崔鐵軍

·短篇論著·

氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑?qū)π薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者術(shù)后出血事件及血小板聚集率的影響研究

崔鐵軍

目的 探討氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑?qū)π薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者術(shù)后出血事件及血小板聚集率的影響。方法 選取2011年6月—2013年6月在山東省樂陵市人民醫(yī)院成功行PCI的AMI患者128例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各64例。對(duì)照組患者PCI術(shù)后給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，觀察組患者PCI術(shù)后給予西洛他唑聯(lián)合氯吡格雷治療，兩組患者均持續(xù)用藥12周。比較兩組患者用藥前及用藥后1周、6周、12周血小板聚集率和隨訪期間出血事件及不良心臟事件發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者用藥前血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者用藥后1周、6周、12周血小板聚集率低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪期間觀察組患者再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組患者心肌梗死、腦卒中發(fā)生率及全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑治療能有效降低AMI患者PCI術(shù)后血小板聚集率及出血事件發(fā)生率，且安全性較高。

心肌梗死；氯吡格雷；西洛他唑；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；血小板聚集

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是急性心肌梗死(AMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但部分AMI患者應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)腹痛、腹脹、過(guò)敏及出血等不良反應(yīng)，出血嚴(yán)重者即使應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑仍難以改善癥狀，導(dǎo)致患者不得不停藥，從而影響治療效果[1]。熊龍根等[2]研究指出，長(zhǎng)期應(yīng)用低劑量阿司匹林增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)可能高于心血管保護(hù)作用。因此，積極尋找可替代阿司匹林抗血小板聚集且具有較低出血風(fēng)險(xiǎn)的治療方案對(duì)改善行PCI的AMI患者的預(yù)后具有積極意義。近年研究指出，西洛他唑可釋放血小板輔助生殖因子及抑制凝血酶原B2生成，因此能有效降低血小板活性[3]。本研究探討了氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑?qū)MI患者PCI術(shù)后出血事件及血小板聚集率的影響，旨在為PCI術(shù)后不耐受阿司匹林的AMI患者選擇用藥方案提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影顯示至少有一支血管狹窄≥70%；(2)臨床資料完整；(3)無(wú)精神疾病史；(4)符合PCI手術(shù)指征；(5)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)服用阿司匹林前明確為消化道出血、急性胃黏膜疾病、活動(dòng)期消化性潰瘍、胃底靜脈擴(kuò)張、血液系統(tǒng)性疾病患者；(2)肝腎功能不全患者；(3)術(shù)后使用過(guò)溶栓藥物患者；(4)近1周內(nèi)接受過(guò)標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板或華法林等抗凝藥物治療患者；(5)對(duì)氯吡格雷、西洛他唑或阿司匹林過(guò)敏患者。

1.2 一般資料 選取2011年6月—2013年6月在山東省樂陵市人民醫(yī)院成功行PCI的AMI患者128例，其中男68例，女60例；年齡38～78歲，平均年齡(63.5±3.7)歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各64例。兩組患者性別、年齡、既往史(吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史)、PCI史陽(yáng)性率和他汀類藥物、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑使用率及血小板計(jì)數(shù)、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 方法 所有患者PCI術(shù)前口服阿司匹林和氯吡格雷，術(shù)中應(yīng)用肝素1 000 U/kg抗凝。PCI術(shù)后，對(duì)照組患者給予氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿司匹林300 mg/次，1次/d；1個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/次，1次/d，阿司匹林 100 mg/次，1次/d。PCI術(shù)后，觀察組患者給予氯吡格雷75 mg/次，1次/d，西洛他唑100 mg/次，2次/d。兩組患者均連續(xù)用藥12周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者用藥前及用藥后1周、6周、12周血小板聚集率和隨訪期間出血事件及不良心臟事件發(fā)生情況。

1.4.1 血小板聚集率 空腹抽取患者靜脈血2 ml，加入到3.8%枸櫞酸鈉(1∶9)抗凝管中，顛倒充分混勻，取該抗凝血0.6 ml放入塑料試管或涂硅試管中，再加入12.9 g/L的氯化鈣(CaCl2)溶液0.4 ml混合，立即開動(dòng)秒表，取0.36 ml混合液于盛血杯中，采用美國(guó)Haemoscope公司提供的血栓彈力圖(TEG)儀測(cè)定血小板聚集率，試劑包括高嶺土、激活劑、花生四烯酸。

1.4.2 不良心臟事件及出血事件 患者出院后進(jìn)行隨訪，并建立隨訪檔案，隨訪時(shí)間為1年，隨訪內(nèi)容包括不良心臟事件、出血事件發(fā)生情況，隨訪終點(diǎn)為再入院、全因死亡、心腦血管事件及出血事件。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者用藥前后血小板聚集率比較 兩組患者用藥前血小板聚集率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者用藥后1周、6周、12周血小板聚集率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者隨訪期間出血事件及不良心臟事件發(fā)生情況比較 隨訪期間觀察組患者再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者心肌梗死、腦卒中發(fā)生率及全因死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

Table 2 Comparison of platelet aggregation rate between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)用藥前用藥后1周用藥后6周用藥后12周對(duì)照組6481.96±7.4168.12±12.0762.07±9.8659.82±12.45觀察組6482.93±7.6347.02±11.3642.02±10.9839.78±14.36t值0.18511.5639.42510.223P值0.7860.0000.0000.000

表1 兩組患者臨床資料比較

注：a為χ2值；PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

表3 兩組患者隨訪期間出血事件及不良心臟事件發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of bleeding events and adverse cardiac events between the two groups during follow-up

組別例數(shù)心肌梗死腦卒中全因死亡再次血運(yùn)重建再發(fā)心絞痛出血事件對(duì)照組642(3.1)2(3.1)1(1.6)8(12.5)10(15.6)12(18.7)觀察組641(1.6)0 0 1(1.6) 2(3.1) 0 χ2值0.3412.0321.0085.8565.88513.241P值0.5590.1540.3150.0160.0150.000

3 討論

西洛他唑通過(guò)抑制腺苷再攝取及磷酸二酯酶Ⅲ的活性而增加細(xì)胞內(nèi)磷酸腺苷水平，進(jìn)而發(fā)揮抑制血管內(nèi)膜病變、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集等作用[4-6]。近年來(lái)，西洛他唑?qū)CI術(shù)后抗血小板聚集的作用逐漸引起臨床重視，有研究顯示，西洛他唑可提高AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后效果，尤其是合并多種危險(xiǎn)因素的AMI患者可獲得更多益處[7]。Adamson等[8]研究指出，AMI并發(fā)慢性腎功能不全患者PCI術(shù)后給予西洛他唑治療可獲得更理想的效果。Tanaka等[9]研究結(jié)果顯示，糖尿病或PCI術(shù)后血小板高反應(yīng)為急性冠狀動(dòng)脈病變患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)該類患者應(yīng)用西洛他唑治療能有效降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥后1周、6周、12周血小板聚集率低于對(duì)照組，提示西洛他唑?qū)ㄉ南┧嵬緩秸T導(dǎo)的血小板聚集具有抑制作用。這可能與西洛他唑可以擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及內(nèi)膜病理性增殖、抑制炎性因子釋放、調(diào)節(jié)血脂及對(duì)心臟變力效應(yīng)具有調(diào)節(jié)作用，從而減少不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生有關(guān)[10]。

術(shù)后出血是AMI患者PCI術(shù)后應(yīng)用阿司匹林的常見并發(fā)癥，因此對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行抗凝治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比[11]。Kim等[12]研究指出，吸煙史、高齡、消化道疾病史、阿司匹林(300 mg)治療是冠心病患者消化道出血的危險(xiǎn)因素。因此，PCI患者術(shù)后選擇用藥時(shí)應(yīng)綜合考慮潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，以降低不良心臟事件發(fā)生率。目前，不少學(xué)者認(rèn)為，在PCI術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑可替代阿司匹林，但氯吡格雷對(duì)環(huán)氧合酶途徑誘導(dǎo)的血小板抑制效果較差，且其維持劑量較高，因此成本較高[13-15]。王星等[16]認(rèn)為，PCI術(shù)后盡早聯(lián)用抗凝藥，同時(shí)應(yīng)用合適的抗血小板治療方案能有效抑制胃腸道出血，從而降低PCI術(shù)后不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者隨訪期間再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組，而兩組患者心肌梗死、腦卒中發(fā)生率及全因死亡率無(wú)差異，表明西洛他唑能有效降低AMI患者PCI術(shù)后不良心臟事件及出血事件發(fā)生率。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑治療能有效降低AMI患者PCI術(shù)后血小板聚集率及出血事件發(fā)生率，且安全性較高。但由于本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，臨床還需擴(kuò)大樣本量、長(zhǎng)期隨訪研究進(jìn)行證實(shí)。

[1]唐念中，陳少萍，石秀英，等.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者口服低劑量與高劑量阿司匹林對(duì)不良心腦血管事件的影響[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，22(1)：18-25.

[2]熊龍根，劉世明，江中喜，等.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對(duì)ACS患者行PCI術(shù)的療效及抗感染作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24)：5220-5221.

[3]翟萬(wàn)慶，李瑞霞，宋麗艷，等.西洛他唑?qū)Π⑺酒チ值挚沟亩虝盒阅X缺血發(fā)作的抗血小板作用觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(21)：2504-2506.

[4]楊生，郭洵.西洛他唑和纈沙坦聯(lián)合治療對(duì)早期糖尿病腎病患者血清胱抑素C和脂聯(lián)素的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(12)：2188-2190.

[5]劉永升，魏梅，劉會(huì)英，等.西洛他唑?qū)夏?型糖尿病合并急性冠脈綜合征患者血清炎性因子及血脂代謝的影響[J].疑難病雜志，2012，11(11)：832-834.

[6]翟萬(wàn)慶，李瑞霞，宋麗艷，等.西洛他唑?qū)Π⑺酒チ值挚沟亩虝盒阅X缺血發(fā)作的抗血小板作用觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(21)：2504-2506.

[7]周秀榮，郭宏偉，張愛軍，等.聯(lián)合應(yīng)用西洛他唑?qū)Τ踉\腔隙性腦梗死患者脂聯(lián)素、內(nèi)皮素-1及血栓調(diào)節(jié)蛋白的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，34(2)：308-310.

[8]Adamson P，Cruden NL.Cilostazol in acute myocardial infarction：new tricks for an old drug[J].Am J Cardiovasc Drugs，2014，14(2)：129-130.

[9]Tanaka A，Ishii H，Sakakibara M，et al.Temporary adjunctive cilostazol vs clopidogrel loading for ST-segment elevation acute myocardial infarction[J].Am J Cardiovasc Drugs，2014，14(2)：131-136.

[10]Lee KH，Jeong MH，Ahn Y，et al.New horizons of acute myocardial infarction：from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry[J].J Korean Med Sci，2013，28(2)：173-180.

[11]黃召誼，董慧，陸付耳，等.交泰丸聯(lián)合西洛他唑治療糖尿病周圍血管病變的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(7)：781-783.

[12]Kim IS，Jeong YH，Park Y，et al.Platelet inhibition by adjunctive cilostazol versus high maintenance-dose clopidogrel in patients with acute myocardial infarction according to cytochrome P4502C19 genotype[J].JACC Cardiovasc Interv，2011，4(4)：381-391.

[13]Chen Y，Zhang Y，Tang Y，et al.Long-term clinical efficacy and safety of adding cilostazol to dual antiplatelet therapy for patients undergoing PCI：a meta-analysis of randomized trials with adjusted indirect comparisons[J].Curr Med Res Opin，2014，30(1)：37-49.

[14]王成，王鵬飛，金衛(wèi)東.阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療冠狀動(dòng)脈慢血流療效觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15(12)：1857-1859.

[15]唐東梁，夏豪.國(guó)產(chǎn)氯吡格雷治療冠心病療效及安全性的Meta分析[J].疑難病雜志，2014，13(7)：740-743.

[16]王星，張璐萍.西洛他唑?qū)钦蹌?chuàng)傷術(shù)后下肢靜脈栓塞患者血漿中血小板相關(guān)指標(biāo)的影響[J].中國(guó)生化藥物雜志，2014，34(4)：134-136.

(本文編輯：謝武英)

Impact of Clopidogrel Combined with Cilostazol on Postoperative Bleeding Events and Platelet Aggregation Rate in Acute Myocardial Infarction Patients Successfully Treated by PCI

CUITie-jun.

People′sHospitalofLaoling，Laoling253600，China

Objective To investigate the impact of clopidogrel combined with cilostazol on postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI.Methods A total of 128 acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI were selected in People′s Hospital of Laoling from June 2011 to June 2013，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 64 cases.Patients of control group were given aspirin combined with clopidogrel after PCI，while patients of observation group were given clopidogrel combined with cilostazol after PCI，both groups treated for 12 weeks.Platelet aggregation rate before medication and after 1 week，6 weeks，12 weeks of medication，incidence of bleeding events and adverse cardiac events during fellow-up were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of platelet aggregation rate was found between the two groups before medication(P>0.05)，while platelet aggregation rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group after 1 week，6 weeks，12 weeks of medication，respectively(P<0.05).The incidence of repeat revascularization，recurrent angina pectoris，bleeding events of observation group was statistically significantly lower than that of control group during fellow-up，respectively(P<0.05)；while no statistically significant differences of incidence of myocardial infarction，stroke or all-cause mortality was found between the two groups during fellow-up(P>0.05).Conclusion Clopidogrel combined with cilostazol can effectively reduce the incidence of postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI，is with high safety.

Myocardial infarction；Clopidogrel；Cilostazol；Angioplasty，balloon，coronary；Platelet aggregation

253600山東省樂陵市人民醫(yī)院

崔鐵軍. 氯吡格雷聯(lián)合西洛他唑?qū)π薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者術(shù)后出血事件及血小板聚集率的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：61-63.[www.syxnf.net]

R 542.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.017

2015-03-12；

2015-07-13)

Cui TJ.Impact of clopidogrel combined with cilostazol on postoperative bleeding events and platelet aggregation rate in acute myocardial infarction patients successfully treated by PCI[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：61-63.