楊漢玖，蔣 瑾，陳加源，鄢 雄，王月波，茍文靜(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

8例距骨剝脫性骨軟骨炎的影像分析

楊漢玖，蔣 瑾，陳加源，鄢 雄，王月波，茍文靜
(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

目的 探討距骨剝脫性骨軟骨炎的影像診斷要點及不同檢查方法的應用價值。方法 回顧性分析2007年10月至2014年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的8例距骨剝脫性骨軟骨炎患者的X射線、CT及MRI影像資料。結(jié)果 8例患者中，發(fā)生于脛、距關(guān)節(jié)面者2例，發(fā)生于距骨外上緣者1例，距骨內(nèi)上緣者2例，距骨后份者1例，距骨前下緣者1例。X射線、CT表現(xiàn)為距骨局部骨質(zhì)呈淺勺狀缺損，邊緣不規(guī)則硬化；MRI表現(xiàn)為軟骨不光整、變薄、呈斑片狀壞死，壞死的軟骨碎片脫落形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，合伴周圍骨髓水腫及關(guān)節(jié)積液。結(jié)論 X射線及CT可作為本病的初篩手段，MRI對早期診斷及治療有重要意義。

距骨；剝脫性骨軟骨炎；影像診斷

剝脫性骨軟骨炎是一種以局限性軟骨下骨壞死為特征的慢性疾病，好發(fā)于股骨遠端骨骺[1]，而發(fā)生于距骨者國內(nèi)外報道較少。本文回顧性分析經(jīng)我院病理證實的8例距骨剝脫性骨軟骨炎影像學表現(xiàn)，探討對臨床診斷與治療的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2014年6月在我院經(jīng)手術(shù)病理證實的8例距骨剝脫性骨軟骨炎患者，男5例，女3例；年齡15～65歲，平均年齡38.6歲，其中10～30歲4例，～60歲2例，60歲以上2例。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)6例，右側(cè)2例。5例患者有外傷史，1例無明確病史，5例患側(cè)踝部疼痛，呈持續(xù)性逐漸加重，無放射性。6例患側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，局部壓痛；2例行走困難。8例均經(jīng)手術(shù)治療、病理確診為剝脫性骨軟骨炎。

1.2 儀器與方法 8例均使用Philips Digital Diagnost TH 醫(yī)用DR攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片；2例采用Siemens Sensation 16 排螺旋CT掃描儀行踝關(guān)節(jié)掃描，對病變部位進行橫軸位、冠狀位的斷層掃描，并分別以骨窗和軟窗進行觀察；3例采用 Siemens Avanto 1.5 T 超導高場強MRI掃描儀，采用常規(guī)SE序列T1 WI、T2 WI和脂肪抑制序列(STIR)T2 WI，對患者的踝關(guān)節(jié)進行矢狀位、冠狀位及橫軸位掃描。

1.3 研究方法 回顧性分析8例距骨剝脫性骨軟骨炎患者的X射線、CT及MRI影像征象。

2 結(jié)果

本組病灶共10個，其中發(fā)生于脛、距關(guān)節(jié)面者4個，發(fā)生于距骨外上緣者1個，距骨內(nèi)上緣者3個，距骨后份者1個，距骨前下緣者1個。

2.1 X射線表現(xiàn) 10個病灶X射線片示距骨關(guān)節(jié)面局部骨質(zhì)呈凹陷狀缺損，其缺損處骨質(zhì)邊緣不規(guī)則硬化5個，缺損區(qū)內(nèi)可見小片死骨2個(圖1)；鄰近關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹5個，其中3個腫脹區(qū)域密度增大；骨質(zhì)密度減低2個。側(cè)位片病灶均顯示欠佳。

2.2 CT表現(xiàn) 2個病灶示距骨密度增高，局限性凹陷樣缺損，邊緣薄層硬化，其內(nèi)可見死骨(圖2)；1個合伴踝關(guān)節(jié)積液。

2.3 MRI表現(xiàn) 4個病灶示踝關(guān)節(jié)距脛關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨髓信號異常，呈稍長T1稍長T2，關(guān)節(jié)軟骨變薄(圖3、圖4)；周圍骨髓水腫3個；合伴踝關(guān)節(jié)囊、滑膜腫厚、關(guān)節(jié)間隙積液3個。

圖1 距骨剝脫性骨軟骨炎X射線正位片

圖2 距骨剝脫性骨軟骨炎CT橫軸位骨窗

圖3 距骨剝脫性骨軟骨炎MRI矢狀位片

圖4 距骨剝脫性骨軟骨炎MRI 橫軸位T2W2

3 討論

3.1 病因與病理 距骨剝脫性骨軟骨炎多發(fā)生在骨骺閉合后，典型表現(xiàn)為部分軟骨下骨質(zhì)局限性缺血壞死，死骨形成[2]。游離死骨大小、數(shù)目不等，可發(fā)生關(guān)節(jié)絞鎖、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫，病變進展關(guān)節(jié)磨損產(chǎn)生關(guān)節(jié)炎，因此應對本病加以重視。本組病例以20～30歲青壯年發(fā)病者較多，8例患者中30歲以下有4例，男女比例5∶3，與文獻報道[3]一致，均為單側(cè)發(fā)病。本病病因目前尚不明確，可能與外傷所致骨骺發(fā)育異常、炎癥、血管畸形、遺傳等因素有關(guān)，但多以創(chuàng)傷理論為主[4]。本組8例患者中5例有明確外傷史，說明該病與外傷有一定關(guān)系，外傷導致距骨關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨面下局部血供受損，從而引起相應區(qū)域骨質(zhì)缺血壞死[5]?；颊咴诎l(fā)病早期一般無明顯不適，中后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、輕微的跛行，甚至運動障礙、肌肉萎縮等表現(xiàn)[6]。

3.2 影像學表現(xiàn)對比分析 距骨剝脫性骨軟骨炎X射線平片能直觀顯示距骨關(guān)節(jié)面局限性凹陷樣骨質(zhì)缺損，其缺損處骨質(zhì)邊緣規(guī)則/不規(guī)則硬化，部分缺損區(qū)內(nèi)可見小片死骨，周圍軟組織腫脹，部分有骨質(zhì)密度減低。但平片側(cè)位片對病灶處顯示不佳，不能多方位觀察病變，部分早期病灶平片難以顯示。CT掃描顯示距骨局部骨密度不均勻減低，局限性凹陷樣缺損，邊緣薄層硬化，病變處小塊死骨，周圍環(huán)繞一圈透明帶，并清楚地顯示脛骨關(guān)節(jié)面，病變的范圍，以及有無累及踝關(guān)節(jié)積液。CT三維重建通過冠狀面、橫軸位對病變部位進行分析，顯示病變的范圍及死骨明顯優(yōu)于X射線，但由于CT空間分辨率不如數(shù)字化成像(DR)，因此對凹陷性骨質(zhì)缺損處病灶的顯示有不足。MRI掃描顯示關(guān)節(jié)軟骨下剝脫的死骨，表現(xiàn)為病變處骨髓信號異常，T1 WI稍低信號、T2 WI為稍高信號，骨髓水腫在T2 WI呈高信號，在STIR T2 WI上尤其明顯。MR能清晰地顯示關(guān)節(jié)軟骨厚薄程度，病變周圍骨髓水腫、關(guān)節(jié)囊及滑膜腫厚，以及關(guān)節(jié)積液情況，對踝關(guān)節(jié)橫斷位、冠狀位及矢狀位進行多方位、多角度觀察，這是X射線平片及CT所不能比的。

3.3 鑒別診斷 距骨剝脫性骨軟骨炎主要應與距骨壞死及結(jié)核鑒別。距骨壞死骨密度增高，且體積變?。魂P(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞以關(guān)節(jié)面的邊緣部為主，除非有繼發(fā)感染存在，一般不會出現(xiàn)骨硬化表現(xiàn)，常同時伴有關(guān)節(jié)間隙變窄和關(guān)節(jié)囊腫脹[7]。

3.4 治療與評價方法 目前，手術(shù)仍是治療剝脫性骨軟骨炎最有效的方法，患者預后較好[8]。制定手術(shù)方案及評估患者預后不僅應考慮到病變的部位，還應結(jié)合病變累及范圍、周圍情況。關(guān)節(jié)鏡被認為是評價關(guān)節(jié)軟骨的“金標準”[9]，但其為有創(chuàng)性檢查，且不能檢測出未發(fā)生大體形態(tài)變化的早期骨軟骨病變。

綜上所述，近年來，隨著影像學技術(shù)的迅速發(fā)展，成像質(zhì)量不斷提高，剝脫性骨軟骨炎的檢出率特別是早期檢出率有所提高。X射線及CT可作為本病的初篩手段，本組大部分X射線片側(cè)位片上病變顯示不清，僅2例顯示死骨，其余未顯示者造成診斷困難。CT進一步開闊了觀察關(guān)節(jié)面的視野，但對于骨髓的病變范圍仍顯示不佳。MRI多方位成像可顯示病變的位置和大小，并顯示X射線和CT難以發(fā)現(xiàn)的病變，充分評價缺損骨質(zhì)壞死情況，以及病變累及關(guān)節(jié)周圍情況，因此MR對剝脫性骨軟骨炎早期病灶的診斷價值尤為重要，更為治療方案的選擇提供精確、科學的依據(jù)。因此，應該提倡MRI對臨床剝脫性骨軟骨炎的診治。

[1] 曹來賓.實用骨關(guān)節(jié)影像診斷學[M].濟南：山東科學出版社，1998：264-265.

[2] Cecilia PG，Ignacio T，Domingo L，et al.Viability of loose body fragments in osteochondritis dissecans of the knee.A series of cases[J].International Orthopaedics(SICOT)，2010，34：827-831.

[3] Kocher MS，Tucker R，Ganley TJ，et al.Management of osteochondritis dissecans of the knee：current concepts review[J].Am J Sports Med，2006，34(7)：1181-1191.

[4] Eric W，Edmonds MD，John Polousky MD.A Review of Knowledge in OsteochondritisDissecans：123 Years of Minimal Evolution from Ko¨nig to the ROCKStudy Group[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471：1118-1126.

[5] Chu PJ，Shih JT，Hou YT，et al.Osteochondritis dissecans of the glenoid：a rare injury secondary to repetitive microtrauma[J].J Trauma，2009，67：62-64.

[6] 王永豐，畢樹雄.幼年型剝脫性骨軟骨炎研究進展[J].國際骨科學雜志，2009，11(6)：373-374.

[7] 吳恩惠.醫(yī)學影像診斷學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：337-338.

[8] Rammal H，Gicquel P，Schneider L，et al.Juvenile osteochondritis of femoral condyles：treatment with transchondral drilling.Analysis of 40 cases[J].J Child Orthop，2010，4：39-44.

[9] Mackie T，Wilkins RM.Case report：osteochondritis dissecans in twins：treatment with fresh osteochondral grafts[J].Clin Orthop Relat Res，2010，468：893-897.

Imagine diagnosis of osteochondritis dissecans of the astragalus

YANGHan-jiu，JIANGJin，CHENJia-yuan，YANXiong，WANGYue-bo，GOUWen-jing
(DepartmentofRadiology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

JIANGJin

Objective To analyze the key points of imaging diagnosis of astragalus osteochondritis dissecans(AOCD)and to explore the application value of the imaging methods.Methods During the period from Oct.2007 to Jun.2014，8 patients with pathologically proved OCD were admitted to our hospital.Their X-ray，CT and MRI images were retrospectively analyzed.Results Of the 8 patients，there were 2 cases with OCD on tibia and joint surface，1 at the upper edge of the talus，2 at the upper edge of talus，1 at the trailing edge of the talus and 1 at the lower edge of talus.X-ray and CT images showed local shallow spoon shaped defect of talus and margin irregular sclerosis.MRI images showed non-entire cartilage，thinning and patchy necrosis.The necrosis cartilage debris was fallen off to form corpusculum articulare mobile together with the surrounding bone marrow edema and joint effusion.Conclusion X-ray and CT can be used as early screening method of the disease.MRI for diagnosis of OCD has great advantages and is important for early diagnosis and treatment.

Astragalus；Osteochondritis dissecans；Imaging diagnosis

蔣 瑾

R814.42

A

1672-6170(2015)06-0114-03

2014-12-26；

2015-04-20)