羅建軍

(四川省巴中市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 巴中 636000)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用替羅非班的研究

羅建軍

(四川省巴中市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 巴中 636000)

目的 探討急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中經(jīng)冠狀動(dòng)脈注入替羅非班對(duì)術(shù)后血流及近期預(yù)后的影響。方法 急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者116例，均行急診PCI治療，其中58例分別于導(dǎo)絲通過(guò)病變后、球囊擴(kuò)張后、支架置入后，給予替羅非班12、10、8 ml冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(A組)，另58例于支架置入后一次性給予替羅非班20 ml冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(B組)。比較兩組罪犯血管TIMI血流分級(jí)情況、1周內(nèi)主要心血管事件(MACE)及出血事件的發(fā)生情況。結(jié)果 A組術(shù)后罪犯血管TIMI血流優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；兩組1周內(nèi)全因死亡、MACE發(fā)生率、出血事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 支架置入前后分次給予替羅非班較支架置入后給藥可有效改善 PCI術(shù)后血流情況，不增加出血發(fā)生率。

替羅非班；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)患者盡早進(jìn)行血運(yùn)重建，可最大程度地減少缺血范圍，減少死亡心肌細(xì)胞，保護(hù)心功能及改善預(yù)后[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前冠心病血運(yùn)重建的有效手段，然而介入治療后的無(wú)復(fù)流及慢血流現(xiàn)象在一定程度上限制了PCI對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈所供應(yīng)心肌細(xì)胞在早期進(jìn)行及時(shí)的血流灌注。研究表明[2]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予血小板GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班可明顯改善AMI患者心肌梗死溶栓治療 (thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)和近期心臟功能，在一定程度上減少近期心臟惡性事件的發(fā)生，同時(shí)不增加嚴(yán)重出血事件的發(fā)生。本研究探討AMI患者急診PCI中經(jīng)冠狀動(dòng)脈給予替羅非班對(duì)術(shù)后TIMI血流分級(jí)及近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年12月巴中市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科行急診PCI的AMI患者116例，均排除近期外科大手術(shù)史、近期出血史。視入院號(hào)末位數(shù)字為奇數(shù)或偶數(shù)分為兩組，其中導(dǎo)絲通過(guò)病變后支架置入前分次給藥58例(A組)，支架置入后一次性給藥58例(B組)。兩組年齡、性別及吸煙、合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前均常規(guī)給予阿司匹林片300 mg及氯吡格雷300 mg嚼服。介入治療及替羅非班給藥方法：術(shù)中使用SIEMENS數(shù)字減影心血管造影機(jī)，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，對(duì)所有冠狀動(dòng)脈病變至少取2個(gè)相互垂直的投照體位，在狹窄程度最嚴(yán)重的體位測(cè)量其狹窄程度，罪犯血管直徑狹窄程度>75%時(shí)行進(jìn)一步介入治療，置入支架。A組分別在導(dǎo)絲通過(guò)病變后、球囊擴(kuò)張后、支架置入后，通過(guò)指引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管給予替羅非班12、10、8 ml冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射。B組在支架置入后一次性給予替羅非班20 ml冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射。兩組患者均在無(wú)復(fù)流及慢血流情況下酌情給予硝酸甘油或地爾硫卓，然后經(jīng)靜脈滴注替羅非班 0.15 g/(kg·min)，維持24～48 h。術(shù)后均給予常規(guī)口服藥物治療(拜阿司匹林片100 mg，qd；氯吡格雷片75 mg，qd。辛伐他汀40 mg，qn。如無(wú)禁忌，及時(shí)加用β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(lèi)藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①介入治療后罪犯血管TIMI血流情況：由1名有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師采用盲法對(duì)PCI術(shù)后罪犯血管的血流情況進(jìn)行TIMI血流分級(jí)。TIMI血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)心肌充盈顯影，也無(wú)排空為0級(jí)；心肌緩慢充盈顯影，排空很慢，造影劑滯留時(shí)間長(zhǎng)，直到下一次造影時(shí)(約30秒) 為1級(jí)；心肌充盈顯影和排空均緩慢，造影劑滯留時(shí)間稍長(zhǎng)(>3個(gè)心動(dòng)周期)為2級(jí)；心肌充盈顯影和排空均迅速，無(wú)造影劑滯留，是正常心肌灌注的表現(xiàn)為3級(jí)。②PCI術(shù)后7天主要終點(diǎn)事件及出血事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)事件包括全因死亡、頑固性缺血(伴有ST段變化的反復(fù)發(fā)作性胸痛或胸悶)、惡性心律失常(頻發(fā)室早、短陣室速)、再次AMI；出血事件包括嚴(yán)重臟器出血(如顱內(nèi)出血、消化道出血)及穿刺口出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組造影結(jié)果及介入治療情況比較 兩組介入治療部位、介入治療時(shí)間及置入支架個(gè)數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05)，見(jiàn)表 2。

表2 兩組介入資料比較

2.2 兩組治療前后TIMI血流分級(jí)情況比較 兩組術(shù)后TIMI血流情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且A組TIMI 3級(jí)血流獲得率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05)，見(jiàn)表 3。

表3 兩組治療前后罪犯血管TIMI血流情況比較 (n)

2.3 兩組主要終點(diǎn)事件及出血事件發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生嚴(yán)重臟器出血。兩組近期全因死亡、頑固性缺血、惡性心律失常、再次AMI及出血事件比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組終點(diǎn)事件及出血事件發(fā)生情況比較 (n)

3 討論

冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈閉塞是AMI主要的病理基礎(chǔ)[3，4]。及時(shí)、有效的再灌注治療是影響AMI治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，PCI是近年來(lái)改善AMI血流灌注的有效手段，占有重要地位，但慢血流和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生使缺血和瀕死心肌細(xì)胞不能得到有效的再灌注治療，從而嚴(yán)重影響預(yù)后[1，5]。研究表明[5，6]，AMI直接PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率為5%～20%，是影響AMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。該現(xiàn)象的發(fā)生具體機(jī)制尚不清楚，研究認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果[7]，包括冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)或功能完整性破壞、血小板激活、微栓子栓塞、白細(xì)胞聚集、氧自由基等。在AMI急診PCI中，無(wú)復(fù)流可能主要與斑塊和血栓的遠(yuǎn)端栓塞相關(guān)，而血小板活化和聚集在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用，也是導(dǎo)致AMI的直接原因，因此，抗血小板治療是保證PCI術(shù)后AMI患者有效血運(yùn)重建的重要措施[8]。目前，臨床廣泛應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷為上游抑制血小板活化，但急診PCI有時(shí)不能有效阻止該現(xiàn)象的發(fā)生。替羅非班是血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，作用在血小板聚集的最后環(huán)節(jié)，是最強(qiáng)的抗血小板藥物，能快速、直接、可逆性抑制血小板聚集的最后共同通路，達(dá)到有效抑制血小板聚集的作用[9]。

本研究采用AMI患者急診PCI時(shí)不同時(shí)機(jī)經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班，并在PCI術(shù)后持續(xù)靜脈給予，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)絲通過(guò)病變后、球囊擴(kuò)張后、支架置入后三個(gè)時(shí)點(diǎn)均給予了替羅非班的患者，其TIMI血流改善情況明顯優(yōu)于支架釋放后一次給藥組。如前所述，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生的核心機(jī)制是冠脈微循環(huán)障礙，主要與斑塊和血栓的遠(yuǎn)端栓塞相關(guān)。PCI過(guò)程中涉及的各部操作，尤其是支架置入前球囊擴(kuò)張，均可能導(dǎo)致粥樣斑塊碎片(如膽固醇結(jié)晶等)和微血栓形成與脫落，從而造成冠脈遠(yuǎn)端微血管栓塞[7]。因此，如果僅在冠脈支架置入后才一次性給予替羅非班，則此時(shí)多數(shù)微栓塞已經(jīng)發(fā)生，難以逆轉(zhuǎn)；相反，如果早在導(dǎo)絲通過(guò)病變后即開(kāi)始多次給予替羅非班冠脈內(nèi)注射，則能及早、充分地抑制血小板聚集及微血栓形成，有效減少微栓塞和無(wú)復(fù)流的發(fā)生[8]。該結(jié)論與其他研究結(jié)果一致[10，11]。但本研究樣本量有限，觀察時(shí)間尚短，有一定的局限性，有待更為深入的研究。

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Application of tirofiban in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction

LUO Jian-jun

(Department of Cardiology，Bazhong Central Hospital，Bazhong 636000，China)

Objective To evaluate the short-term prognostic effect of tirofiban (platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonist) in patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI).Methods One hundred and sixteen AMI patients were assigned to group A (n=58) or group B (n=58).Patients in the group A

three doses of intracoronary tirofiban injection after guide-wire crossing (12 ml)，balloon dilation (10 ml) and after stenting (8 ml)，respectively.Patients in the group B received 1 dose (20 ml) of intracoronary tirofiban injection after stenting.Thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade of the culprit vessels and incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) and bleeding within 1 week were compared between the two groups.Results Patients in the group A had better TIMI flow grade when compared to the group B (P< 0.05).There was no significant difference in the incidence of all-cause deaths，MACE or bleeding (P> 0.05).Conclusion Compared with the post-stenting injection，multiple doses of tirofiban before balloon dilation could improve the TIMI flow grade in the absence of an increased risk of bleeding.

Tirofiban；Acute myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention

R541.4

A

1672-6170(2015)04-0052-03

2015-03-23；

2015-04-23)