趙 婧，楊家翔，白 艷，石 濤，何冠南，陳 曦，蔣 瑜

(四川省婦幼保健院·婦女兒童醫(yī)院超聲科，四川 成都 610000)

時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)診斷產(chǎn)前完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位14例分析

趙 婧，楊家翔，白 艷，石 濤，何冠南，陳 曦，蔣 瑜

(四川省婦幼保健院·婦女兒童醫(yī)院超聲科，四川 成都 610000)

目的 探討時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像(spatiotemporal image correlation，STIC)技術(shù)在完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(complete transposition of the great arteries，CTGA)產(chǎn)前超聲診斷中的臨床價(jià)值。方法 常規(guī)超聲心動(dòng)圖診斷為CTGA的胎兒14例行STIC+高分辨力血流顯像(HDF)容積數(shù)據(jù)采集，分析STIC超聲的特征性表現(xiàn)。結(jié)果 14例均成功采集到合格的容積數(shù)據(jù)。斷層超聲顯像(STIC-TUI)模式特征表現(xiàn)：在同一屏各斷層圖顯示肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈平行從心室發(fā)出，肺動(dòng)脈從左室發(fā)出，主動(dòng)脈從右室發(fā)出；左室、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管與右室、主動(dòng)脈弓形成典型“雙管獵槍”征。高分辨力血流顯像(STIC-HDF)模式顯示大動(dòng)脈長軸切面呈“雙頭蛇”征象。結(jié)論 STIC技術(shù)可以將容積數(shù)據(jù)后處理，獲得常規(guī)超聲心動(dòng)圖無法獲得的空間結(jié)構(gòu)信息，能提高心室與大動(dòng)脈連接關(guān)系的顯示，可應(yīng)用于產(chǎn)前CTGA的診斷。

STIC；胎兒；完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(complete transposition of the great arteries，CTGA)是常見的紫紺型先天性心臟病之一，其發(fā)生率占所有先天性心臟病的7%～9%[1]。由于本病預(yù)后極差，出生后如不及時(shí)手術(shù)治療，易導(dǎo)致新生兒死亡，因此產(chǎn)前明確診斷CTGA很重要。時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像(spatiotemporal image correlation，STIC)技術(shù)是動(dòng)態(tài)三維胎兒心臟檢查技術(shù)，可對圖像進(jìn)行后處理，獲得心臟的多方位任意成像[2]，也可獲得大血管的血流模式圖，對產(chǎn)前診斷CTGA 有重要的輔助意義。本文通過對2013年7月至2015年5月我院產(chǎn)前診斷為CTGA且行STIC數(shù)據(jù)采集的胎兒超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，探討 STIC技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎兒CTGA 的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2013年7月至2015年5月由同一名副主任醫(yī)師行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦，共檢出胎兒CTGA14例。孕婦年齡22～33歲，平均年齡26.6歲；孕齡22+3～34+1周，平均孕周25.3周。其中部分病例存在高危因素：妊娠早期感冒史3例、服藥史2例、不良妊娠史1例。12例胎兒均行引產(chǎn)術(shù)，其中11例在外院引產(chǎn)，3例在本院引產(chǎn)；1例胎兒引產(chǎn)后，家屬簽署尸檢同意書，行尸體解剖。

1.2 方法 使用配有經(jīng)腹部容積探頭(探頭頻率4～8 MHz)和時(shí)間-空間關(guān)聯(lián)成像STIC技術(shù)的GE-E8彩色多普勒超聲診斷儀器，有胎兒超聲心動(dòng)圖軟件，配有4DView分析軟件的專用計(jì)算機(jī)。囑孕婦平臥位，采用三節(jié)段診斷法按順序進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)檢查[3]。當(dāng)胎兒心臟左右流出道及三血管、三血管氣管切面發(fā)現(xiàn)心室右袢，心房正位，主動(dòng)脈從右心室發(fā)出、肺動(dòng)脈從左心室發(fā)出的時(shí)候，將取樣框放置在感興趣區(qū)域進(jìn)行STIC容積數(shù)據(jù)的采集，然后對容積數(shù)據(jù)進(jìn)行分析及圖像后處理。胎兒期心臟解剖結(jié)構(gòu)的超聲判斷符合《胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學(xué)》[1]。

2 結(jié)果

2.1 CTGA合并癥情況 9例室間隔完整型CTGA有1例合并永存左上腔靜脈。5例合并室間隔缺損型CTGA，缺損大小1.2～3.9 mm，其中合并肺動(dòng)脈狹窄2例；右心發(fā)育不良1例；1例合并多發(fā)畸形，包括肺動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管缺如、三尖瓣反流、多節(jié)段半椎體、左肺發(fā)育不良、單臍動(dòng)脈。

2.2 CTGA共同超聲表現(xiàn) 14例CTGA均為心室右袢，心房正位，房室連接一致；卵圓孔可見，卵圓孔瓣開向左房；二、三尖瓣啟閉正常；大動(dòng)脈與心室連接不一致，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈從心室平行發(fā)出，主動(dòng)脈從右室發(fā)出，肺動(dòng)脈從左室發(fā)出；上、下腔靜脈與右房相連；大動(dòng)脈弓切面顯示主動(dòng)脈弓走行在外側(cè)、其弧度增加，動(dòng)脈導(dǎo)管弓走形在內(nèi)側(cè)、其弧度減小(圖1a)。

2.3 CTGA的STIC特征性超聲切面 斷層超聲顯像(STIC-TUI)模式表現(xiàn)：在同一屏各斷層圖顯示肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈平行從心室發(fā)出，肺動(dòng)脈從左室發(fā)出，主動(dòng)脈從右室發(fā)出；左心室、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管與右心室、主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部形成典型的“雙管獵槍征象”切面(圖1b)；大動(dòng)脈弓切面顯示主動(dòng)脈弓走形在外側(cè)、其弧度增加，動(dòng)脈導(dǎo)管弓走形在內(nèi)側(cè)、其弧度減小。高分辨力血流顯像(STIC-HDF)模式大動(dòng)脈長軸成“雙頭蛇”征(圖1c)。

圖1 TGA超聲影像改變 a：大動(dòng)脈長軸切面；b：STIC-TUI技術(shù)顯示“雙管獵槍征”；c：STIC-HDF顯示大動(dòng)脈長軸的“雙頭蛇”征象；d：TGA/IVS引產(chǎn)后標(biāo)本 (AO：主動(dòng)脈；PA：肺動(dòng)脈；DAO：降主動(dòng)脈；LV：左心室；RV：右心室)

3 討論

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位是胚胎在第5～7周受某種致病因素影響使動(dòng)脈干在分隔、扭轉(zhuǎn)時(shí)不能進(jìn)行正常的螺旋扭轉(zhuǎn)，呈直線型發(fā)展，導(dǎo)致動(dòng)脈不能正常與相應(yīng)心室連接而形成[1]。產(chǎn)前CTGA因存在卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管兩個(gè)通道，胎兒能存活；出生后，兩個(gè)通道相繼閉合，新生兒出現(xiàn)重度紫紺，死亡率極高。如能在產(chǎn)前明確診斷，孕婦可選擇至能行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(arteries switch operation，ASO)的醫(yī)院進(jìn)行分娩，盡量避免新生兒的死亡。CTGA可分為室間隔完整型(TGA/IVS)和室間隔缺損型(TGA/VSD)[4]，本文TGA/IVS9例，TGA/VSD5例。

CTGA因其四腔心切面可表現(xiàn)為正常，故在常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查中如果只做了四腔心切面，其漏診是不可避免的。按照美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)關(guān)于胎兒超聲心動(dòng)圖檢查規(guī)范指南[5]，對胎兒心臟進(jìn)行包括四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管征切面、三血管氣管征切面、腔靜脈切面、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面、主動(dòng)脈弓切面全面掃查。隨著對胎兒超聲心動(dòng)圖的認(rèn)識逐漸增加，以及胎兒超聲心動(dòng)圖的三節(jié)段診斷順序法的廣泛應(yīng)用，CTGA的產(chǎn)前檢出率也大幅度提高。胎兒超聲心動(dòng)圖的三節(jié)段診斷順序法對操作者的要求高，必須要有經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師，并且對胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)非常熟悉，操作手法熟練，才能正確診斷TGA。而對于低年資醫(yī)師，TGA的診斷較為困難，一是消耗大量的檢查時(shí)間，二是容易漏診。STIC技術(shù)則解決了這一問題：STIC-TUI技術(shù)可在同一屏顯示四腔心切面、左右流出道切面、三血管切面及三血管氣管切面。疑診為TGA的胎兒分別以流出道切面及大動(dòng)脈長軸切面作為初始切面進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，在流出道切面可觀察到TGA典型征象“雙管獵槍征”；在大動(dòng)脈長軸切面，聯(lián)合HDF可顯示典型的 “雙頭蛇征象”。

STIC技術(shù)對操作醫(yī)師的要求降低，更有利于對TGA的篩出，增強(qiáng)了超聲工作者診斷TGA的信心，便于培訓(xùn)及遠(yuǎn)程會(huì)診[6]，且可一次性完成對胎兒心臟數(shù)據(jù)的采集，減少超聲檢查時(shí)間，增加檢查的安全性，同時(shí)STIC圖像可后處理分析。綜上所述，該技術(shù)有望成為實(shí)施胎兒心臟超聲篩查的新方法[7]。但由于孕婦呼吸、腹壁脂肪厚、羊水過多、胎動(dòng)及胎兒呼吸影響，仍存在產(chǎn)生偽像的不足。

CTGA 需與矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位鑒別，其鑒別點(diǎn)在于對房室連接是否一致：二者的大動(dòng)脈均從心室平行發(fā)出，前者房室連接一致，心室與大動(dòng)脈連接不一致，肺動(dòng)脈從左心室發(fā)出，主動(dòng)脈從右心室發(fā)出(圖1d)，預(yù)后差；后者房室連接不一致，心室與大動(dòng)脈連接不一致，預(yù)后較TGA好。TGA/VSD還需要和右室雙出口進(jìn)行鑒別：后者的兩根大動(dòng)脈幾乎或完全從右心室平行發(fā)出。

STIC技術(shù)減少了檢查時(shí)間，對操作醫(yī)師要求低，可獲得更多的空間和時(shí)間信息，并且圖像可后處理，因此可作為產(chǎn)前CTGA診斷的輔助檢查手段。

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Clinical value of STIC on the prenatal diagnosis of complete transposition of the great arteries in 14 cases

ZHAO Jing，YANG jia-xiang，BAI Yan，SHI Tao，HE Guan-nan，CHEN Xi，JIANG Yu

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號：110291)

R445.1；R714.53

B

1672-6170(2015)06-0131-02

2015-07-13；

2015-08-28)