王運(yùn)中，季正華，陶云珍，黃莉莉，杜嬈，邵雪君

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.檢驗科；2.藥劑科，蘇州 215003)

兒童銅綠假單胞菌感染的臨床分布及耐藥性

王運(yùn)中1，季正華1，陶云珍1，黃莉莉1，杜嬈2，邵雪君1

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 1.檢驗科；2.藥劑科，蘇州 215003)

目的 了解兒童銅綠假單胞菌感染的特點(diǎn)及對常用抗菌藥物的耐藥情況。方法 依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對臨床送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、分離，采用法國生物梅里埃VITEK32配套板條進(jìn)行鑒定和藥敏試驗，部分菌株藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法。結(jié)果 共分離銅綠假單胞菌563株，主要分離自低年齡患兒，其中<1歲占52.0%，其主要來源于下呼吸道標(biāo)本，占68.4%，臨床科室分布以呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)為主，分別占31.1%和25.2%。該菌對檢測的抗菌藥物均有耐藥出現(xiàn)。對第3代頭孢菌素如頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥最嚴(yán)重，3年間頭孢曲松的耐藥率為30.80%～86.58%，頭孢噻肟的耐藥率為30.20%～58.43%，3年間耐藥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.315，21.985，P<0.01)。對慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等藥物敏感性較好，耐藥率均<10%，但耐藥率也有逐年增加的趨勢。ICU患兒對銅綠假單胞菌耐藥最為嚴(yán)重，除了慶大霉素及環(huán)丙沙星外，其他抗菌藥物的耐藥率均顯著高于其他病房(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。結(jié)論 銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染常見致病菌，臨床應(yīng)加強(qiáng)耐藥監(jiān)測，根據(jù)兒童用藥特點(diǎn)，合理使用抗菌藥物。

銅綠假單胞菌；兒童； 臨床分布； 耐藥性

銅綠假單胞菌(pseudomonasaeruginosa，PAE)是醫(yī)院感染的主要病原菌，近年來一直居于我院分離的非發(fā)酵革蘭陰性(G-)桿菌之首。該菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，對多種抗菌藥物天然耐藥，且容易經(jīng)抗菌藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生獲得性耐藥。特別是近年來耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌的不斷增加，使臨床治療很棘手，故筆者對我院3年間銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性特征進(jìn)行分析，以協(xié)助臨床合理使用抗菌藥物，對多重耐藥菌及耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌采取隔離措施，控制耐藥菌傳播，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2009年1月—2011年12月，由臨床送檢合格的下呼吸道分泌物(負(fù)壓抽取)、血液、尿液及其他各種標(biāo)本中分離而得，剔除同一患者相同標(biāo)本分離菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗 采用法國生物梅里埃VITEK32配套板條進(jìn)行鑒定及藥敏試驗，部分菌株藥敏試驗采用紙片擴(kuò)散法，測試的藥物紙片來自英國OXOID公司。藥敏試驗使用的抗菌藥物主要為：阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、亞胺培南、左氧氟沙星、美羅培南。

1.3 質(zhì)控菌株 銅綠假單胞菌標(biāo)準(zhǔn)菌株ATCC27853由衛(wèi)生部臨床檢驗中心提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料，用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銅綠假單胞菌感染在患者各年齡段分布 3年間共分離銅綠假單胞菌563株，其中2009年—2011年分別為171，219和173株，居非發(fā)酵革蘭陰性桿菌分離之首，占39.3%(563/1 431)，在各年齡段分布分別為：<1歲293株(52.0%)、1～3歲121株(21.5%)、>3歲149株(26.5%)。

2.2 標(biāo)本來源構(gòu)成比 563株銅綠假單胞菌主要分離自痰、膿液、中段尿和血液標(biāo)本，其中痰標(biāo)本所占比例最高，構(gòu)成比達(dá)68.4%。具體標(biāo)本來源及構(gòu)成比見表1。

表1 銅綠假單胞菌標(biāo)本來源分布

2.3 銅綠假單胞菌在兒童醫(yī)院臨床各科室的分布 563株銅綠假單胞菌在臨床各科均有分離，其中分離前5位的科室有：呼吸科175株，占31.1%；重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)142株，占25.2%；外科93株，占16.5%；新生兒科41株，占7.3%；血液科30株，占5.3%。

2.4 銅綠假單胞菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況 從時間分布看，銅綠假單胞菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林、頭孢曲松、頭孢噻肟等抗菌藥物的耐藥率有逐年增加的趨勢；從總體看，2010年耐藥最為嚴(yán)重，除了阿米卡星和左氧氟沙星外，其他抗菌藥物3年間耐藥率均有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=8.085～58.315，P<0.05)。從各科室的耐藥情況看，ICU病房耐藥率高于其他病房，除了慶大霉素、環(huán)丙沙星外，其他藥物的耐藥率在ICU病房明顯高于其他病房，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.444～97.238，P<0.05)。具體耐藥情況見表2，3。

2.5 耐藥株檢測 2009年—2011年分別有21，60，28株多重耐藥株，未檢測到泛耐藥株。

2.6 我院患兒抗菌藥物使用情況及常用的β-內(nèi)酰胺類藥物 2009年—2011年我院住院患兒抗菌藥物使用率分別為87.55%，87.26%和86.73%；常用的β-內(nèi)酰胺類藥物有：注射用青霉素，注射用第2代頭孢菌素如頭孢呋辛，注射用第3代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他啶，第4代頭孢菌素如頭孢吡肟，注射用亞胺培南、美羅培南等。

3 討論

PAE是一種非發(fā)酵的G-桿菌，是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌，在機(jī)體抵抗力下降時可引起各種感染性疾病，特別是低年齡兒童因其免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未健全，免疫力相對較低，更易感染。銅綠假單胞菌引起感染的類型以呼吸道感染為主，但也可引起泌尿道感染、手術(shù)切口和創(chuàng)面感染，甚至引起侵襲性感染如血流感染和腦脊液感染，其病死率較高。本統(tǒng)計結(jié)果表明，563株P(guān)AE主要分布在呼吸科和ICU，標(biāo)本主要來源于呼吸道，這與文獻(xiàn)報道一致[1-2]。這主要因為呼吸道是一個開放的腔道，特別是大量廣譜抗菌藥物和侵入性診療手段的應(yīng)用破壞呼吸道黏膜的御防保護(hù)機(jī)制，使得PAE成為呼吸道感染的重要病原菌[1，3-4]。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視消毒隔離工作，加強(qiáng)病房空氣消毒，保持室內(nèi)空氣流通，同時加強(qiáng)對呼吸機(jī)、吸痰管、霧化吸入等操作的消毒管理，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

表2 2009年—2011年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

表3 ICU病房及其他病房銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥情況

*1其他病區(qū)主要指呼吸科、外科、新生兒科、血液科

抗菌藥物的出現(xiàn)使臨床感染性疾病病死率下降，人類的壽命得以延長，但隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，耐藥菌增加，銅綠假單胞菌的耐藥率也在不斷上升，已出現(xiàn)對第3代、第4代頭孢菌素和亞胺培南耐藥株。其耐藥機(jī)制主要有[5]：①外膜中存在著獨(dú)特的主動外排系統(tǒng)；②細(xì)菌產(chǎn)生多種水解酶如金屬β-內(nèi)酰胺酶、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、頭孢菌素酶；③細(xì)菌生物被膜形成及藥物作用靶位的改變等；④銅綠假單胞菌可通過質(zhì)粒、整合子、噬菌體等獲得外源性耐藥基因，其中Ⅰ類整合子在多重耐藥銅綠假單胞菌中最常見。正因其具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，銅綠假單胞菌可對多種藥物天然耐藥，如對我院常用的β-內(nèi)酰胺類抗生素如氨芐西林，阿莫西林，第1代、第2代頭孢菌素等。藥敏結(jié)果顯示，563株銅綠假單胞菌對檢測的抗菌藥物均有耐藥株出現(xiàn)，并有不斷上升的趨勢。結(jié)果表明，第3代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松耐藥最為嚴(yán)重，總體耐藥率約50%，但其敏感性均<10%，敏感性低于王維鵬等[4]和徐衛(wèi)等[6]報道的結(jié)果。氨基苷類如慶大霉素、阿米卡星及喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，約為10%，但因其影響骨骼生長，具有耳及腎毒性，限制其在兒童中的使用。其他藥物如哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等對銅綠假單胞菌均具有較好的抗菌活性，但其耐藥率也有不斷增加的趨勢，臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇使用。從各科室銅綠假單胞菌的耐藥情況看，ICU檢出的耐藥率明顯高于其他病房，這與ICU收治對象及診療措施的特殊性有關(guān)，如病情重、廣譜藥物使用多、住院時間長、免疫力低以及侵入性診療措施如機(jī)械通氣、氣管插管使用較多等，使細(xì)菌耐藥性也顯著增加。

值得關(guān)注的是，碳青酶烯類抗生素如亞胺培南、美羅培南對G-桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性，因其對大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶(含產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶)高度穩(wěn)定，被認(rèn)為是目前控制G-桿菌感染性疾病較為有效的藥物。該藥主要用于G-桿菌引起的重癥感染，但隨著在臨床的使用以及β-內(nèi)酰胺類抗生素的誘導(dǎo)耐藥，其耐藥性較2009年均有所增加，且2010年耐藥率最高，其原因是ICU的分離株主要分布在2010年(74/142)，而ICU分離株更為耐藥所致(表3)。2009年—2011年銅綠假單胞菌對亞胺培南的平均耐藥率為8.8%，高于上海兒科醫(yī)院的7.3%[7]，低于王飛燕等[8]報道的24.2%，耐藥株主要分布在ICU病房占81.1%(43/53)，且在ICU耐藥率達(dá)30%，顯著高于其他病區(qū)的2.4%，且均為多重耐藥株。有研究證實亞胺培南等碳青酶烯類抗生素雖然對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌抗菌活性強(qiáng)，但它同時又是一種很強(qiáng)的β-內(nèi)酰胺酶誘導(dǎo)劑，在治療過程中易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶(碳青酶烯酶)，造成亞胺培南耐藥以及多重耐藥株的出現(xiàn)[9-11]。亦有文獻(xiàn)認(rèn)為，由于基因突變銅綠假單胞菌細(xì)胞壁外膜蛋白OprD改變，使得碳青酶烯類藥物進(jìn)入減少以及外排泵泵出機(jī)制在其耐藥中也產(chǎn)生重要的作用[11]。

由于兒童用藥主要局限在青霉素類、頭孢菌素類、碳青酶烯酶類等抗菌藥物，因其在臨床上的廣泛使用甚至有的地方濫用抗菌藥物，細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，特別是多重耐藥菌的出現(xiàn)，兒科細(xì)菌感染性疾病治療藥物選擇面越來越窄，甚至無藥可用。因此，2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行了專項整治，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，能有效控制細(xì)菌耐藥。我院從2011年起明確抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任制，針對不同?？频奶攸c(diǎn)制定個體化抗菌藥物臨床應(yīng)用控制指標(biāo)，實行抗菌藥物遴選評估制度、分級管理及特殊藥物網(wǎng)上申請會診，定期進(jìn)行細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，有針對性使用抗菌藥物。但抗菌藥物的管理是一個長期的過程，要建立長效機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)，嚴(yán)格抗菌藥物使用適應(yīng)證，減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，以期能有效地控制細(xì)菌感染性疾病。

[1] 李雅立，王艷鴻，趙杰.113株銅綠假單胞菌感染分布及耐藥分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，32(2)：194-195.

[2] 徐慧，曾利，陳改云.銅綠假單胞菌感染耐藥性分析[J].實用兒科臨床雜志，2004，19(7)：608-609.

[3] 王運(yùn)中，陶云珍，丁云芳，等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分析[J].臨床兒科雜志，2004，22(11)：717-718.

[4] 王維鵬，夏世文，金正江.新生兒銅綠假單胞菌感染及耐藥性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(8)：1007-1009.

[5] 劉明濤，畢少杰，李玉.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制的研究[J].國際呼吸雜志，2009，29(16)：992-995.

[6] 徐衛(wèi)，金嶸，石娜，等.醫(yī)院感染銅綠假單胞菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶基因型研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2009，24(1)：9-12.

[7] 孫景勇，倪語星，汪復(fù)，等.2007年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2009，9(3)：192-195.

[8] 王飛燕，程軍，陳曦.2006—2009年銅綠假單胞菌分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2011，11(1)：68-69.

[9] NIITSUMA K，SAITOH M，KOJIMABARA M，et al.Antimi-crobial susceptibility of Pseudomonas aeruginosa isolated in Fukushima prefecture[J].JPN J Antibiot，2001，54(2)：79-87.

[10]ALOISH V，NAVON-VENEZIA S，SEIGMAN-IGRA Y，et al.Multi drug-resistant Pseudomonas aeruginosa：risk factors and clinical impact[J].Antimicrob Agents Chemother，2006，50(1)：43-48.

[11] 朱立軍，任利珍，干迪郁，等.259株銅綠假單胞菌耐藥性及產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶情況分析[J].中國抗生素雜志，2011，36(3)：240-243.

DOI 10.3870/yydb.2015.08.031

2014-05-12

2014-10-13

王運(yùn)中(1972-)，男，江蘇沐陽人，副主任技師，學(xué)士，研究方向：細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。電話：(0)13962518922，E-mail：wyzh2007@126.com。

R978.1；R969.3

B

1004-0781(2015)08-1102-04