茍加梅，陳 琴

(1.成都市第六人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610051；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610051)

△通訊作者

18例滑膜肉瘤的超聲特征與病理組織學(xué)的對(duì)照分析

茍加梅1，陳 琴2△

(1.成都市第六人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610051；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610051)

目的 探討滑膜肉瘤的超聲圖像表現(xiàn)，提高超聲診斷的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析18例滑膜肉瘤的超聲圖像表現(xiàn)，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 18例滑膜肉瘤中，7例超聲表現(xiàn)為實(shí)性腫塊型，病理顯示為單相型。10例囊實(shí)性腫塊型，病理顯示為雙相型。1例囊性腫塊型，病理顯示為低分化型。結(jié)論 滑膜肉瘤的超聲圖像表現(xiàn)決定于病理組織結(jié)構(gòu)，掌握滑膜肉瘤的不同超聲圖像特征以及病理改變有助于作出較為準(zhǔn)確的超聲診斷。

滑膜肉瘤；超聲特征；病理組織學(xué)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma)為起源于關(guān)節(jié)滑膜、滑囊或腱鞘、也可直接起源于骨骼的惡性程度及復(fù)發(fā)率都較高的腫瘤。發(fā)病率占軟組織惡性腫瘤的7%～10.5%。臨床表現(xiàn)缺乏典型癥狀，再加上組織起源復(fù)雜，分化程度不一，病理形態(tài)多變，導(dǎo)至超聲圖像復(fù)雜多樣化，其臨床影像學(xué)診斷有一定難度，但早期正確的診斷對(duì)預(yù)后及治療均有重要的作用[1]。此病影像學(xué)研究集中于X射線片、CT或MRI，相關(guān)超聲的報(bào)道較少。本研究回顧我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例滑膜肉瘤患者的臨床及超聲診斷資料，探討其超聲影像學(xué)特點(diǎn)并與病理類型對(duì)照以期提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2014年12月經(jīng)我院手術(shù)和病理證實(shí)的18例滑膜肉瘤患者，均于術(shù)前接受超聲檢查，并有完整臨床資料，其中男7例，女11例，年齡10～51歲[(31.8±13.2)歲]，11例(11/18，61%)為15～35歲青壯年。18例患者中，8例患者以局部軟組織腫塊伴疼痛、7例以單純局部軟組織腫塊，3例以單純疼痛就診，局部軟組織無(wú)紅腫熱表現(xiàn)；病程3月至2年。9例(9/18，50%)位于髖關(guān)節(jié)周圍，5例(5/18，28%)位于膝關(guān)節(jié)周圍，2例(2/18，11%)位于足背部，2例(2/18，11%)分別位于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。

1.2 方法 回顧性分析18例滑膜肉瘤的超聲圖像表現(xiàn)，并與病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。超聲檢查采用GE-LOGIQP5彩色多普勒超聲診斷儀，L11(10～13 MHz)線陣探頭，4C(3.5～5.5 MHz)凸陣探頭，觀察病變部位、形態(tài)、大小、有無(wú)包膜、內(nèi)部回聲及與周邊組織的關(guān)系并與健側(cè)對(duì)稱部位對(duì)照檢查，并按方法對(duì)彩色多普勒血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)。所有手術(shù)病理標(biāo)本切片，并根據(jù)光鏡下細(xì)胞形態(tài)并結(jié)合免疫組化及染色體檢查。

2 結(jié)果

超聲的聲像圖特點(diǎn)為肌層或肌腱周圍弱回聲團(tuán)塊，其中12例回聲不均勻，7例伴鈣化，6例回聲均勻，1例黏稠囊性占位，病灶團(tuán)塊血供豐富為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)。根據(jù)超聲表現(xiàn)分為3種類型：實(shí)性腫塊型7例(占39%，見(jiàn)圖1a)，超聲表現(xiàn)為實(shí)性弱回聲團(tuán)塊，大多數(shù)腫塊最大徑 < 5 cm，一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界較清楚，大部?jī)?nèi)部回聲較均勻，團(tuán)塊血流信號(hào)0～Ⅱ級(jí)；病理大多數(shù)顯示為單相型，呈單相纖維型即梭形細(xì)胞型，病理顯示：腫瘤細(xì)胞呈梭形，排成束狀，有時(shí)形成大小不等的漩渦樣，漩渦狀排列是本型的形態(tài)特點(diǎn)，惡性特征性不高。囊實(shí)性腫塊型10例(占56%，見(jiàn)圖1b)，超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性回聲團(tuán)，大多數(shù)腫塊最大徑≥ 5 cm，呈分葉狀，部分邊界清楚，部分邊界欠清楚不規(guī)整，內(nèi)部回聲也分布不均勻，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)，部分可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，實(shí)性部分大于1/2，實(shí)性部分為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)血流信號(hào)，病理大多數(shù)顯示為雙相型，病理顯示：腫瘤組織由梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞組成，并相互移行(見(jiàn)圖1d)。囊性腫塊型1例(占5%，見(jiàn)圖1c)，超聲表現(xiàn)為分隔性囊性回聲團(tuán)，腫塊最大徑≥ 5 cm，邊界較清楚，形態(tài)呈分葉狀，實(shí)性部分小于1/2，囊性部分內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)弱光點(diǎn)回聲，實(shí)性部分為Ⅱ級(jí)或III級(jí)血流信號(hào)；病理顯示為低分化型，細(xì)胞明顯異型，呈圓形、多邊形、短梭形或不規(guī)則形。

圖1 滑膜肉膜的超聲表現(xiàn)和病理圖片 a：實(shí)性腫塊型；b：囊實(shí)性腫塊型；c：囊性腫塊型；d：囊實(shí)性腫塊型雙相型

3 討論

滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年，以15～35歲多見(jiàn)，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，多部位發(fā)生，以下肢關(guān)節(jié)旁最為多見(jiàn)。此病起病隱蔽，主要臨床表現(xiàn)為軟組織腫塊或腫脹、疼痛及功能障礙，無(wú)痛性腫塊占1/3[3，4]。本組18例中，11例為青壯年；14例病變位于下肢關(guān)節(jié)旁，與以往研究相符。2013年WHO軟組織腫瘤最新分類將滑膜肉瘤定義為具有不同程度上皮分化(包括腺體形成)的間葉組織腫瘤，屬于分化不確定的腫瘤[5]。可向上皮和間葉組織雙相分化，故可發(fā)生于無(wú)滑膜的全身各部位[6]。

3.1 超聲檢查特征與病理檢查特征進(jìn)行對(duì)照分析

滑膜肉瘤的超聲圖像復(fù)雜多樣化，其聲像圖表現(xiàn)是基于病理組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。本文對(duì)18例滑膜肉瘤的聲像圖表現(xiàn)與病理對(duì)照后分析如下：①實(shí)性腫塊型(7/18，39%)，呈單相纖維型即梭形細(xì)胞型，細(xì)胞異型性不明顯，胞質(zhì)淡染或稍嗜伊紅，核呈短梭形，兩端稍尖，細(xì)胞疏松區(qū)較多，壞死少見(jiàn)[7]。大體標(biāo)本呈灰白色魚(yú)肉狀，故超聲圖像顯示邊界清楚的弱回聲團(tuán)，最大直徑小于5 cm，內(nèi)血流信號(hào)不豐富，惡性特征性不高，與良性腫瘤很難鑒別，只有作病理組織活檢。②囊實(shí)性腫塊型(10/18，56%)，呈雙向型，上皮樣細(xì)胞可形成腺樣結(jié)構(gòu)，腺腔明顯，腔內(nèi)可見(jiàn)紅染分泌物，腺體形態(tài)不規(guī)則，被覆柱狀或立方形細(xì)胞，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)嗜酸性，核圓或卵圓，深染，還可呈實(shí)性片狀，細(xì)胞呈多邊形，核大，深染。大體標(biāo)本可見(jiàn)腫瘤內(nèi)可見(jiàn)出血、壞死，有時(shí)有鈣化[7]。故聲像圖表現(xiàn)腫塊最大直徑大于5 cm，內(nèi)部回聲也分布不均勻，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，團(tuán)塊血供豐富。③囊性腫塊型(1/18，5%)，細(xì)胞異型大，胞質(zhì)多少不一，核大，異型明顯，圓形或不規(guī)則形，染色質(zhì)粗大顆粒狀，核仁大，嗜酸性，可見(jiàn)核溝， 核分裂象多見(jiàn)。間質(zhì)血管豐富，有時(shí)腫瘤細(xì)胞緊密圍繞裂隙狀血管，形成血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)[7]。大體標(biāo)本可見(jiàn)出血、壞死明顯，可見(jiàn)大片壞死。故聲像圖表現(xiàn)腫塊最大直徑大于5 cm，內(nèi)部回聲也分布不均勻，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)。

3.2 超聲鑒別診斷 滑膜肉瘤囊實(shí)性腫塊型與肌間血管瘤相鑒別，二者可見(jiàn)都有液性暗區(qū)和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的鈣化，血流信號(hào)均豐富，但后者生長(zhǎng)較前者緩慢，前者位于關(guān)節(jié)旁，后者一般遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)?；と饬觫笮团c腱鞘囊腫相鑒別，二者均呈囊性改變，但前者位于肌層或肌腱周圍，呈分葉狀，邊界清楚部分不清，團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)分隔，隔上有血流信號(hào)，后者為關(guān)節(jié)旁或肌腱旁囊性團(tuán)塊，呈橢圓形，邊界較清楚，形態(tài)較規(guī)則，團(tuán)塊內(nèi)無(wú)血流信號(hào)?；と饬鰧?shí)性腫塊型與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎鑒別，兩者血流信號(hào)均豐富，前者為關(guān)節(jié)旁弱回聲團(tuán)塊，一般不累及關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腔未見(jiàn)明顯積液，后者為滑膜良性增生性疾病，多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)，可見(jiàn)增厚的滑膜，常有結(jié)節(jié)狀隆起，呈均勻低回聲，少見(jiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)液化和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的鈣化，可有不同程度關(guān)節(jié)腔積液?；と饬瞿覍?shí)性腫塊型和囊性腫塊型應(yīng)與橫紋肌肉瘤相鑒別，兩者均為肌層腫塊，后者多見(jiàn)于兒童， 表現(xiàn)為肌層或肌層附近無(wú)痛性深部腫塊， 液化和鈣化少見(jiàn)，離關(guān)節(jié)遠(yuǎn)[9]。還有其它的平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤等相鑒別，滑膜肉瘤生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢，體積一般較大，此與其他軟組織肉瘤重要的鑒別點(diǎn)[10]。

總之滑膜肉瘤好發(fā)于青年，患者為關(guān)節(jié)旁位置肌層或肌腱周圍弱回聲團(tuán)塊，一般體積較大，形態(tài)呈分葉狀，多發(fā)生液化可伴鈣化，團(tuán)塊血流信號(hào)豐富，其特征性的超聲表現(xiàn)助于提高診斷準(zhǔn)確率。

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Comparative analysis of ultrasonographic feature and histopathology in 18 cases of synovial sarcoma

GOU Jia-mei， CHEN Qin

R445.1

B

1672-6170(2015)06-0133-02

2015-08-05；

2015-10-09)