趙獻明

·短篇論著·

替米沙坦治療充血性心力衰竭的臨床療效及對血清血管緊張素Ⅱ和B型腦鈉肽水平的影響

趙獻明

目的 探究替米沙坦治療充血性心力衰竭(CHF)的臨床療效及對血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和B型腦鈉肽(BNP)水平的影響。方法 選取廣西南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年1月—2013年1月收治的CHF患者68例，隨機分為對照組和研究組，各34例。對照組患者采用常規(guī)治療，研究組患者在常規(guī)治療基礎上給予替米沙坦治療，兩組患者均治療6個月。比較兩組患者臨床療效，治療前后血清AngⅡ、BNP水平及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分數(shù)(LVEF)，觀察治療期間研究組患者不良反應發(fā)生情況。結果 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者血清AngⅡ、BNP水平及LVDd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組患者血清AngⅡ、BNP水平低于對照組，LVDd大于對照組，LVEF高于對照組(P<0.05)。治療期間研究組患者不良反應發(fā)生率為5.9%。結論 在常規(guī)治療基礎上加用替米沙坦治療CHF的療效確切，能有效降低患者血清AngⅡ和BNP水平，從而改善患者心功能，且安全性較高。

心力衰竭；血管緊張素Ⅱ；利鈉肽，腦；替米沙坦

充血性心力衰竭(CHF)是指由于心臟收縮和/或舒張功能障礙，導致心排血量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。該病由多種原因引起心肌收縮能力減弱，從而導致心臟血液輸出量減少，不能滿足機體需要，并由此產(chǎn)生的一系列臨床癥狀和體征[1]。有臨床研究表明，在CHF的實驗室檢查中，B型腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)具有較高的診斷價值，近年來，有學者提出替米沙坦治療CHF具有改善患者血清AngⅡ和BNP的作用[2]。本研究旨在探討替米沙坦治療CHF的臨床療效及對血清AngⅡ和BNP水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標準 (1)診斷明確，且符合世界衛(wèi)生組織(WHO)最新修訂的CHF診斷標準；(2)未合并嚴重肝腎功能不全、精神疾?。?3)近2周內(nèi)未使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) 或其他AngⅡ受體拮抗劑；(4)近3個月內(nèi)未出現(xiàn)心肌梗死，收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈壓≥30 mm Hg[3]；(5)了解并自愿參與本研究，已簽署知情同意書。

1.2 一般資料 選取廣西南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年1月—2013年1月收治的CHF患者68例，隨機分為對照組和研究組，各34例。對照組中男19例，女15例；年齡43～76歲，平均年齡(60.5±12.1)歲；病程4個月～6年，平均病程(2.7±1.7)年；按照NYHA心功能分級標準[4]進行心功能分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級17例，Ⅳ級11例。研究組中男18例，女16例；年齡41～74歲，平均年齡(58.3±11.2)歲；病程6個月～6年，平均病程(2.7±1.2)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級15例，Ⅳ級12例。兩組患者性別(χ2=0.001)、年齡(t=0.778)、病程(t=1.778)及NYHA心功能分級(u=0.033)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組患者采用CHF常規(guī)治療，包括生活方式管理、休息與活動、消除病因及強心、利尿、擴血管治療(包括洋地黃、利尿劑、硝普鈉或硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等[5])。研究組患者在CHF常規(guī)治療基礎上聯(lián)合替米沙坦(上海勃林格殷格翰藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字J20090089)進行治療，具體用法：替米沙坦口服，首劑量為80 mg/d，并根據(jù)患者病情酌情增加劑量，最大劑量不超過160 mg/d[6]。兩組患者均治療6個月。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后血清AngⅡ和BNP水平及左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分數(shù)(LVEF)變化，采集患者空腹肘靜脈血10 ml，立即低溫離心(4 ℃，3 000 r/min，10 min)，取上層血清儲存于-40 ℃試管中待測。采用放射免疫法測定血清AngⅡ水平，采用放射免疫分析法測定血清BNP水平[7]。采用超聲心動圖檢測LVDd和LVEF。治療期間觀察研究組患者藥物不良反應發(fā)生情況，主要包括頭暈、過敏、皮膚瘙癢、面部潮紅、肝腎功能異常等。

1.5 臨床療效判定標準 顯效：臨床癥狀和體征基本消失，或心功能改善≥1級；有效：臨床癥狀和體征有所改善，或心功能改善1級；無效：臨床癥狀和體征無變化，心功能無改善或有所加重。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=2.017，P=0.044，見表1)。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 觀察指標 治療前兩組患者血清AngⅡ、BNP水平及LVDd、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組患者血清AngⅡ、BNP水平低于對照組，LVDd大于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 不良反應 治療期間研究組有1例患者出現(xiàn)頭暈伴惡心、1例患者出現(xiàn)皮膚潮紅，不良反應發(fā)生率為5.9%，所有患者未出現(xiàn)肝腎功能損害。

3 討論

AngⅡ是血管緊張素最重要的組成部分，人體血管平滑肌、腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞及腦的某些部位、心臟和腎臟細胞均存在血管緊張素受體。AngⅡ與其受體結合后可引起血管收縮，導致動脈血壓升高。AngⅡ的產(chǎn)生主要通過經(jīng)典途徑，但另有一系列蛋白酶參與的非經(jīng)典途徑，主要為糜蛋白酶在病理狀態(tài)下表達增加，從而導致AngⅡ增加[8]。BNP是一種重要的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由Sodoh等在1988年對豬腦內(nèi)心鈉素的相關化合物近一步研究時發(fā)現(xiàn)，其具有利尿、利鈉、舒張血管、抑制醛固酮分泌和腎素活性等作用，且在調(diào)節(jié)體液容積、血管壓力及內(nèi)環(huán)境平衡方面具有重要意義。BNP主要來源于心室，其釋放與心室容量擴大和壓力負荷增加有關[9]。

表2 兩組患者治療前后觀察指標比較

注：AngⅡ=血管緊張素Ⅱ，BNP=B型腦鈉肽，LVDd=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)

替米沙坦是一種非肽類AngⅡ受體拮抗劑，主要用于治療高血壓、糖尿病、腎病等多種疾病[10-11]。該藥能有效阻斷AT 1受體介導的AngⅡ的全部活性，抑制AngⅡ介導的血管收縮、水鈉潴留、促交感神經(jīng)活性增加的作用；此外，替米沙坦還能提供額外的心血管保護作用，從而降低心血管疾病發(fā)生率、病死率和致殘率[12]。

本研究在CHF常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合替米沙坦治療CHF患者，結果顯示研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，治療后研究組患者血清AngⅡ、BNP水平低于對照組，LVDd大于對照組，LVEF高于對照組，且治療期間兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能損害，研究組僅兩例患者出現(xiàn)輕微不良反應。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上加用替米沙坦治療CHF的療效確切，能有效降低患者血清AngⅡ和BNP水平，從而改善患者心功能，且安全性較高，值得臨床推廣使用。

[1]周建華，王蔚浩，周柳嫦，等.NT-proBNP在老年充血性心力衰竭診斷中的應用[J].中國老年學雜志，2012，32(10)：2157-2158.

[2]李文.充血性心力衰竭的臨床研究進展[J].中國藥業(yè)，2010，19(9)：1-3.

[3]張靜，周紅巖，張寶凱，等.充血性心力衰竭患者血清腦鈉肽和肌鈣蛋白水平檢測及意義[J].中國基層醫(yī)藥，2011，18(11)：1466-1467.

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[6]林守學，吳清國，林茂海，等.替米沙坦對充血性心力衰竭患者腦鈉素水平的影響[J].海峽藥學，2011，23(3)：99-101.

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[8]李新立，周芳.血管緊張素轉化酶抑制劑在慢性心力衰竭中的應用[J].世界臨床藥物，2011，32(11)：659-662.

[9]紀明陽，于浩，劉奇良，等.血漿腦鈉肽、一氧化氮及血管緊張素Ⅱ在慢性心力衰竭患者中的變化及相互關系[J].中國實驗診斷學，2013，17(7)：1214-1216.

[10]陳端，侯偉寧，鐘世勤.替米沙坦對使用美托洛爾治療的慢性心力衰竭合并高血壓、糖耐量受損患者糖代謝的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2014，22(8)：14.

[11]吳亞軍，陸冰華.替米沙坦聯(lián)合利尿藥治療頑固性高血壓臨床效果及血漿內(nèi)皮素水平變化分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17(12)：1969-1971.

[12]趙媛媛.替米沙坦臨床應用研究進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘：電子版，2013，13(31)：139.

(本文編輯：謝武英)

·指南·共識·標準·

中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范

心房顫動導致的卒中及體循環(huán)栓塞事件?？晌＜盎颊呱踩瑖乐刂赜绊懟颊呱尜|(zhì)量，抗凝治療是預防和減少心房顫動所致卒中的有效手段，然而我國大多數(shù)心房顫動患者未進行抗凝治療，而接受抗血小板藥物治療者較多。為進一歩增強人們對心房顫動及其并發(fā)癥危害性的認識、加強血栓栓塞并發(fā)癥(特別是卒中)的預防、減輕與之相關的社會和家庭負擔，國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會制訂了《中國心房顫動患者卒中防治指導規(guī)范》，旨在更好地指導臨床做好心房顫動患者的卒中防治工作，摘錄如下。

1 心房顫動患者卒中防治的Ⅰ類推薦：

(1)根據(jù)發(fā)生血栓栓塞風險選擇抗栓治療(B級證據(jù))。

(2)CHADS2評分、有卒中或短暫性腦缺血(TIA)病史，在充分風險評估并與患者溝通后可選擇：①華法林〔維持國際標準化比值(INR)在2.0～3.0〕(A級證據(jù))；②達比加群酯(B級證據(jù))；③利伐沙班(B級證據(jù))；④阿哌沙班(B級證據(jù))。

(3)有抗凝治療適應證，但在使用華法林治療時難以控制INR達到目標(2.0～3.0)或不能常規(guī)監(jiān)測INR(每月至少1次)、或有華法林嚴重不良反應及其他禁忌證時，可選用新型口服抗凝藥(B級證據(jù))。

(4)機械瓣膜置換術后建議應用華法林抗凝，INR目標值應根據(jù)機械瓣膜類型及部位來決定(B級證據(jù))。

(5)使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑前應評估患者腎功能，之后每年至少重新評估1次(B級證據(jù))。

(6)定期評估卒中和出血風險及藥物不良反應，并據(jù)此調(diào)整原抗凝治療方案(C級證據(jù))。

2 心房顫動患者卒中防治的Ⅱa類推薦：

(1)有抗凝治療適應證，但顱內(nèi)出血風險較高患者可選用新型口服抗凝藥(B級證據(jù))。

(2)有抗凝治療適應證，伴終末期腎病(肌酐清除率<15 ml/min)或采用透析治療患者可用華法林抗凝(B級證據(jù))。

(3)有抗凝治療適應證，但拒絕應用抗凝藥物(包括華法林及新型口服抗凝藥)者可選用抗血小板藥物(B級證據(jù))。

3 心房顫動患者卒中防治的Ⅲ類推薦：

(1)服用華法林后INR控制較好且無明顯不良反應者推薦繼續(xù)使用華法林而無必要更換為新型口服抗凝藥(C級證據(jù))。

(2)伴有嚴重腎功能損傷(肌酐清除率<15 ml/min)者不應使用新型口服抗凝藥(C級證據(jù))。

(來源：丁香園)

Clinical Effect of Telmisartan on Congestive Heart Failure and Its Impact on Serum Angiotensin Ⅱ and B-type Natriuretic Peptide Levels

ZHAOXian-ming.

TheFirstPeople′sHospitalofNanning，Nanning530022，China

Objective To explore the clinical effect of telmisartan on congestive heart failure and its impact on serum angiotensin Ⅱ(AngⅡ)and B-type natriuretic peptide(BNP)levels.Methods From January 2011 to January 2013，a total of 68 patients with congestive heart failure were selected in the Department of Cardiovasology，the First People′s Hospital of Nanning，and they were randomly divided into control group and research group，each of 34 cases.Patients of control group

conventional treatment，while patients of research group received extra telmisartan based on conventional treatment，both groups treated for 6 months.Clinical effect，serum AngⅡ and BNP levels，LVDd and LVEF before and after treatment were compared between the two groups，and incidence of adverse reactions of research group during treatment was recorded.Results The clinical effect of research group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of serum AngⅡ or BNP level，LVDd or LVEF was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，serum AngⅡ and BNP levels of research group were statistically significantly lower than those of control group，LVDd of research group was statistically significantly larger than that of control group，LVEF of research group was statistically significantly higher than that of control group(P<0.05).The incidence of adverse reactions of research group was 5.9% during treatment.Conclusion Based on conventional treatment，telmisartan has certain clinical effect on congestive heart failure，which can effectively reduce the serum AngⅡ and BNP levels to improve the cardiac function，is with relatively high safety.

Heart failure；Angiotensin Ⅱ；Natriuretic peptide，brain；Telmisartan

南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(ZC200802C)

530022廣西南寧市第一人民醫(yī)院

趙獻明.替米沙坦治療充血性心力衰竭的臨床療效及對血清血管緊張素Ⅱ和B型腦鈉肽水平的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：58-60.[www.syxnf.net]

R 541.6

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.016

2015-03-14；

2015-07-10)

Zhao XM.Clinical effect of telmisartan on congestive heart failure and its impact on serum angiotensin Ⅱ and B-type natriuretic peptide levels[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：58-60.