徐 磊，楊天和，張云東，裴 東，張明靜，黃 青，曹光營

(1.貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 安順 561000； 2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應(yīng)用替羅非班無復(fù)流及慢血流的臨床療效觀察

徐 磊1，楊天和2，張云東1，裴 東1，張明靜1，黃 青1，曹光營1

(1.貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 安順 561000； 2.貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550000)

目的 評價應(yīng)用替羅非班經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)中無復(fù)流及慢血流的臨床療效。方法 選取2012年7月至2013年6月接受PCI治療的急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者69例，通過簡單隨機法分為對照組28例(未接受替羅非班治療)、治療1組25例(靜脈內(nèi)推注替羅非班)和治療2組16例(靜脈內(nèi)和冠狀動脈內(nèi)均推注替羅非班)。比較三組TIMI血流、校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)、住院期間不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)及出血事件發(fā)生率。結(jié)果 治療1組和治療2組的TIMI血流3級獲得率高于對照組，CTFC幀數(shù)及MACE發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，治療2組PCI后末次CTFC幀數(shù)低于對照組及治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。三組術(shù)后出血事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論 應(yīng)用替羅非班對PCI中無復(fù)流及慢血流具有良好的臨床療效及安全性，值得臨床推廣。

替羅非班；冠狀動脈介入治療；臨床療效

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠狀動脈血運重建有效的治療方法。但在PCI的圍手術(shù)期需強力的抗血小板治療以進一步改善心肌灌注，預(yù)防PCI圍術(shù)期和術(shù)后遠期發(fā)生血栓事件。無復(fù)流是指經(jīng)過PCI開通病變血管后，冠狀動脈原狹窄病變處無夾層、無血栓、無痙攣和沒有明顯的殘余狹窄，但血流明顯減慢(TIMI0～1級)。其中血流減慢為TIMI 0～1級被稱為無復(fù)流現(xiàn)象，TIMI 2級則被稱為慢血流現(xiàn)象。無復(fù)流及慢血流影響PCI近期和遠期預(yù)后，使急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者的病死率增加，是心肌組織血流恢復(fù)正?；颊叩?0倍[1]。我院選用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班對PCI中無復(fù)流及慢復(fù)流患者進行治療，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年7月至2013年6月在貴州省安順市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受PCI治療的ACS患者69例，其中男55例，女14例，年齡51～82歲[(64.7±11.5)歲]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心源性休克(收縮壓<80 mmHg)；②NYHA 心功能Ⅲ～Ⅳ級；③未能良好控制的高血壓(> 160/ 100 mmHg)；④肝腎功能不全； ⑤活動性出血，3個月內(nèi)曾經(jīng)有大手術(shù)或外傷病史，6個月內(nèi)有腦血管意外病史；⑥患者拒絕接受PCI。入選患者通過簡單隨機法分為對照組28例、治療1組25例、治療2組16例。三組患者的年齡、性別比例、冠狀動脈病變嚴(yán)重程度，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有入選患者在PCI術(shù)前常規(guī)嚼服阿司匹林腸溶片及氯吡格雷各300 mg。術(shù)后低分子肝素鈣4000 IU皮下注射，Q12 h，療程7 d；阿司匹林腸溶片一日100 mg頓服、氯吡格雷一日75 mg頓服。對照組術(shù)中按照常規(guī)給予普通肝素100 IU/kg，手術(shù)時間延長追加普通肝素1000 IU/h。治療1組在使用肝素的基礎(chǔ)上，靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/100 ml)10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，繼以靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h；治療2組在使用肝素的基礎(chǔ)上通過導(dǎo)管于冠狀動脈內(nèi)注入替羅非班10 μg/kg，3 min內(nèi)推注完畢，繼以靜脈滴注0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)48 h。通過PCI前的首次冠狀動脈造影及PCI后的末次冠狀動脈造影圖像，評估冠狀動脈血流。所有冠狀動脈造影均采用西門子血管造影機(型號：Z-cling)完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TIMI血流分級 ①TIMI 0級：閉塞血管遠端無血流 ；②TIMI 1級：造影劑部分通過，冠狀動脈狹窄遠端不能完全充盈；③TIMI 2級：冠狀動脈狹窄遠端完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢，多于3個心動周期；④TIMI 3級：冠狀動脈遠端血管造影劑完全而且快速充盈和消除，同正常冠狀動脈血流[2]。

1.3.2 校正的TIMI幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)測定 將冠狀動脈造影圖像輸入數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)裝置工作站，回放行CTFC測定，回放速度為25幀/秒，因與左回旋支、右冠狀動脈相比，左前降支較長，將左前降支的幀數(shù)除以1.7為CTFC。左前降支、左回旋支采集體位為右前斜30o，右冠狀動脈取左前斜45o。CTFC為記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，第一幀標(biāo)準(zhǔn)是指造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)，能見到造影劑開始前向運動。最末幀是指造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標(biāo)志顯影。右冠狀動脈選取左室后側(cè)支的第一個分支；前降支選取遠端“八字胡”或“干草叉”的遠端分叉處；回旋支選取鈍緣支最遠端分叉[3]。

1.3.3 住院期間出血事件 ①小出血：穿刺部位皮下瘀斑、肉眼血尿、牙齦出血；②中等量出血：咯血、柏油樣便、血紅蛋白下降<50%；③大出血：嘔血、大量鮮血便、顱內(nèi)出血、血紅蛋白下降> 50%。

1.3.4 住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE) 死亡、靶血管再次梗塞、術(shù)后心絞痛發(fā)作、術(shù)后低血壓、心功能不全及惡性心律失常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PCI前首次冠狀動脈造影及PCI后末次冠狀動脈造影的TIMI血流及CTFC比較 治療1組和治療2組在PCI后末次冠狀動脈造影的TIMI 3級血流獲得率均高于對照組(P< 0.05)，CTFC 幀數(shù)均低于對照組P< 0.05)；治療2組PCI后末次冠狀動脈造影CTFC 幀數(shù)低于對照組及治療1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 三組患者TIMI血流及CTFC比較

*與對照組比較，P< 0.05； △與治療1組比較，P< 0.05

2.2 住院期間MACE比較 兩組總的MACE發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者住院期間MACE比較

2.3 三組出血事件比較 對照組、治療1 組和治療2 組輕度出血分別有3例、3 例和1 例，均自行恢復(fù)，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。其中治療1 組和治療2 組各發(fā)生1例橈動脈穿刺點出血，延長加壓包扎時間好轉(zhuǎn)，發(fā)生率分別為4.00%和6.25%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。三組中度出血事件比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。三組均未發(fā)生重度出血，見表3。

表3 三組患者出血事件比較 (n)

3 討論

替羅非班是一種特異性高的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，通過精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交聯(lián)位點，競爭性抑制纖維蛋白原或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集，阻止與GPⅡb/Ⅲa的結(jié)合，阻斷了血小板激活和聚集的最后共同通路，強效地及時阻斷血小板的交聯(lián)、聚集，因此能強效的抑制血小板聚集和黏附，防止血栓形成[4]。

ACS 發(fā)生的主要機制為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂后觸發(fā)血小板激活、聚集和血栓形成，冠狀動脈血管部分或完全閉塞，引起心肌缺血或心肌梗死[5]。ACS患者PCI術(shù)后容易出現(xiàn)無復(fù)流、慢血流，其確切機制尚不清楚，一般認(rèn)為可能與微血栓、微血管痙攣、微血管內(nèi)皮腫脹、再灌注損傷等因素有關(guān)。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體為血小板活化最后共同通路[6]，血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受體拮抗劑為最有效抗栓劑，其通過阻斷這一共同通路，阻滯血小板激活，起到抗血栓作用，同時替羅非班尚有一定的抗炎作用[7]。Wu 等[8]隨機比較了替羅非班不同的給藥途徑的療效，發(fā)現(xiàn)與靜脈給藥相比，冠狀動脈內(nèi)給藥能夠顯著改善患者PCI 術(shù)后的TIMI 和近期LVEF，降低近期MACE 發(fā)生率。本研究通過未使用替羅非班患者與使用替羅非班患者對比，以及單純靜脈內(nèi)給藥(治療1組)和靜脈內(nèi)加冠狀動脈內(nèi)給藥(治療2組)的方法進行對比，發(fā)現(xiàn)治療1組和治療2組在PCI結(jié)束前末次冠狀動脈造影的TIMI 3級血流獲得率均高于對照組，治療1組和治療2組在PCI結(jié)束前末次CTFC 幀數(shù)均較對照組減少，且治療2組PCI 結(jié)束前末次CTFC 幀數(shù)低于對照組及治療1組。同時在圍手術(shù)期治療組出血事件無明顯增加，治療組MACE較對照組明顯減少。

綜上所述，本研究表明，替羅非班在PCI中無復(fù)流及慢血流具有良好的臨床療效及安全性，且靜脈加冠狀動脈內(nèi)推注的近期療效優(yōu)于單純靜脈推注，值得臨床推廣。

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Effects of Tirofiban on no-reflow /slow reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention

XU Lei1，YANG Tian-he2，ZHANG Yun-dong1，PEI Dong1，ZHANG Ming-jing1，HUANG Qing1，CAO Guang-ying1

貴州省省長資金項目[編號：黔省專合字(2012)122號]

R541.4

B

1672-6170(2015)03-0121-03

2014-12-27；

2015-03-25)