郭 茹，杜亞東，黃學(xué)銳

·診治分析·

81例菌陽肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者的臨床特點分析

郭 茹，杜亞東，黃學(xué)銳

目的 分析菌陽肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核(EBTB)患者的臨床特點，旨在提高該病的診治水平。方法 選取2010—2014年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院并確診的菌陽肺結(jié)核合并EBTB患者81例，回顧性分析81例患者的臨床資料，記錄患者的一般資料(性別、年齡、疾病史、治療史)、臨床癥狀、胸部CT檢查結(jié)果、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果、病變部位、治療及轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 81例患者臨床癥狀為咳嗽、咳痰65例(占80.2%)；胸部CT檢查結(jié)果顯示不同程度支氣管壁增厚、支氣管狹窄55例(占67.9%)，存在肺不張51例(占63.0%)；纖維支氣管鏡檢查結(jié)果顯示，EBTB的分型以瘢痕狹窄型(占49.4%)和肉芽增殖型+瘢痕狹窄型(占24.7%)較多見；病變主要累及左主支氣管、左肺上葉支氣管、左肺下葉支氣管、右主支氣管、右中間干支氣管等，單個氣管部位受累占48.1%、2個及2個以上部位受累占51.9%；抗結(jié)核治療以初治方案為主，占91.4%，患者經(jīng)積極治療2～3周后病情均有改善。結(jié)論 肺結(jié)核合并EBTB患者的臨床癥狀多樣，主要為咳嗽、咳痰，胸部CT檢查以支氣管壁增厚、支氣管狹窄、肺不張多見，纖維支氣管鏡檢查有助于EBTB分型，病變累及部位較多，臨床積極治療后病情能得到明顯改善。

結(jié)核；肺；支氣管；疾病特征

在發(fā)展中國家結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，支氣管結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB) 是原發(fā)性肺結(jié)核最常見的并發(fā)癥[1]，但由于其臨床表現(xiàn)和胸部X線表現(xiàn)缺乏特異性[2]、痰抗酸桿菌陽性率低、誤診和漏診率較高，導(dǎo)致該病未能及時得到診治而逐漸發(fā)展為氣管、支氣管狹窄或閉塞，由此所致的肺功能損害已成為臨床不可忽視的問題。為了提高臨床醫(yī)生對EBTB的認識，本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院收治的81例菌陽肺結(jié)核合并EBTB患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010—2014年在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院并確診的菌陽肺結(jié)核合并EBTB患者81例，患者主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、發(fā)熱及呼吸困難、胸悶、咯血等，均經(jīng)痰結(jié)核菌涂片、支氣管鏡刷檢抗酸桿菌和/或羅氏培養(yǎng)確診[3]。其中男20例，女61例；年齡13～79歲，平均年齡36.7歲；起病至確診時間1～36月，平均起病至確診時間6.9個月，其中1個月內(nèi)確診28例、1個月后確診53例；初治65例，復(fù)治16例；確診前初診為肺炎17例，呼吸道感染15例，氣管炎9例，哮喘6例，肺癌2例，慢性阻塞性肺疾病1例，支氣管擴張癥1例，喉炎1例，單純肺結(jié)核1例。

1.2 研究方法 回顧性分析81例患者的臨床資料，記錄患者的一般資料(性別、年齡、疾病史、治療史)、臨床癥狀、胸部CT檢查結(jié)果、纖維支氣管鏡檢查結(jié)果、病變部位、治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 81例患者臨床癥狀為咳嗽、咳痰65例(占80.2%)，發(fā)熱37例(占45.7%)，其中低熱6例、中等度熱10例、高熱21例，活動后胸悶、氣促19例(占23.4%)，刺激性干咳11例(占13.6%)，聲音嘶啞7例(占8.6%)，咯血或痰中帶血4例(占4.9%)?；颊吲R床癥狀表現(xiàn)不單一，多數(shù)患者常合并兩種及以上臨床癥狀。

2.2 胸部CT檢查結(jié)果 81例患者胸部CT檢查結(jié)果：不同程度支氣管壁增厚、支氣管狹窄55例(占67.9%)(見圖1A、1B)，肺不張51例(占63.0%)，合并縱隔淋巴結(jié)腫大5例(占6.2%)。部分患者合并支氣管狹窄并肺不張(見圖1C)或支氣管狹窄伴肺不張及縱隔淋巴結(jié)腫大(見圖1D)。

2.3 纖維支氣管鏡檢查結(jié)果 根據(jù)EBTB的分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中炎性浸潤型(Ⅰ型)7例(占8.6%)，潰瘍壞死型(Ⅱ型)10例(占12.3%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)4例(占4.9%)，瘢痕狹窄型(Ⅳ型)40例(占49.4%)，肉芽增殖型(Ⅲ型)+瘢痕狹窄型(Ⅳ型)20例(占24.7%)，管壁軟化型(Ⅴ)0例。

2.4 病變部位 81例患者中左主支氣管受累9例(占11.1%)，左肺上葉支氣管受累6例(占7.4%)，左肺下葉支氣管受累2例(占2.4)，右主支氣管受累12例(占14.8%)，右中間干支氣管受累11例(占13.6%)，右肺上葉支氣管受累13例(占16.0%)，其余病變部位還有氣管、右下支氣管、喉部等。單個部位受累39例(占48.1%)，2個及2個以上部位受累42例(占51.9%)。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 81例患者中給予初治方案抗結(jié)核治療74例(占91.4%)，二線個體化方案抗結(jié)核治療7例(占8.6%)。在全身抗結(jié)核治療的同時，26例患者經(jīng)纖維支氣管鏡下給藥(異胭肼0.1 g+利福平0.15 g)，8例患者經(jīng)纖維支氣管鏡下給藥+冷凍治療，3例患者行支氣管鏡下擴張治療，2例患者行單純冷凍治療，1例患者行支架置入術(shù)，治療2～3周后病情均得到改善。

注：A：左主支氣管狹窄伴管壁增厚；B：右主支氣管狹窄；C：右肺中下葉支氣管狹窄并肺不張；D：左主支氣管狹窄伴左上肺不張及縱隔7區(qū)淋巴結(jié)腫大

圖1 胸部CT檢查結(jié)果

Figure 1 Chest CT findings

3 討論

近年來，隨著多重耐藥菌株的產(chǎn)生、人類免疫缺陷病毒的流行、人口流動量增加，肺結(jié)核發(fā)病率有回升趨勢，病情也逐年加重[5]，已成為全球范圍內(nèi)嚴(yán)重危害人類健康的主要疾病之一。EBTB作為一種特殊類型的肺結(jié)核，其發(fā)病率亦有所增加，10%～40%的成人活動性肺結(jié)核患者伴EBTB[6]。成人EBTB多由肺內(nèi)結(jié)核直接擴散至支氣管黏膜所致[7]，氣管出現(xiàn)狹窄后，患者可出現(xiàn)持續(xù)性喘息、活動后氣促等表現(xiàn)，查體可聞及哮鳴音和/或病變側(cè)呼吸音減低，臨床易誤診為喘息性氣管炎、氣管異物、支氣管哮喘等疾病。EBTB容易導(dǎo)致氣道阻塞，引流不暢，病灶容易擴大、壞死，最后形成空洞。EBTB對耐藥的發(fā)生也有一定影響[8]，這可能與EBTB易導(dǎo)致引流不暢有關(guān)，EBTB使壞死組織內(nèi)的抗結(jié)核藥物濃度不足以殺滅或抑制結(jié)核分枝桿菌而逐漸產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥，最終導(dǎo)致治療失敗。EBTB起病隱匿，臨床癥狀多樣，呈慢性發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等非特異性炎性反應(yīng)，因此導(dǎo)致該病誤診、漏診率較高。

診斷EBTB時應(yīng)注意以下幾點：(1)病史特點：因支氣管阻塞，患者可出現(xiàn)胸悶、喘息等臨床表現(xiàn)，且病程較長，本研究結(jié)果顯示，患者平均發(fā)病至確診時間為6.9個月。因此對長期發(fā)熱、咳嗽或喘息尤其是癥狀持續(xù)者，應(yīng)考慮合并EBTB的可能。(2)影像學(xué)檢查結(jié)果：胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)氣管黏膜增厚、管腔狹窄、扭曲變形優(yōu)于胸部X線，其準(zhǔn)確度可達84.6%[9]，EBTB患者胸部CT檢查的直接征象包括支氣管管壁不規(guī)則增厚、管腔不規(guī)則狹窄、狹窄擴張相間隔及完全性狹窄，間接征象包括肺不張、肺內(nèi)播散灶、肺氣腫、胸膜肥厚、胸腔積液及肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。(3)纖維支氣管鏡檢查：纖維支氣管鏡檢查不但可直觀地顯示病變部位，還可從病變處直接取材獲取病原學(xué)和/或病理學(xué)標(biāo)本，是EBTB重要的診斷方法，且對EBTB的病理分型及預(yù)后判斷具有重要意義。EBTB纖維支氣管鏡下表現(xiàn)多樣，與不同病理狀態(tài)有關(guān)，病變早期主要為支氣管黏膜炎癥，狹窄少見，纖維支氣管鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜充血、水腫、潰瘍及肉芽組織結(jié)節(jié)改變；病變晚期以支氣管管腔狹窄為主，可伴有阻塞性肺氣腫、肺不張，纖維支氣管鏡下可見大量干酪樣壞死、纖維狹窄及腫瘤樣增生等改變，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，81例患者以瘢痕狹窄型和肉芽增殖型+瘢痕狹窄型較多見，提示本組患者均未得到早期診斷。

綜上所述，肺結(jié)核合并EBTB患者的臨床癥狀多樣，主要為咳嗽、咳痰，胸部CT檢查以支氣管壁增厚、支氣管狹窄、肺不張多見，纖維支氣管鏡檢查有助于EBTB分型，經(jīng)臨床積極治療后病情能得到明顯改善。避免誤診和漏診的關(guān)鍵是：對呼吸道癥狀持續(xù)不緩解，特別是病程超過1個月患者，即使胸部CT未提示有EBTB，臨床也要考慮有支氣管病變的可能，并進行纖維支氣管鏡檢查以排除EBTB的可能，以早期診斷和治療。

[1]Lee P.Endobronchial tuberculosis[J].Indian J Tuberc，2015，62(1)：7-12.

[2]Qingliang X，Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J].Eur J Med Res，2010，15：309-313.

[3]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2)：70-74.

[4]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587.

[5]Xue Q，Wang N，Xue X，et al.Endobronehial tuberculosis：all overview[J].Eur J Clin Mierobiol & Inf Dis，2011，30(9)：1039-1044.

[6]Jung SS，Park HS，Kim JO，et al.Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonarytuberculosis[J].Respirology，2015，20(3)：488-495.

[7]Jolobe OM.The index of suspicion for endobronchial tuberculosis when the chest X-ray is normal[J].QJM，2015，108(3)：265.

[8]李倩.有多次治療史結(jié)核病患者臨床特征及病原體分子特征研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2013.

[9]張旭，侯代倫，渠慧芳，等.多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)對于支氣管結(jié)核的診斷價值[J].中國防癆雜志，2014，36(3)：166-170.

(本文編輯：謝武英)

101149北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

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R 52

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10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.031

2015-05-11；

2015-07-13)

郭茹，杜亞東，黃學(xué)銳.81例菌陽肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者的臨床特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：104-105.[www.syxnf.net]

Guo R，Du YD，Huang XR.Clinical characteristics of 81 cases of pulmonary tuberculosis combined with bronchial tuberculosis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：104-105.