田丹丹，王麗娜，蔣升

·臨床診療提示·

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象診斷及治療分析

田丹丹，王麗娜，蔣升

目的探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。方法選取2005年1月—2015年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象患者，入院時隨機血鈣水平均≥3．75 mmol/L。回顧性分析患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果10例患者血鈣水平4．02～5．20 mmol/L，平均(4．48±0．42)mmol/L;8例患者血磷水平偏低(0．50～0．94 mmol/L)，2例患者血磷水平處于參考范圍低值。甲狀旁腺素(PTH)水平305～2 500 ng/L，平均(1 369±682)ng/L;堿性磷酸酶水平68～1 445 U/L，平均(381±405)U/L。1例未行99Tcm－甲氧基異丁基異腈(MIBI)顯像檢查，1例99Tcm－MIBI顯像陰性，但2例患者均有典型超聲、實驗室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，術后均證實為有功能腺瘤。其余患者99Tcm－MIBI顯像均陽性。10例患者入院后均及時給予擴容、利尿、降鈣等內(nèi)科治療，所有患者在每日補液量4 000～6 000 ml的基礎上，根據(jù)病情給予利尿劑、降鈣素及雙磷酸鹽等治療，緩解患者高鈣癥狀，在3～5 d內(nèi)血鈣水平維持在相對安全的范圍內(nèi)，且生命體征平穩(wěn)后，在準確定位的基礎上給予手術治療。術后10例患者血清PTH水平均明顯下降，全身疼痛、煩渴、惡心及嘔吐等癥狀在1周內(nèi)明顯改善;8例患者血鈣水平在術后3～7 d內(nèi)恢復正常，余2例患者術后1～2 d內(nèi)發(fā)生低鈣血癥，給予鈣劑及活性維生素D3治療，1周后血鈣水平正常，低鈣血癥癥狀消失。結(jié)論原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象患者血鈣水平升高，PTH水平亦升高，一旦診斷明確，若無手術禁忌證，應積極完善術前準備并盡早手術治療。手術是其最有效治療方法。

甲狀旁腺功能亢進，原發(fā)性;高鈣血癥;診斷;治療;治療結(jié)果

田丹丹，王麗娜，蔣升．原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象診斷及治療分析［J］．中國全科醫(yī)學，2015，18(36):4479－4482．［www．chinagp．net］

Tian DD，Wang LN，Jiang S．Analysis of the diagnosis and treatment of hypercalcemic crisis induced by primary hyperparathyroidism［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4479－4482．

高血鈣危象是指任何原因?qū)е卵邂}離子水平≥3．75 mmol/L而引起的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、胃腸道、心血管及神經(jīng)中樞的病變［1］。發(fā)病急劇，病情兇險，系內(nèi)科急癥，需緊急搶救和治療?，F(xiàn)將新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院近10年收治的10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象患者的病例資料進行分析，并結(jié)合文獻分析，以期探討和優(yōu)化其術前準備及術后處理流程。

1資料與方法

1．1一般資料選取2005年1月—2015年1月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象［2］患者，入院時隨機血鈣水平均≥3．75 mmol/L。其中男1例，女9例;年齡23～60歲;病程2～10年;以骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折為首發(fā)癥狀3例，以多飲、多尿、血尿及泌尿系結(jié)石為首發(fā)癥狀3例，以厭食、惡心、消瘦為首發(fā)癥狀2例，混合型表現(xiàn)2例。

1．2方法回顧性分析10例患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。

2結(jié)果

2．1臨床表現(xiàn)及診斷10例患者中有3例全身疼痛進行性加重，活動受限，并存在不同程度的病理性骨折;3例入院前煩渴、多飲表現(xiàn)逐漸加重，尿量逐漸減少，甚至無尿;余4例均有惡心、嘔吐、精神萎靡，嚴重脫水等表現(xiàn)。10例患者根據(jù)多次血液生化、血鈣及甲狀旁腺素(PTH)等檢查結(jié)果，明確診斷為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象，且據(jù)甲狀旁腺超聲、99Tcm－甲氧基異丁基異腈(MIBI)顯像等影像學檢查進一步定位病變位置。

2．2實驗室檢驗10例患者血鈣水平4．02～5．20 mmol/L，平均(4．48±0．42)mmol/L;8例患者血磷水平偏低(0．50～0．94 mmol/L)，2例患者血磷水平處于參考范圍低值。PTH水平305～2 500 ng/L，平均(1 369±682)ng/L;堿性磷酸酶水平68～1 445 U/L，平均(381±405)U/L。患者術前及術后1周實驗室檢查結(jié)果見表1。

2．3影像學檢查本組患者1例未行99Tcm－MIBI顯像檢查，1例99Tcm－MIBI顯像檢查陰性，但2例患者均有典型超聲、實驗室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，術后均證實為有功能腺瘤。其余患者99Tcm－MIBI顯像檢查均陽性(見表2)。

表1 10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象患者術前及術后1周實驗室檢查結(jié)果Table 1 Laboratory test results of the 10 patientswho have been diagnosed with hypercalcemia crisis induced by primary hyperparathyroidism before surgery and 1 week after surgery

表2 10例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象患者影像學檢查結(jié)果Table 2 Imageological examination results of 10 patients with hypercalcemic crisis induced by primary hyperparathyroidism

2．4治療與轉(zhuǎn)歸10例患者入院后，首先明確定性診斷，即原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象，后均積極給予補液、使用利尿劑、抑制骨吸收、骨破壞及減少PTH的合成與釋放等內(nèi)科治療，控制高血鈣，緩解危象，入院72 h內(nèi)，每日補液量4 000～6 000ml，口服與靜脈滴注相結(jié)合。在補液的基礎上，均給予利尿劑(呋塞米40～80 mg/d)，促使尿鈣排出。7例患者聯(lián)合使用鮭魚降鈣素，10 U/kg靜脈滴注，連用3 d后血鈣水平降至3．00 mmol/L以下;3例患者在使用降鈣素的基礎上聯(lián)合應用帕米膦酸鈉注射液，60 mg/d靜脈滴注，第5天血鈣水平降至3．00 mmol/L以下。在患者補液充分的前提下，轉(zhuǎn)外科手術治療。本組患者從診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象到手術時間為3～7 d，平均5 d?；颊咴谛g前準確定位下，均行單純甲狀旁腺切除術及同側(cè)探查，見甲狀旁腺包膜完整;術中冷凍切片示:均為甲狀旁腺腺瘤，與B超及99Tcm－MIBI顯像檢查結(jié)果相符，術中出血較少，無并發(fā)癥發(fā)生;術后24 h內(nèi)9例患者血清PTH水平恢復到參考范圍內(nèi)，1例仍高于參考范圍;3～7 d內(nèi)血鈣水平逐漸恢復正常，術后無聲音嘶啞、飲水嗆咳;所有患者術后常規(guī)給予葡萄糖酸鈣注射液，20 ml/d，預防低鈣血癥，但仍有2例患者術后發(fā)生低鈣血癥，1例未見明顯口唇麻木及手足抽搐，1例口唇麻木、手足抽搐均陽性，均給予鈣劑及活性維生素D3治療，1周后復查血鈣水平恢復正常，無口唇麻木、手足抽搐等。

3討論

3．1臨床表現(xiàn)及診斷高血鈣危象是內(nèi)科臨床的急癥之一，其原因常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和腫瘤性高鈣血癥;占90%以上［3］，兩者中，前者更為常見，本研究中，10例患者均為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥所致，與文獻報道較一致［4］。當血鈣水平≥3．75 mmol/L時，患者高鈣血癥表現(xiàn)會明顯加重，常伴有明顯脫水表現(xiàn)，如出現(xiàn)少尿、無尿，氮質(zhì)血癥等;另外可出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識障礙、心律失常甚至心搏驟停等消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。本組患者中3例全身骨痛進行性加重，活動受限;3例尿量逐漸減少，出現(xiàn)少尿、無尿伴惡心、嘔吐;余4例均有惡心、嘔吐、表情淡漠、嚴重脫水表現(xiàn)。高鈣血癥患者一般多飲多尿，當出現(xiàn)惡心、嘔吐、少尿、無尿、嚴重失水時，提示危象的開始，臨床上應提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)，立即給予及時處理，切勿單純依賴血鈣的水平判斷病情。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象的定性診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查判斷，診斷高血鈣危象的標準是:血清鈣水平≥3．75 mmol/L，如同時伴PTH水平升高，則定性診斷明確［2］。定位診斷，一般選用甲狀旁腺超聲、放射性核素顯像及CT。國外報道99Tcm－MIBI顯像檢查對甲狀旁腺病變定位的靈敏度為82%～100%［5］，國內(nèi)的報道為91．4%［6］。國內(nèi)外均有報道B超和99Tcm－MIBI顯像檢查聯(lián)合應用可提高定位診斷的準確性［6－7］。本組患者頸部超聲陽性率為100．0% (8/8)，99Tcm－MIBI顯像檢查陽性率為88．9%(8/9)，兩者聯(lián)合靈敏度達100．0%。

3．2治療高血鈣危象一旦明確診斷需及時采取有效的內(nèi)科治療，降低血鈣水平、緩解癥狀，為后續(xù)定位診斷及治療爭取時間。(1)擴容、利尿糾正脫水:高血鈣危象一般有嚴重的脫水，這是威脅患者生命的最主要原因，也是治療的關鍵和基礎，快速補液可迅速糾正脫水。在補液的基礎上，給予利尿劑，促使尿鈣排出，但噻嗪類利尿劑禁用。(2)降鈣素及雙磷酸鹽:可抑制骨吸收，能有效降低血鈣水平。前者起效快，作用時間短，存在脫逸現(xiàn)象;后者起效較慢，持續(xù)時間較長，故使用降鈣素除了有效降低血鈣水平外，同時也為雙磷酸鹽起效爭取時間，臨床上二者常聯(lián)合應用［8－9］。本組患者3例采用降鈣素與雙磷酸鹽聯(lián)合應用，降鈣效果確切。對于原發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象，聯(lián)合使用可快速降低血鈣水平，緩解危象。(3)透析及糖皮質(zhì)激素治療:也能快速有效地降低血鈣水平，但臨床很少使用。本組患者均未采用透析及使用糖皮質(zhì)激素治療。

針對原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象，手術切除病灶是唯一有確切效果的措施［10－11］。盡早手術治療可避免不可逆性的腎功能不全、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松等嚴重結(jié)果［11］。本組患者長期療效仍在隨訪中。定位明確者手術治愈率可達96%［12］。如瘤體術前定位明確，可行單側(cè)探查，否則行雙側(cè)探查［13］。本組患者均定性、定位明確，在積極內(nèi)科治療改善內(nèi)環(huán)境、血鈣水平下降到相對安全水平的前提下，積極采取手術治療，臨床療效顯著。

此類患者，臨床常見，定性比較容易，定位常存在難度，近年來隨著影像學的進步，病變部位的定位越來越精準，本組患者術前采用頸部超聲及99Tcm－MIBI顯像檢查，結(jié)果均為單側(cè)腺瘤，治療均采用頸部單側(cè)探查和單純腺瘤切除術，冷凍切片示:均為甲狀旁腺腺瘤，與頸部超聲及99Tcm－MIBI顯像檢查結(jié)果相符，術后無并發(fā)癥發(fā)生;術后常規(guī)給予葡萄糖酸鈣注射液，預防低鈣血癥，但仍有2例患者術后1～2 d內(nèi)發(fā)生低鈣血癥，給予鈣劑及活性維生素D3治療，1周后復查血鈣水平恢復正常，口唇麻木、手足抽搐消失。結(jié)合本組患者術后低鈣血癥發(fā)生率，提倡術后常規(guī)給予鈣劑預防低鈣血癥，由于本研究樣本量偏低，具體劑量需擴大樣本量進一步研究。本組患者術后監(jiān)測PTH水平，9例患者術后24 h PTH水平下降至參考范圍，1例仍高于參考范圍，但其值下降至術前最高值的12%，術后1周恢復正常，且骨痛、煩渴、多飲癥狀明顯緩解。本組患者PTH水平術后24 h內(nèi)90%(9/10)恢復到參考范圍內(nèi)，1周內(nèi)均恢復正常;血鈣水平在3～7 d內(nèi)均恢復正常，骨痛、關節(jié)疼痛、煩渴、多飲、多尿及胃腸道癥狀在1周內(nèi)明顯改善;精神狀況明顯好轉(zhuǎn)。

總之，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象是內(nèi)分泌急癥之一，臨床表現(xiàn)包含高鈣血癥的表現(xiàn)及高血鈣危象的特點，常涉及多個系統(tǒng)，早期常無特異性表現(xiàn)，但若不及時處理可能危及生命，其唯一根治方法為手術治療，故原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥致高血鈣危象的患者，臨床應對時，應采用綜合手段積極內(nèi)科處理，緩解危象，改善內(nèi)環(huán)境，為下一步手術治療創(chuàng)造條件和爭取時間。如能順利手術治療，多數(shù)患者短期及遠期療效均顯著。

［1］Li SL，Huang ZM，Wei GH，et al．Clinical analysis for 51 cases of primary hyperparathyroidism［J］．Chinese Journal of General Practitioners，2011，10(12):876－879．(in Chinese)李碩良，黃知敏，衛(wèi)國紅，等．原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥51例臨床分析［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2011，10(12):876－879．

［2］Gong LL，Zhang SH，F(xiàn)eng ZP．Hypercalcemia crisisone one case and review of literature［J］．Chongqing Medical，2009，38(18): 2282－2283．(in Chinese)龔莉琳，張素華，馮正平．高鈣危象1例并文獻復習［J］．重慶醫(yī)學，2009，38(18):2282－2283．

［3］Khalil PN，Hallfeldt K．Diagnosis and therapy of primary hyperparathyreoidism［J］．MMW Fortschr Med，2008，150 (45):39－41．

［4］Schoretsanitis G，Daskalakis M，Melissas J，et al．Parathyroid carcinonla:clinical presentation and management［J］．Am J Otolaryngol，2009，30(4):277－280．

［5］Farley DR．Technetium－99m 2－methoxyisobutyl isonitrilescintigraphy:preoperative and intraoperative guidance for primary hyperparathyroidism［J］．World J Surg，2004，28(12):1207－1211．

［6］Zhang WJ，Zheng LC，Zhang XM，et al．Applicatation value of double－phase99Tcm－MIBI imaging in the localization diagnosis of primary hyperparathyroidism［J］．Chinese General Practice，2012，15(30):3559－3560，3564．(in Chinese)張文軍，鄭立春，張曉明，等．99m锝－甲氧基異丁基異腈雙時相顯像在原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥定位診斷中的應用價值分析［J］．中國全科醫(yī)學，2012，15(30):3559－3560，3564．

［7］Moure D，Larra?aga E，Dominguez－Gadea L，et al．99MTcsestamibias sole technique in selection of primary hyperparathyroidism patients for unilateral neck exploration［J］．Surgery，2008，144 (3):454－459．

［8］Liu WX，Liu WY，Lin HM，et al．Clinical study of severe acute pancreatitis complicated with hypercalcemia crisis in hyperparathyroidism［J］．Journal of China Medical University，2012，41(5):446－447．(in Chinese)劉維新，劉威羽，藺虹名，等．重癥急性胰腺炎合并甲狀旁腺功能亢進高鈣危象的臨床分析［J］．中國醫(yī)科大學學報，2012，41 (5):446－447．

［9］Xia FD，Liang HW，Li JD，et al．Clinical analysis of parathyroid tumors:a report of 45 cases［J］．Chinese Journal of General Surgery，2013，22(5):613－617．(in Chinese)夏發(fā)達，梁慧文，李勁東，等．45例甲狀旁腺腫瘤臨床分析［J］．中國普通外科雜志，2013，22(5):613－617．

［10］Harrison BJ，Triponez F．Intraoperative adjuncts in surgery for primary hyperparathyroidism［J］．Langenbecks Arch Surg，2009，394(5):799－809．

［11］Kearney T，Dang C．Diabetic and endocrine emergencies［J］．Postqrad Med J，2007，83(976):79－86．

［12］Hessman O，St?lberg P，Sundin A，et al．High success rate of parathyroid reoperation may be achieved with improved localization diagnosis［J］．World JSurg，2008，32(5):774－781．

［13］Henry JF．Reoperation for primary hyperparathyroidism:tips and tricks［J］．Langenbecks Arch Surg，2010，395(2):103－109．

Analysis of the Diagnosis and Treatment of Hypercalcem ic Crisis Induced by Primary Hyperparathyroidism

TIANDan－dan，WANG Li－na，JIANG Sheng．Department of Endocrinology and Metabolism，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi830054，China

ObjectiveTo investigate the clinical manifestations，laboratory examination results，imageological examination results，treatment and outcomes of patients with primary hyperparathyroidism．M ethods Enrolled 10 patients with hypercalcemic crisis induced by primary hyperparathyroidism who were admitted into the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2005 to January 2015．At admission，the blood calcium was randomly measured as≥3．75 mmol/L．Retrospective analysis was made on the clinical manifestations，laboratory examination results，imageological examination results，treatment and outcomes of the patients．Results The blood calcium level of 10 patients was 4．02－5．20 mmol/L，averagely(4．48±0．42)mmol/L;8 patients had low blood phosphorus levelwhich was(0．50－0．94mmol/L)and 2 patients had low blood phosphorus level in the reference range．The parathyroid hormone levelwas305－2 500 ng/L，averagely (1 369±682)ng/L;the alkaline phosphatase level was 68－1 445 U/L，averagely(381±405)U/L．One patient didn't receive99Tcm－MIBIexamination，and one patient had negative result in99Tcm－MIBIscaning，while the 2 patients had typical ultrasound results，laboratory examination results and clinicalmanifestations，and functioning pituitary adenomaswere confirmed in both two patients after surgery．The rest patients all showed positive in99Tcm－MIBI scaning．All patients were given the treatment of fluid expansion，dieresis and reduction of calcium;on the basis of a daily fluid injection of 4 000－6 000 ml，all patients were given the treatment of diuretics，calcitonin and double phosphate to relieve the symptoms of high calcium;After blood calcium was kept at a relatively safe level for 3 to 5 days，and vital signs became stabilized，operative treatmentwas given when accurate positioning was made．After operation，the serum PTH level obviously decreased in the 10 patients，and the symptoms ofwhole body ache，polydipsia，nausea and vomit improved significantly within one week;the blood calcium returned to normalwithin 3 to7 daysafter surgery;the other2 patients had hypocalcemiawithin 1 to2 day after operation，and were given treatment of calcium supplementation and vitamin D3，after which blood calcium returned to normal within one week and the symptoms of low calcium disappeared．Conclusion Patients with hypercalcemic crisis induced by primary hyperparathyroidism usually have elevated blood calcium level and PTH level．Once the definite diagnosis ismade and no surgery contraindications exist，preoperative preparation should be activelymade and surgery should be undertaken as soon as possible．Surgery is themost effectivemethod to treat the disease．

Hyperparathyroidism，primary;Hypercalcemia;Diagnosis;Therapy;Treatment outcome

R 582．1

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．016

2015－06－18;

2015－10－27)

(本文編輯:陳素芳)

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科

蔣升，830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科;E－mail:xjjsh@126．com