謝 靜，杜新全，楊 朋，楊 超

(四川省第四人民醫(yī)院 a.病理科，b.檢驗(yàn)科，c.放射科，成都，610016)

孤立性漿細(xì)胞瘤的臨床病理表現(xiàn)及鑒別診斷

謝 靜a，杜新全a，楊 朋b，楊 超c

(四川省第四人民醫(yī)院 a.病理科，b.檢驗(yàn)科，c.放射科，成都，610016)

目的 觀察孤立性漿細(xì)胞瘤的臨床特征、影像表現(xiàn)、病理診斷，探討其診斷和鑒別診斷。方法 對(duì)6例孤立性漿細(xì)胞瘤作臨床、影像和病理觀察及隨訪(fǎng)。結(jié)果 6例漿細(xì)胞瘤患者年齡36～66歲(平均年齡51歲)，男性多見(jiàn)，多發(fā)生于鼻腔和椎骨，影像學(xué)常表現(xiàn)為患處軟組織腫塊影并伴有鄰近骨質(zhì)破壞。鏡下表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，由不同分化程度的腫瘤性漿細(xì)胞構(gòu)成，分化成熟的瘤細(xì)胞形似正常漿細(xì)胞，分化不成熟的瘤細(xì)胞形似中心母細(xì)胞。免疫表型：①6例之瘤細(xì)胞均表達(dá)CD138，均不表達(dá)CD20；②6例均呈lg輕鏈限制性表達(dá)[(Kappa(+)/lambda(-)]；③4例表達(dá)CD79a、CD56，2例表達(dá)MUM-1；④Ki-67陽(yáng)性率為10%～20%。結(jié)論 孤立性漿細(xì)胞瘤的臨床及影像的表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，但并不十分特異，僅靠這兩者容易發(fā)生漏診或誤診，必須要做病理活檢及相關(guān)免疫組化，只有通過(guò)三者的結(jié)合，才能最終確定其診斷；同時(shí)病理診斷漿細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)注意與反應(yīng)性增生、淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤、鼻硬結(jié)病等相區(qū)別。

孤立性漿細(xì)胞瘤；髓外漿細(xì)胞瘤；臨床病理；免疫表型；鑒別診斷

漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)是以漿細(xì)胞單克隆增生為特征的惡性腫瘤，臨床上少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道占所有漿細(xì)胞疾病的5%～10%[1]，易發(fā)生漏診、誤診。最新版WHO將SP分為骨孤立性漿細(xì)胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和骨外(髓外)漿細(xì)胞瘤[extraossecus(extramedullary)plasmacytoma，EMP][2]。本研究收集SP 6例，含EMP 2例，SPB 4例，分析該腫瘤的臨床及影像學(xué)特點(diǎn)，研究其病理表現(xiàn)及免疫組化特點(diǎn)，以提高對(duì)該疾病的臨床影像、病理表現(xiàn)，及病理的相關(guān)鑒別診斷的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院病理科2009～2014年6例SP的外檢檔案資料，包括EMP 2例及SPB 4例。均符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)SP的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)證實(shí)為單發(fā)的克隆性漿細(xì)胞增殖：②骨髓象正常，漿細(xì)胞比例小于5%～10%；③全身X射線(xiàn)、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處骨受累，無(wú)多發(fā)病灶，可伴有病灶區(qū)鄰近骨受侵；④無(wú)終末器官受損害如高鈣血癥、漿細(xì)胞瘤導(dǎo)致的腎功能不全、貧血或骨質(zhì)損害；⑤不出現(xiàn)或僅表現(xiàn)為低水平的血清及尿單克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除多發(fā)性骨髓瘤(MM)及其他疾病。

1.2 方法 采用回顧性分析患者臨床病理資料，包括患者一般情況、現(xiàn)病史、主要臨床表現(xiàn)、神經(jīng)受累情況、手術(shù)方式與手術(shù)進(jìn)行情況，手術(shù)后放、化療等。以書(shū)信、電話(huà)形式進(jìn)行隨訪(fǎng)，每半年進(jìn)行一次，隨訪(fǎng)時(shí)間截止2015年2月10日。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例漿細(xì)胞瘤患者年齡36～66歲(平均年齡51歲)。2例EMP均為女性，年齡分別為36歲和51歲，均原發(fā)于鼻腔，臨床表現(xiàn)為鼻腔脹痛伴鼻塞，偶有鼻出血。纖維鼻咽鏡示：鼻腔新生物：息肉？腫瘤？鼻中隔偏曲；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為軟組織塊影，鄰近骨質(zhì)破壞。均采用手術(shù)切除術(shù)后放化療(具體方案不詳)。隨訪(fǎng)8～60個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，1例目前情況較好。4例SPB均為男性，年齡50～66歲，平均58歲；其中發(fā)生于胸椎2例，骶骨1例，肋骨1例，均表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛，其中骶骨處病變者出現(xiàn)疼痛麻木不適逐漸向左下肢放射痛。影像學(xué)檢查為軟組織塊影，鄰近骨質(zhì)破壞。均采用手術(shù)切除加放化療(具體方案不詳)。隨訪(fǎng)8～60個(gè)月，2例死亡，1例轉(zhuǎn)變?yōu)镸M，1例情況良好。

2.2 影像學(xué)資料 2例鼻腔EMP鼻竇CT示：雙側(cè)鼻腔軟組織密度影填充，骨性組織吸收(圖1)。4例SPB X射線(xiàn)均表現(xiàn)為溶骨性破壞；CT顯示骨皮質(zhì)變薄及骨質(zhì)蟲(chóng)噬狀破壞，部分出現(xiàn)骨旁軟組織影；MRI則出現(xiàn)信號(hào)失均，T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描有不均勻強(qiáng)化，腫瘤直徑2～7 cm；其中1例發(fā)生于骶骨者CT及MRI示骶椎巨大軟組織占位病變，呈膨脹性生長(zhǎng)，臨近骶椎、左側(cè)髂骨骨質(zhì)吸收破壞(圖2a、2b)；PET-CT未發(fā)現(xiàn)其他部位病灶。

2.3 組織學(xué)改變

2.3.1 巨檢 6例均表現(xiàn)為局部新生物，呈息肉樣，灰白或灰紅，切面灰白，質(zhì)脆，呈魚(yú)肉樣或膠凍狀，可見(jiàn)出血區(qū)，其中部分包含少許碎骨組織。

圖1 EMP CT表現(xiàn)

圖2 SPB影像學(xué)改變 a：CT；b：MRI

2.3.2 鏡下表現(xiàn) 腫瘤組織由不同分化程度的腫瘤性漿細(xì)胞彌漫分布(圖3a)。分化成熟的瘤細(xì)胞似成熟漿細(xì)胞，細(xì)胞中等偏小，呈卵圓形，胞漿豐富，嗜堿性，核偏位，染色質(zhì)呈輪輻狀排列，核周有空暈(圖3b)；分化不成熟的瘤細(xì)胞似中心母細(xì)胞或免疫母細(xì)胞，細(xì)胞中等或較大，呈圓形，胞質(zhì)中等或稀少，嗜堿性，細(xì)胞界限欠清，核大而不規(guī)則，核質(zhì)比例增大，核膜厚，染色質(zhì)分散，可見(jiàn)一個(gè)大而明顯的中位核仁或數(shù)個(gè)嗜堿性小核仁，異型性明顯，核分裂象易見(jiàn)(圖3c)。腫瘤間質(zhì)可見(jiàn)富含血管的纖維結(jié)締組織、血湖及淀粉樣物質(zhì)沉積?？梢?jiàn)壞死。

2.4 免疫表型檢測(cè) 6例SP中瘤細(xì)胞均呈CD138(+)、Kappa(+)/lambda(-)；而CD20、CD3、CK、S-100及HMB-45均呈陰性表達(dá)；4例CD79a(+)、CD56(+)，2例MUM-1(+)；Ki-67陽(yáng)性率10%～20%，見(jiàn)圖4。

3 討論

3.1 SP的臨床及影像特點(diǎn) SP臨床上少見(jiàn)，總結(jié)其臨床表現(xiàn)主要有：①好發(fā)年齡與性別：多為中老年男性，本組研究中SP的平均發(fā)病年齡為51歲，男女比2∶1，其中個(gè)別發(fā)生于較年輕女性，本組SPB發(fā)病年齡較EMP稍大；②發(fā)病部位：SPB多發(fā)于軀干骨，尤以脊柱多見(jiàn)；EMP多發(fā)生于中線(xiàn)面部，最常見(jiàn)于鼻腔、鼻竇部。文獻(xiàn)報(bào)道，90%的EMP發(fā)生于頭頸部，特別是上呼吸道如鼻腔、鼻竇、口咽部、唾液腺、喉部，其次好發(fā)于胃腸道，少見(jiàn)部位有睪丸、膀胱、尿道、乳房、卵巢、甲狀、眼眶、大腦和皮膚[4～7]。③臨床表現(xiàn)：SPB多出現(xiàn)患處的腫脹、疼痛，骶尾部則易出現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)的異常；EMP以鼻阻、鼻衄最為常見(jiàn)，部分常與鼻息肉表現(xiàn)相似，容易發(fā)生漏診、誤診，延誤病情。④影像學(xué)檢查：一般表現(xiàn)為患處軟組織塊影，常伴有鄰近骨質(zhì)破壞，因SP臨床罕見(jiàn)，影像科醫(yī)生一般不易考慮到此病，而且單憑影像學(xué)檢查很難準(zhǔn)確診斷，需行病理活檢才能進(jìn)一步明確；⑤部分SP可轉(zhuǎn)化為MM。文獻(xiàn)報(bào)道[8]很多病例隨訪(fǎng)后可發(fā)展成為MM。⑥SP臨床及影像雖具有一定特點(diǎn)，但其表現(xiàn)并不特異，僅靠這兩者容易發(fā)生漏診或誤診，因此必須要做病理活檢及相關(guān)免疫組化檢查，只有通過(guò)三者的結(jié)合，才能最終確定其診斷。3.2 SP的組織學(xué)表現(xiàn)及免疫組化特點(diǎn) SP的組織學(xué)表現(xiàn)為：腫瘤組織由單一的腫瘤性漿細(xì)胞組成，彌散分布，瘤細(xì)胞分化程度不一，分化好者瘤細(xì)胞形態(tài)似正常漿細(xì)胞；而分化差者瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂像多見(jiàn)。因此應(yīng)行免疫組化做進(jìn)一步鑒別診斷。

圖3 SP鏡下表現(xiàn)(HE染色) a：低倍鏡下腫瘤性漿細(xì)胞彌漫分布(×40)；b：分化成熟的瘤細(xì)胞似正常漿細(xì)胞(×400)；c：分化不成熟的瘤細(xì)胞異型性明顯(×400)

圖4 SP瘤細(xì)胞的免疫表型(×400) a：CD20(-)；b：CD138(+)；c：CD79a(+)；d：Kappa(+)；e：Lambda(-)

SP的免疫組化特點(diǎn)：①主要表達(dá)一種輕鏈蛋白Kappa或lambda，即輕鏈限制性表達(dá)[8]；本組研究對(duì)象中均為Kappa(+)/lambda(-)的表達(dá)模式，未出現(xiàn)Kappa(-)/lambda(+)的情況可能與病例數(shù)偏少有關(guān)系。②CD138和CD79a具有較高的敏感性；本組100%表達(dá)CD138，80%表達(dá)CD79a。③SP出現(xiàn)CD56的異常表達(dá)，而大部分漿細(xì)胞白血病CD56陰性[7，8]；本組80%出現(xiàn)CD56陽(yáng)性。④幾乎總是CD20陰性，病變中若出現(xiàn)CD20陽(yáng)性表達(dá)的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞樣細(xì)胞，則診斷更傾向于淋巴瘤[7，8]；本組CD20全部為陰性。⑤Ki-67表達(dá)水平一般不高[9]，本組為10%～20%，與報(bào)道一致。

3.3 SP的鑒別診斷 SP與MM：SP的診斷需要與MM的粘膜和骨轉(zhuǎn)移相鑒別，血、尿生化檢查，全身骨骼影像學(xué)檢查和骨髓活檢是鑒別診斷的主要手段。

SP與漿細(xì)胞反應(yīng)性增生的鑒別：免疫組化對(duì)鑒別高分化SP與漿細(xì)胞反應(yīng)性增生很有幫助。因SP為單克隆性增生，其免疫組化表現(xiàn)為輕鏈限制性表達(dá)；而反應(yīng)性漿細(xì)胞增生為多克隆性增生。本組病例其中1例EMP患者行左側(cè)下鼻甲新生物切除術(shù)，術(shù)后外院病檢結(jié)果考慮增生淋巴細(xì)胞，但一年半后，患者鼻阻、鼻衄癥狀明顯加重，再次活檢才提示漿細(xì)胞瘤。因此HE染色下的形態(tài)學(xué)非常重要，只有想到這個(gè)疾病與相關(guān)鑒別診斷，再結(jié)合免疫組化才能做出正確的診斷。

SP與淋巴瘤的鑒別：兩者形態(tài)學(xué)均表現(xiàn)為彌漫性病變，需依靠免疫組化染色進(jìn)行鑒別，如CD3、CD20、CD38、CD138等。低分化SP與低分化癌、惡性黑色素瘤的鑒別：部分在形態(tài)學(xué)上難以鑒別，需借助免疫組化染色，如CK、HMB45、S-100等才能做出正確的診斷。

SP與鼻硬結(jié)病的鑒別：鼻硬結(jié)病的臨床表現(xiàn)與發(fā)生于鼻、喉的EMP相似，但前者更常見(jiàn)于年輕人，并有地域性分布趨勢(shì)。組織學(xué)上，病變?cè)缙诳捎写罅繚{細(xì)胞浸潤(rùn)，Mikuliz細(xì)胞不明顯，易誤診為漿細(xì)胞肉芽腫，或慢性炎癥伴大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，但隨著病變的發(fā)展，病變內(nèi)可見(jiàn)到Mikuliz細(xì)胞，且通過(guò)培養(yǎng)或特殊染色可見(jiàn)硬結(jié)病桿菌，此點(diǎn)有助于二者的鑒別[10]。

3.4 SP的治療與預(yù)后 國(guó)內(nèi)的大部分學(xué)者認(rèn)為SP患者在有足夠安全緣時(shí)，應(yīng)先手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后再加放療和/或化療。短時(shí)間內(nèi)孤立瘤灶的數(shù)量增加，或放療后短期內(nèi)多次復(fù)發(fā)，提示需要系統(tǒng)性化療和/或自體造血干細(xì)胞移植。參照MM的治療方法可使SP獲得長(zhǎng)期的疾病控制[11]。由于MM的不可治愈性及造血干細(xì)胞移植后較高的復(fù)發(fā)率和死亡率，近幾年，免疫治療MM日益成為研究熱點(diǎn)[12]。包括T細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、NK細(xì)胞以及抗CD38單抗等免疫治療方法的體內(nèi)、外研究提示，目前已有成功案例的報(bào)道[13]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，35%～50%SP可向MM進(jìn)展，平均進(jìn)展時(shí)間為2～3年，局部復(fù)發(fā)概率為4.3%[14]。因此，對(duì)SP患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，并定期進(jìn)行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查以排除MM，若顯示已進(jìn)展為MM則應(yīng)及早給予有效的系統(tǒng)治療，以達(dá)到控制病情、改善患者生存質(zhì)量的目的。

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The clinicopathologic manifestations and differential diagnosis of solitary plasmacytoma

XIE Jinga，DU Xin-quana，YANG Pengb，YANG Chaoc

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B

1672-6170(2015)06-0127-04

2015-06-05；

2015-07-24)