趙凱, 何麗萍, 包麗麗

臨床研究

蘇州地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎116例臨床分析

趙凱, 何麗萍, 包麗麗

目的 分析蘇州地區(qū)兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的臨床特征。方法 蘇州市立醫(yī)院本部兒科2013-07/09收治116例CAP患兒,將其詳實(shí)的臨床資料加以分析。結(jié)果 116例CAP患兒中胸部影像學(xué)檢查顯示為支氣管肺炎者93例,顯示為大葉性肺炎者23例,兩組比較大葉性肺炎組患兒平均年齡大、住院時(shí)間長、發(fā)熱率高、支原體感染率高,經(jīng)檢驗(yàn)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別、濕啰音、哮鳴音、腹瀉、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、心肌型肌酸激酶同功酶組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兒童是CAP的易感人群,臨床表現(xiàn)復(fù)雜而又缺乏特異性,須警惕肺炎支原體等非典型微生物感染,需關(guān)注病程中心肌損傷的程度。臨床需要提高認(rèn)知,加強(qiáng)研究,早期診斷,合理治療,改善預(yù)后,進(jìn)而和諧醫(yī)患關(guān)系。

社區(qū)獲得性肺炎； 臨床特征； 兒童

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎,包括感染了明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1],是兒科臨床住院的最常見病因,也是5歲以下的兒童死亡的主要原因[2],有效的診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵[3]。現(xiàn)對本院116例CAP患兒臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,探討疾病特點(diǎn),提高兒童CAP的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-07/09蘇州市立醫(yī)院本部兒科收治住院的CAP患兒116例,按診斷疾病類型分為支氣管肺炎組93例和大葉性肺炎組23例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013版《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》(以下簡稱管理指南)[1]和2006版《社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南》[4]要求制定如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴喘息；(2)呼吸急促,伴或不伴呼吸困難；(3)發(fā)熱；(4)肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音；(5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移；(6)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液；(7)以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2個(gè)月至14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重癥肺炎；(2)病前2周內(nèi)有糖皮質(zhì)激素使用史；(3)有慢性腹瀉、先天性或獲得性免疫缺陷病、活動性肺結(jié)核、先天性心臟病、營養(yǎng)不良者；(4)病例資料不完整；(5)住院24 h內(nèi)死亡、自動出院者。

1.5 實(shí)驗(yàn)方法 患兒入院后詳細(xì)登記以下資料：(1)基礎(chǔ)資料年齡、性別等,簽署知情同意書；(2)詳細(xì)詢問既往史；(3)本次疾病的臨床癥狀和體征、入院24 h內(nèi)血常規(guī)、血生化和血支原體抗體檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像資料等；(4)根據(jù)胸部影像資料將116例患兒分為支氣管肺炎和大葉性肺炎兩組；(5)入院后參照管理指南[1]選擇合理的經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物,按需應(yīng)用支持、氧療、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒臨床表現(xiàn)、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料及住院時(shí)間比較 大葉性肺炎組平均年齡大于支氣管肺炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大葉性肺炎組住院時(shí)間長于支氣管肺炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及住院時(shí)間比較

注：與支氣管肺炎組比較,at=3.74,2.55,P<0.05。

2.2 兩組臨床表現(xiàn)比較 見表2。

表2 兩組臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

注：與支氣管肺炎組比較,aχ2=8.19,P<0.05。

表2結(jié)果表明,大葉性肺炎組發(fā)熱率大于支氣管肺炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臨床表現(xiàn)濕啰音、哮鳴音和腹瀉兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較 大葉性肺炎組支原體感染率大于支氣管肺炎組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),白細(xì)胞、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate transaminase,AST)、心肌型肌酸激酶同功酶(creatine Kinase isoenzyme MB,CK-MB)兩組之間檢測結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

注：與支氣管肺炎組比較,aχ2=10.57,P<0.05。

3 討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[5],在發(fā)展中國家較發(fā)達(dá)國家更為嚴(yán)重,大多數(shù)病例發(fā)生在印度、中國和巴基斯坦,國內(nèi)約每年新發(fā)病例2 100萬例[2]。CAP的發(fā)病受病原體侵襲能力和機(jī)體免疫能力雙方面的影響,兒童免疫功能較成人低下,支氣管和肺處于生長發(fā)育的薄弱時(shí)期,感染及隨之而來的炎癥使氣道組織細(xì)胞水腫、黏液分泌增加,引起呼吸道阻塞,并可使植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮而加重阻塞,進(jìn)一步可引致肺氣腫和肺不張[5],是CAP的易感人群,且容易加重。本次研究僅為3個(gè)月,就住院治療116例符合要求患兒,能明顯體現(xiàn)出CAP是嚴(yán)重危害兒童身體健康的公共衛(wèi)生問題之一。

眾所周知,因?yàn)閮和纳硖攸c(diǎn),肺炎鏈球菌所引起的肺部感染,嬰幼兒影像學(xué)表現(xiàn)為支氣管肺炎較多,而年長兒和成人?？杀憩F(xiàn)為大葉性肺炎。在本研究中,雖然無病原學(xué)確診,但依然可發(fā)現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性肺炎的CAP兒童月齡較支氣管肺炎更為年長,差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義；而兩組之間的性別差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也不存在臨床意義。

兒童CAP臨床表現(xiàn)復(fù)雜而又缺乏特異性,有28.45%的患兒無發(fā)熱癥狀、61.21%的患兒肺部無干性或濕性啰音,有29.31%的患兒出現(xiàn)肺部哮鳴音,容易產(chǎn)生誤診、漏診,必須警惕,重視相關(guān)檢查。胸部X 線影像學(xué)檢查是簡便又負(fù)擔(dān)比較小的輔助檢查,值得臨床關(guān)注,國外有研究認(rèn)為,肺部發(fā)現(xiàn)片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變作為診斷肺部感染的主要標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩組之間除發(fā)熱外,其他臨床癥狀的發(fā)生率經(jīng)檢驗(yàn)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；發(fā)熱的發(fā)生率在大葉性肺炎患兒明顯多于支氣管肺炎,除了大葉性肺炎病原體侵襲較為嚴(yán)重外,應(yīng)該也是患病兒童機(jī)體免疫反應(yīng)更為強(qiáng)烈的體現(xiàn)。

本次研究發(fā)現(xiàn),CAP患兒的白細(xì)胞、ALT、AST平均值在臨床正常范圍以內(nèi),且兩組之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最新進(jìn)展提示,病毒病原是學(xué)齡前兒童CAP最常見病原,而≥5歲尤其須警惕非典型微生物[7],無論病毒還是非典型微生物,外周血白細(xì)胞均多在正常范圍以內(nèi)。因?yàn)楸敬窝芯颗懦酥匕Y肺炎患兒,故ALT、AST正常可以理解；值得重視的是,CK-MB兩組卻均高于正常標(biāo)準(zhǔn),而且兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,警告臨床即使是非重癥CAP兒童仍需關(guān)注心肌損傷的程度,并早期加以治療。肺炎支原體是一種介于細(xì)菌與病毒之間的病原微生物[8],兒童是易感人群[9]。本研究的116例CAP患兒中56.90%出現(xiàn)肺炎支原體抗體檢測陽性,遠(yuǎn)高于2009～2011年上海地區(qū)研究的23.84%[10],考慮可能為地區(qū)、年份和季節(jié)差異的體現(xiàn)。

隨著國家單獨(dú)二胎政策的出臺,新增出生兒童必然增加,CAP的發(fā)病總量在可以預(yù)見的未來增高是正常趨勢,因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜而又缺乏特異性,兒童病情發(fā)展迅速,臨床需要提高認(rèn)知,加強(qiáng)研究,早期診斷,合理治療,改善預(yù)后,以適應(yīng)社會的發(fā)展,和諧醫(yī)患關(guān)系。

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(本文編輯：劉穎)

Clinical analysis of 116 children with community-acquired pneumonia in Suzhou

ZHAOKai,HELiping,BAOLili.

DepartmentofPediatrics,SuzhouMunicipalHospital(SuzhouHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity),Suzhou215002,China.

Objective To analyze the clinical features of community-acquired pneumonia (CAP) in children in Suzhou.Methods A total of 116 children with CAP were selected and the clinical data were analyzed.Results Among the 116 cases, 93 cases were diagnosed as bronchial pneumonia and 23 cases were diagnosed as lobar pneumonia by using chest radiographic examination. Patients diagnosed with lobar pneumonia showed higher average age, longer hospitalization time, higher fever ratio(95.65%), and higher mycoplasma infection rate (86.96%)；there was significant difference between the two groups (P<0.05);however, no significant difference was found among gender, clinical manifestations (the moist rale, wheezing and diarrhea), laboratory tests (white blood cell, alanine transaminase, aspartate amino transferase and myocardial creatine kinase isoenzyme) between the two groups (P>0.05).Conclusion Children are susceptible to CAP. However, the clinical manifestations are complicated and lack of specificity. We must be alert to atypical microbial infections such as mycoplasma pneumoniae, and pay great attention to the degree of myocardial injury during the course of the disease. Therefore, efforts should be made to improve clinical cognition, to strengthen research, to obtain early diagnosis and reasonable treatment, to improve prognosis, and then to promote the harmonious relationship between doctors and patients.

Community-acquired pneumonia; Clinical features; Children

215002 江蘇 蘇州,蘇州市立醫(yī)院(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院)本部兒科

趙凱(1976-),男,副主任醫(yī)師。研究方向：小兒內(nèi)科疾病的診斷與治療 通訊作者：趙凱,E-mail:szzkdhj@163.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.06.011

R563.1

B

1674-3865(2015)06-0566-03

2015-04-14)