熊世娟，張慶，高文慧

(1.貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽 550002；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515；3.廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣州 510095)

·臨床藥師交流園地·

1例腎移植術(shù)后肺部感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

熊世娟1，張慶2，高文慧3

(1.貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴陽 550002；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510515；3.廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，廣州 510095)

目的 探討臨床藥師在腎移植術(shù)后肺部感染患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)中的作用。方法 臨床藥師參與1例腎移植術(shù)后肺部感染患者藥物治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，針對(duì)患者免疫抑制和腎功能不全的特點(diǎn)協(xié)助醫(yī)生完善藥物治療方案，解答醫(yī)生用藥疑問，協(xié)助合理用藥。結(jié)果 臨床藥師對(duì)藥物治療方案的干預(yù)與建議得到醫(yī)師采納，取得較好的療效。結(jié)論 臨床藥師以專業(yè)特長(zhǎng)參與臨床治療，可促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥物治療的安全性與有效性。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)；腎移植；感染，肺部；臨床藥師

感染是器官移植患者術(shù)后最主要的并發(fā)癥，移植患者在術(shù)后不同時(shí)期因免疫抑制藥的使用方案不同，其免疫功能狀態(tài)不同，感染的病原體也不盡相同，這即是所謂的“感染時(shí)間表”，故器官移植患者術(shù)后抗感染藥物的合理使用對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師制訂藥物治療方案，可發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高合理用藥水平[1]。筆者通過參與1例腎移植術(shù)后肺部感染患者的診療過程，結(jié)合患者免疫抑制和腎功能不全的實(shí)際情況，協(xié)助臨床對(duì)抗感染治療藥物進(jìn)行劑量調(diào)整、療效評(píng)估和疑點(diǎn)剖析，探討臨床藥師在參與特殊病理狀態(tài)患者感染治療方面的作用及體會(huì)。

1 病例概況

患者，男，36歲，身高174 cm，體質(zhì)量53 kg，因“發(fā)熱1周，伴畏寒1 d”于2013年6月7日入院。入院1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫(temperature,T)37.5 ℃，予物理降溫后體溫降至正常，入院前1 d患者再次發(fā)熱，T 38.7 ℃，伴畏寒，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、氣促等其他不適，自行服用氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片II(夜片)后體溫降至正常，數(shù)小時(shí)后復(fù)升，故就診，血常規(guī)正常，門診X線胸片示：①左下肺野少許感染；②左側(cè)胸腔少量積液，以“肺部感染、腎移植術(shù)后”收入院?；颊呒韧颉奥阅I衰竭尿毒癥期”于2012年12月25日行同種異體腎移植術(shù)，本次入院時(shí)為腎移植術(shù)后5個(gè)多月，移植術(shù)后慢性貧血4個(gè)多月，發(fā)現(xiàn)血糖升高半個(gè)月余。腎移植術(shù)后患者長(zhǎng)期使用免疫抑制藥，入院時(shí)口服環(huán)孢素軟膠囊、麥考酚酸鈉(mycophenolate sodium，MPA)腸溶片和甲潑尼龍片，并以賴普胰島素控制血糖，患者訴血糖控制較差。血環(huán)孢素濃度338.5 ng·mL-1，血MPA濃度0.1 μg·mL-1。

2 主要治療經(jīng)過與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

圖1 患者抗感染藥物使用情況

3 討論

3.1 更昔洛韋的使用及劑量調(diào)整 患者入院后第2天(2013年6月8日)CMV DNA載量為1.74×104copies·mL-1。曾文彤等[2]研究顯示，腎移植術(shù)后CMV>1.0×104copies·mL-1是CMV肺炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子，本患者為腎移植術(shù)后窗口期，是CMV感染的高危人群，有抗病毒治療的指征。根據(jù)患者入院時(shí)肌酐清除率(50.39 mL·min-1)，臨床給予更昔洛韋0.125 g，靜脈滴注，bid。用藥方案劑量適宜。另有研究表明[3]，當(dāng)血液中病毒載量>1.0×104copies·mL-1時(shí)，患者對(duì)抗病毒治療的應(yīng)答較慢，因此未能在短期內(nèi)(2～4周)控制病毒復(fù)制。故考慮該患者在使用更昔洛韋抗病毒治療后CMV DNA載量未迅速降低可能與患者本次感染體內(nèi)CMV DNA載量較高有關(guān)。

CMV主要侵襲血液有核細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)潛伏或增殖，增殖到一定程度后可誘發(fā)宿主細(xì)胞發(fā)生凋亡，同時(shí)釋放出宿主細(xì)胞內(nèi)的病毒入血。由于新鮮血漿、成分輸血及血液制品等都不能完全去除白細(xì)胞，所以JABER等[4]認(rèn)為，輸注血制品是CMV感染的危險(xiǎn)因素之一，可能增加輸血患者體內(nèi)CMV含量。該例患者治療期間靜脈輸注人免疫球蛋白10 g，qd，共治療5 d，需考慮上述血液制品可能造成患者外源性CMV DNA載量增加，從而使患者在抗病毒治療11 d后血漿CMV DNA載量升高。

該患者更昔洛韋初始用量0.125 g，靜脈滴注，bid，治療6 d后患者肌酐清除率降至33.85 mL·min-1，臨床藥師建議更昔洛韋劑量降低為0.125 g，靜脈滴注，qd，臨床采納該方案繼續(xù)抗病毒治療5 d后復(fù)查，CMV DNA載量較前升高，對(duì)此現(xiàn)象臨床醫(yī)生存在疑問——是否為更昔洛韋減量后劑量不足所致。臨床藥師分析，該患者減劑量使用更昔洛韋抗病毒治療后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)病情進(jìn)展或加重，而CMV DNA載量升高需考慮藥物干預(yù)后轉(zhuǎn)歸過程中CMV DNA檢測(cè)時(shí)間點(diǎn)跨度較大。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明[5-6]，CMV感染后2～5 d小鼠唾液腺即可檢測(cè)到CMV DNA載量，之后其水平逐漸升高，第14天達(dá)到高峰。另有動(dòng)物試驗(yàn)顯示[6]，CMV感染模型小鼠經(jīng)更昔洛韋治療后7～10 d出現(xiàn)CMV DNA載量峰值，之后其水平降低，提示經(jīng)更昔洛韋干預(yù)后CMV DNA載量的達(dá)峰時(shí)間提前并且峰值有所降低。故考慮本例患者第一次檢測(cè)血CMV DNA載量時(shí)(2013年6月8日)為病毒感染初期，尚未達(dá)到CMV DNA載量峰值，經(jīng)更昔洛韋治療11 d后(2013年8月19日)，CMV DNA載量已越過峰值處于下降階段，只是下降階段初期的CMV DNA載量仍高于感染初期的CMV DNA載量。因此，張曉艷等[7]認(rèn)為，在抗CMV感染治療中每周2次檢測(cè)CMV DNA的變化，能更直觀指導(dǎo)抗病毒治療。

3.2 TMP-SMZ片的使用及劑量調(diào)整 患者治療過程中需考慮卡氏肺孢子菌感染，初始治療給予TMP-SMZ片0.96 g，tid，po。后根據(jù)患者肌酐清除率臨床藥師建議將用量調(diào)整為0.96 g，bid，po，臨床采納執(zhí)行，但醫(yī)生質(zhì)疑TMP-SMZ劑量偏小。據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)2005年版》[8]和《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》[9]指出，治療卡氏肺孢子菌肺炎，TMP-SMZ片(5：1)的用量為1.44 g，qid，po；然而《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知(化學(xué)藥和生物制品卷)2010年版》[10]和《熱病》第41版[11]對(duì)其的推薦劑量則均為TMP-SMZ(5：1)0.96 g，q8h，po，后一治療方案TMP-SMZ的單次用藥劑量、每日用藥頻次均較前有降低。該例患者采用后一種低劑量、低頻次用藥方案，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥劑量低具有理論參考依據(jù)。

TMP-SMZ片為治療PCP首選藥物，但由于其在腎臟、骨髓及皮膚等方面常見較嚴(yán)重的毒副作用，并且其不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量呈正相關(guān)，故對(duì)其臨床使用造成一定限制。由于卡氏肺孢子菌病原菌的特殊性，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為應(yīng)給予較大劑量TMP-SMZ片進(jìn)行治療，JOHANNES等[12]認(rèn)為治療PCP的TMP-SMZ的劑量較其他感染性疾病明顯為高，一般采用SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1，分4次給藥。然而，近年來隨著對(duì)PCP治療經(jīng)驗(yàn)的積累，考慮到TMP-SMZ的不良反應(yīng)與患者耐受性，可見部分較低劑量TMP-SMZ治療PCP的研究嘗試。CHIN等[13]研究認(rèn)為，治療卡氏肺孢子菌肺炎采用SMZ 75 mg·kg-1·d-1+TMP 15 mg·kg-1·d-1方案與傳統(tǒng)的SMZ 100 mg·kg-1·d-1+TMP 20 mg·kg-1·d-1相比，不良反應(yīng)減輕而藥效不變。故使用TMP-SMZ治療PCP有臨床用量降低的趨勢(shì)。

傳統(tǒng)治療PCP需大劑量使用TMP-SMZ，臨床藥師認(rèn)為該患者需要高度重視保護(hù)移植腎功能，TMP-SMZ有較嚴(yán)重的腎臟毒性，該患者又屬腎功能不全，較低劑量TMP-SMZ更適宜患者治療需求。建議在患者治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肌酐清除率變化情況，及時(shí)調(diào)藥物劑量，并可考慮進(jìn)行較低劑量TMP-SMZ治療PCP的臨床研究，可為使用TMP-SMZ患者減少藥物不良反應(yīng)、提高耐受性提供重要的參考與指導(dǎo)意見。

3.3 臨床藥師參與腎移植術(shù)后患者抗感染藥物治療中的作用和意義 特殊病理生理狀態(tài)下患者的藥物治療方案調(diào)整是臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)，也是臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)參與臨床診療工作的重要切入點(diǎn)。該例患者為腎移植術(shù)后腎功能不全，有免疫抑制基礎(chǔ)，若感染得不到及時(shí)有效控制則危及生命。臨床藥師在診療過程中根據(jù)患者腎功能情況及時(shí)調(diào)整患者用藥劑量，在出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查與預(yù)期情況相悖、臨床醫(yī)生對(duì)調(diào)劑量藥物方案產(chǎn)生疑慮時(shí)，協(xié)助醫(yī)生一起分析研究病情，積極查閱相關(guān)資料，解除醫(yī)生疑慮，保障患者的用藥權(quán)益最大化，取得了滿意的臨床療效，避免和減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，體現(xiàn)了臨床藥師價(jià)值。臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)，有利于提高治療水平和促進(jìn)合理用藥。

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DOI 10.3870/yydb.2015.03.035

2014-02-15

2014-03-20

熊世娟(1981-)，女，貴州貴陽人，主管藥師，學(xué)士，主要研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥學(xué)。E-mail：3932713@qq.com。

R69；R969

B

1004-0781(2015)03-0413-03