毛建川，黃 江，鄒 俊，呂 琴，劉曉姝(.四川省岳池縣人民醫(yī)院呼吸科，四川 廣安 638300；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 6007)

支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應(yīng)用價值

毛建川1，黃 江2，鄒 俊2，呂 琴2，劉曉姝2
(1.四川省岳池縣人民醫(yī)院呼吸科，四川 廣安 638300；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探討支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應(yīng)用價值。方法 收集2012年8月至2014年8月在四川省人民醫(yī)院就診的支氣管鏡下無腫瘤直接征象的158例確診肺癌患者資料。分析其支氣管鏡下表現(xiàn)及經(jīng)支氣管鏡組織病理活檢、刷片、灌洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 本組患者支氣管鏡下表現(xiàn)主要以炎癥為主，其次以管腔外壓性狹窄為表現(xiàn)。經(jīng)支氣管鏡的組織病理活檢陽性率為15.19%，刷片陽性率為9.49%，灌洗液脫落細(xì)胞檢查陽性率為4.43%，三者聯(lián)合檢查陽性率可達(dá)18.35%。結(jié)論 凡是有肺癌高危因素患者，即使支氣管鏡檢查不典型，也需在可疑病變處行有創(chuàng)檢查，進(jìn)一步明確診斷，減少肺癌的漏診或誤診。

支氣管鏡；特殊類型肺癌

肺癌的確診標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，而獲取病理學(xué)證據(jù)方法多樣，病理標(biāo)本有多種。隨著支氣管鏡檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，其在肺癌診斷中的臨床價值得到肯定，尤其在診斷中央型肺癌時有重要價值。但一些特殊類型的肺癌，即支氣管鏡下無腫瘤直接征象的患者，在臨床易造成漏診或誤診。本文探討支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月至2014年8月在四川省人民醫(yī)院支氣管鏡下無腫瘤直接征象的門診及住院158例患者，均通過手術(shù)、支氣管鏡下活檢、肺穿刺活檢確診肺癌。其中男86例，年齡(60.2±11.2)歲；女72例，年齡(59.4±10.5)歲。所有患者均有吸煙或被動吸煙病史，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為片團(tuán)影23例，軟組織團(tuán)塊影135例。胸部CT上病灶分布情況：左肺上葉47例，左肺下葉26例，右肺上葉37例，右肺中葉12例，右肺下葉29例，雙肺多個病灶7例。確診肺癌病理分型：腺癌71例，非小細(xì)胞癌27例，小細(xì)胞癌15例，鱗癌33例，腺鱗癌12例。所有患者符合支氣管鏡檢查適應(yīng)證，無禁忌證，術(shù)前全部簽署知情同意書。所有患者均接受支氣管鏡檢查，并行活檢、刷片、灌洗檢查。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查前準(zhǔn)備 ①術(shù)前檢查患者血常規(guī)、凝血功能及心電圖、胸片或胸部CT。檢查當(dāng)日空腹4 h以上；②麻醉方法：常規(guī)應(yīng)用2%利多卡因10～15 ml超聲霧化吸入15～20 min行喉部局部麻醉，當(dāng)支氣管鏡進(jìn)入聲門后，根據(jù)患者對操作的耐受性情況追加2%利多卡因5～10 ml；③患者取仰臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率、心電圖及血氧飽和度，建立靜脈通道以備搶救之需。

1.2.2 支氣管鏡檢查及病理取材方法 檢查前仔細(xì)閱讀胸部CT片，明確病灶的解剖部位。常規(guī)行支氣管鏡檢查，所有可疑病灶的病理取材方式共3種，取材操作順序?yàn)橹夤芄嘞?、保護(hù)性毛刷刷檢、活檢鉗夾。每種方式取材后，有出血者則估計出血量，并采用局部噴灑去甲腎上腺素、凝血酶或高頻電凝止血，完全止血后再繼續(xù)其他方式病理取材。電子支氣管鏡：日本，奧林巴斯，BF-260型；一次性細(xì)胞刷：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司；MTN-BF系列無菌一次性內(nèi)窺鏡活體取樣鉗：南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司；DRE型可控式吸痰管(德爾)；病理標(biāo)本固定液：10%甲醛，載玻片；止血藥物：1∶10000去甲腎上腺素，4 ℃生理鹽水，常溫生理鹽水用作灌洗。

1.2.3 標(biāo)本處理 活檢獲取的組織塊放入裝有10%甲醛固定液的專用標(biāo)本瓶；毛刷刷檢物均勻涂于載玻片并以95%乙醇液固定；支氣管灌洗液收集在一次性可控痰杯中，專人將標(biāo)本在30 min內(nèi)送病理科檢驗(yàn)。病理檢驗(yàn)結(jié)果以查見癌細(xì)胞為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

158例患者經(jīng)支氣管鏡下活檢病理結(jié)果類型為黏膜慢性炎癥125例，腺癌17例，黏膜慢性炎癥伴異型細(xì)胞5例，黏膜慢性炎癥伴異型細(xì)胞(不除外腺癌)4例，非小細(xì)胞癌4例，鱗癌3例。支氣管鏡刷片及灌洗查脫落細(xì)胞病理結(jié)果見表1。三種不同取材方法病理檢查陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.45，P< 0.05)，見表2。進(jìn)一步分析三種不同取材方式支氣管鏡下表現(xiàn)陽性率情況，見表3。

表1 158例患者經(jīng)支氣管鏡刷片及灌洗檢查病理結(jié)果 (n)

表2 三種不同取材方法病理檢查陽性率比較

表3 三種不同取材方式支氣管鏡下表現(xiàn)陽性率情況 [%(n/n)]

3 討論

肺部的惡性腫瘤因其生長方式不一而在影像學(xué)及內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)不同。對于有著典型直接腫瘤征象，如腔內(nèi)生長、腔內(nèi)阻塞、管壁浸潤等情況易識別，也易確診。而在影像學(xué)或內(nèi)窺鏡下只有或無間接腫瘤征象者，臨床確診難度較大，易造成漏診[1，2]。

支氣管鏡是確診肺癌的重要手段，但對于支氣管鏡下無腫瘤直接征象的特殊類型肺癌，支氣管鏡檢查是否也能起到確診肺癌的重要作用。本組研究針對此類患者，仍進(jìn)行了常規(guī)支氣管鏡檢查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在此類特殊類型肺癌，經(jīng)支氣管鏡組織活檢陽性率為15.19%，刷片陽性率為9.49%，灌洗檢查陽性率為4.43%。相對有腫瘤直接征象患者的陽性率低[3]，考慮與肺癌生長方式、累及范圍有關(guān)。對這些特殊類型的肺癌，在臨床易漏診，我們臨床中應(yīng)該引起足夠重視，由于肉眼無法識別腫瘤侵犯范圍，仍需在影像學(xué)病灶的解剖部位行組織病理學(xué)檢查，不能僅憑個人臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，避免漏診。

分析本組所有患者的支氣管鏡結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鏡下主要表現(xiàn)為管腔外壓性狹窄(52/158)、黏膜炎癥表現(xiàn)(67/158)、完全正常(39/158)，與報道的肺癌間接征象相符[1]。其中以黏膜炎癥表現(xiàn)患者約占42%，其次以管腔外壓性狹窄為表現(xiàn)約占33%，大約25%患者內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)完全正常。我們更深入分析內(nèi)窺鏡下不同病變類型的三種檢查方式的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以管腔外壓性狹窄患者的陽性率明顯高于以炎癥為表現(xiàn)或內(nèi)鏡正常表現(xiàn)患者，活檢陽性率為30.77%、刷片陽性率為15.38%、灌洗檢查陽性率為7.69%。對于內(nèi)鏡下完全正常的患者三種檢查方式的陽性率都偏低。活檢及刷片為5.12%，灌洗檢查僅為2.56%。以炎癥為表現(xiàn)患者的檢出陽性率居中。雖然經(jīng)支氣管鏡三種檢查方式的陽性率相對較低，但我們?nèi)圆荒芎鲆暢Ｒ?guī)支氣管鏡檢查的價值，較少漏診或誤診，多種檢查方式聯(lián)合可進(jìn)一步提高陽性率。

本組研究還發(fā)現(xiàn)，組織活檢病理結(jié)果中有5例為黏膜慢性炎癥伴異型細(xì)胞、4例黏膜慢性炎癥伴核異型細(xì)胞，不除外腺癌，刷片細(xì)胞學(xué)檢查有9例查見核異型細(xì)胞，5例灌洗檢查查見核異型細(xì)胞，但最終這些患者確診為肺癌。因此在臨床中，檢查發(fā)現(xiàn)核異型細(xì)胞，尤其是具有吸煙、腫瘤家族等高危因素患者，我們應(yīng)盡量采取多種方式進(jìn)一步確診。如重復(fù)支氣管鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢等，減少漏診。

隨著新的介入呼吸病學(xué)技術(shù)發(fā)展，對于特殊類型肺癌的確診有了更多的選擇方式。對于病灶位于中央近氣道的原發(fā)性肺癌，在常規(guī)支氣管鏡無法診斷時，EBUS-TBNA是敏感的、安全有效的獲取病理診斷的方法[4，5]。同時超聲內(nèi)鏡在腔外病變確診及腫瘤分期也有重要意義[6]。熒光支氣管鏡可提高對早期肺癌和支氣管癌前病變的診斷水平[7]。而超細(xì)支氣管鏡的臨床應(yīng)用，能進(jìn)入更多級別的支氣管內(nèi)，對肺外周或支氣管遠(yuǎn)端的病變確診有重要價值[8]。因此常規(guī)支氣管鏡檢查對于肺癌高危人群的肺癌篩查、早期診斷有重要價值。

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1672-6170(2015)06-0125-03

2014-09-28；

2015-04-10)