA199 常正?；蜉p度增高，鏡下細胞增生活躍，呈乳頭狀長入腔內(nèi)并可充滿囊腔，可見血管和神經(jīng)侵犯，并且必須有遠處轉(zhuǎn)移才能診斷。⑤ 轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌：有時大體呈淡黃蜂窩樣，鏡下為明顯、纖細的血管結(jié)構(gòu)圍繞腺泡狀排列的透明細胞，部分區(qū)域瘤細胞可形成小管狀或假乳頭狀結(jié)構(gòu)，易誤診為SMA，根據(jù)病史及免疫組化CD10、Vimentin 陽性可鑒別。

SCAP病因尚不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，部分SCAP有VHL 等位基因的缺失[6，13]，雖然在VHL綜合征患者中SCAP的發(fā)病率很高，但尚不清楚這些基因改變是否為導致腫瘤發(fā)生的原因。而據(jù)Moore 等[14]報道VHL基因缺失在SMA 的發(fā)生機制中并不十分重要，而10q 染色體上的基因出現(xiàn)雜合性缺失改變的意義更為明顯并更有待于進一步研究證實。文獻指出，約54.8%胰腺囊腫患者同時伴有其他內(nèi)臟器官的囊腫，且SCAP很少伴發(fā)其他內(nèi)臟囊腫[15]，本組6 例(50%)伴有肝囊腫和(或)腎囊腫者，與文獻報道的不一致。肝囊腫和腎囊腫多是先天遺傳性疾病，并且高達90%Von-Hippel-Lindau(VHL)綜合征患者并發(fā)漿液性囊性腫瘤[4]，據(jù)此有文獻[16]推測SCAP是伴有多個臟器的聯(lián)合性疾病，以形成多發(fā)性肝囊腫和腎囊腫多見。該特征提示臨床需重視對SCAP患者的其他器官檢查。

手術(shù)切除為SCAP的主要治療方式，術(shù)中積極防范手術(shù)后胰漏的發(fā)生。患者預(yù)后良好，手術(shù)切除后(即使切除不完整)一般不復(fù)發(fā)。惡性變的患者極少見。由于胰腺漿液性囊腺癌組織學形態(tài)與SCAP不易區(qū)別，胰腺漿液性囊腺癌與SCAP組織學形態(tài)幾乎相同，并且個別SCAP會演變?yōu)闈{液性囊腺癌而發(fā)生轉(zhuǎn)移[9]，因此，術(shù)后應(yīng)注意對患者進行長期隨訪。本文12例經(jīng)手術(shù)切除后，隨訪均預(yù)后良好，無1例復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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Clinico-pathological characteristics of serous cystadenoma of pancreas

LIU Juan1,2，TANG Bai-jie1,2，XU Gang2，WANG Xiao-qing2，LI Ke2，LIU Xiang2

(1.Zunyi Medical College，Zunyi 563000，China；2.Department of Pathology，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

XUGang

Objective To investigate the clinico-pathological features of serous cystadenoma of pancreas(SCAP).Methods Twelve cases of SCAP were collected from Jan.2010 to Jun.2014 at department of pathology of Sichuan Provincial People’s Hospital.The clinical characteristics and pathological features were retrospectively analyzed.Results Of the 12 cases，there were 2 males and 10 females.The age of patients ranged from 36 to 73 years old and with a mean age of 53 years old.Five cases were found on routine medical examinations without clinical symptoms.Seven cases had varying degrees of abdominal pain or abdominal distension.Four cases were in pancreatic head，1 in pancreatic body，3 in pancreatic tail，and 4 in pancreatic body and tail.Six patients were found to be accompanied with cystic diseases of liver and/or kidney.Under microscopic examination，the tumors were found to compose of multiple small cysts lined by flattened or cuboidal epithelial cells containing abundant glycogen.Tumor cells were consistent with clear cytoplasm and round or oval shaped nucleus，and without nuclear mitotic.The stroma of the tumors was found to contain fibrous tissue.By using immunohistochemical staining，the tumor cells were positive for CK7，CK19 and EMA in all cases while α-inhibin was positive in varying degrees in 10 cases.Ki-67 was weak expressed with positive rate from 1%to 2%.All patients were treated with mass resection，and lived without recurrence during the follow-up periods from 3 to 55 months.Conclusion Serous cystadenoma of pancreas is a rare tumor.The diagnosis and differential diagnosis mainly depends on histopathological and immunohistochemical examinations combined with radiological examinations.This tumor has a good prognosis after surgical removal.

Pancreatic neoplasm；Serous cystadenoma；Immunohistochemistry；Clinico-pathologic

徐 鋼

R446.8；R576

A

1672-6170(2015)04-0066-04

2015-01-30；

2015-03-26)