龍 勇，康 東，曾 春，蔣永明(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)治療腦室出血的療效觀察

龍 勇，康 東，曾 春，蔣永明
(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

目的 總結(jié)改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)治療腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)的臨床療效。方法 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并發(fā)腦積水患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組實(shí)施改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)，對(duì)照組采取單側(cè)(血腫量多側(cè))腦室鉆孔引流術(shù)，比較兩組血腫清除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分。結(jié)果 觀察組血腫清除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組(P< 0.05)，術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 IVH合并腦積水患者實(shí)施改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)治療效果好，值得臨床推廣。

腦室出血；腦積水；鉆孔引流術(shù)

腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)按出血部位分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，前者為腦室壁上脈絡(luò)動(dòng)脈破裂出血，比較少見(jiàn)；后者為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血破入腦室，常見(jiàn)于高血壓腦出血[1]。血腫是否破入腦室、是否鑄型形成急性梗阻性腦積水(Acute obstructive hydrocephalus，AOH)與患者預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)IVH采取何種外科手術(shù)治療療效更好存在爭(zhēng)議[2]。我們對(duì)IVH并發(fā)腦積水患者選擇改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并發(fā)腦積水60例患者，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。②CT顯示基底核、內(nèi)囊或丘腦出血繼發(fā)的腦室出血，根據(jù)多田公式腦實(shí)質(zhì)血腫量小于30 ml；原發(fā)性腦室出血，腦室鑄型，腦室擴(kuò)大；③GCS≥8分；④生命體征平穩(wěn)；⑤年齡40～70歲；⑥手術(shù)均在發(fā)病后24 h內(nèi)。排除：①因腦血管畸形、外傷或腫瘤卒中引起的腦出血；②腦實(shí)質(zhì)血腫量大于30 ml，GCS<8分；③重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能不全；④凝血功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡42～68歲[(55.2±3.2)歲]；繼發(fā)性IVH22例，原發(fā)性IVH8例。對(duì)照組男20例，女10例；年齡40～70歲[(55.9±2.9)歲]；繼發(fā)性IVH21例，原發(fā)性IVH9例。兩組性別、年齡、腦積水及病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組：?jiǎn)蝹?cè)(血腫量多側(cè))腦室鉆孔引流術(shù)。全麻插管后，常規(guī)消毒鋪巾，沿血腫破入側(cè)或血腫量多側(cè)鉆孔，取額角穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)兩耳孔假想連線中點(diǎn)穿刺額角，感明顯落空感后，拔除針芯，見(jiàn)腦脊液流出，再輕柔進(jìn)管約0.5～1 cm，夾閉固定引流管，經(jīng)切口外側(cè)戳孔引出，注意勿帶出引流管，明膠海綿填塞骨孔，逐層止血縫合，連接引流袋。②觀察組：改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)，腦室鉆孔引流術(shù)同對(duì)照組。改良穿刺方向：平行中線平面略偏外穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)眉弓中點(diǎn)方向；同樣方法另一側(cè)腦室鉆孔引流，沿血腫量少側(cè)引流管注入清潔生理鹽水適量加壓沖洗，從對(duì)側(cè)腦室引流管引流部分血凝塊，交替從兩側(cè)腦室引流管沖洗出腦室內(nèi)游離血凝塊。兩組術(shù)后腦室引流管均掛于床頭高于腦室平面10～20 cm，記錄引流量，術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT了解腦室血腫清除情況與引流管位置。對(duì)照組予引流管注入尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶10萬(wàn)U注入引流管，夾閉2小時(shí)開(kāi)放，2 次/天)；觀察組選擇血腫量多側(cè)腦室引流管尿激酶灌注引流(同對(duì)照組)，對(duì)側(cè)腦室引流管開(kāi)放；待壓力穩(wěn)定后行腰大池引流術(shù)，引流管略高于腦室平面，記錄引流量。兩組根據(jù)引流液顏色、引流量術(shù)后4、6、8、10天CT 動(dòng)態(tài)觀察血腫清除情況，腦室引流管抬高、夾閉24小時(shí)，無(wú)意識(shí)變化后拔除引流管，嚴(yán)密縫合。觀察組在拔除腦室引流管后2～3天腦脊液常規(guī)生化基本正常后拔除腰大池引流管。

1.3 療效評(píng)定 比較兩組患者血腫清除時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后3 個(gè)月Barthel評(píng)分。術(shù)后3 個(gè)月Barthel評(píng)分評(píng)定患者的生活能力[3，4]：> 60分為輕度殘疾但尚能獨(dú)立；40～60分為中度殘疾，需大量幫助；< 40分為重度殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血腫清除及引流管拔除時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組血腫清除時(shí)間及引流管拔除時(shí)間均少于對(duì)照組(P< 0.01)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組血腫清除及引流管拔除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組術(shù)后3個(gè)月Barthel評(píng)分比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月Barthel評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后3 個(gè)月Barthel評(píng)分比較 (n)

3 討論

3.1 IVH的預(yù)后 腦室大量出血、腦室鑄型和形成急性梗阻性腦積水引發(fā)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，是IVH不良預(yù)后的主要原因與獨(dú)立預(yù)后影響因子[5]。Mayfrank等[6]提出IVH并發(fā)AOH表現(xiàn)出三種病理生理變化：①三腦室外側(cè)壁由下丘腦下部和丘腦上部組成，四腦室前方為腦干，積血鑄形和腦室擴(kuò)大對(duì)腦室周圍下丘腦、腦干等重要組織結(jié)構(gòu)直接壓迫，引起腦疝；②出血本身及釋放游離血紅蛋白及其降解產(chǎn)物早期對(duì)腦組織直接損傷，后期降解產(chǎn)物在腦室系統(tǒng)粘連形成腦積水；③腦室鑄型堵塞腦脊液循環(huán)通道引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高。因此，對(duì)IVH并發(fā)AOH患者盡早診斷、及時(shí)救治，治療關(guān)鍵：盡早清除腦室血腫；減輕直接壓迫；及時(shí)有效引流，解除急性腦室擴(kuò)張恢復(fù)正常的腦內(nèi)壓力，引流血性腦脊液預(yù)防遲發(fā)性腦積水[7]。

3.2 腦室穿刺外引流腦脊液，可積極有效緩解腦室擴(kuò)張，為患者獲得進(jìn)一步治療創(chuàng)造了機(jī)會(huì) 國(guó)內(nèi)外有不少成功的報(bào)道腦室引流管注入纖溶酶原激活物(尿激酶)溶解腦室鑄型血凝塊對(duì)于減輕壓迫、通暢引流起到一定效果，已為廣大神經(jīng)科醫(yī)師所接受[8]。但是血腫壓迫腦室周圍重要組織，腦室鑄型堵塞自然通道減慢溶解速度，腦室擴(kuò)張，血腫清除、引流管拔除時(shí)間長(zhǎng)，腦積水、顱內(nèi)感染概率增加，影響預(yù)后[9]。本研究改良了穿刺方向，采用平行中線平面略偏外穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)眉弓中點(diǎn)方向，感明顯落空感后拔除針芯，再進(jìn)管約0.5 cm，復(fù)查頭顱CT證實(shí)引流管前端恰好位于兩側(cè)腦室室間孔。引流管前端位于兩側(cè)腦室室間孔有如下優(yōu)點(diǎn)：①室間孔解剖位置位于兩側(cè)腦室間，向下通三腦室，經(jīng)中腦導(dǎo)水管通四腦室；②第Ⅲ、第Ⅳ 腦室積血鑄型是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵，改良穿刺引流管尖端恰好位于室間孔，所以選擇腦室系統(tǒng)最中心部位可以迅速疏通腦室，達(dá)到治療目的；③適量加壓注入生理鹽水沖洗時(shí)血凝塊沿腦室生理通道不同方向自然流出，注入尿激酶沿幾個(gè)通道迅速溶解血凝塊，盡早解除梗阻，達(dá)到治療目的。

3.3 單、雙側(cè)腦室外引流的臨床療效 本文結(jié)果顯示：雙側(cè)腦室外引流的血腫清除時(shí)間、拔除引流管時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后3月療效均優(yōu)于單側(cè)?？紤]有如下原因：①腦室鑄型患者往往室間孔、中腦導(dǎo)水管堵塞，單側(cè)腦室引流只能引流一側(cè)腦室積血及部分血性腦脊液，但對(duì)側(cè)腦室潴留的血凝塊、腦脊液引流效果差，血腫清除時(shí)間延長(zhǎng)，室間孔及中腦導(dǎo)水管疏通時(shí)間長(zhǎng)，留管時(shí)間長(zhǎng)，患者早期損傷重，顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥多，預(yù)后差。雙側(cè)腦室引流既可引流積血，也可引流潴留的血性腦脊液，室間孔處注射尿激酶直接疏通室間孔、雙側(cè)腦室、三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室使腦室恢復(fù)正常生理狀況，血腫清除時(shí)間短，留管時(shí)間短，顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥少，預(yù)后良好。②單側(cè)腦室引流術(shù)中不能沖洗，術(shù)后尿激酶只能溶解同側(cè)腦室；而雙側(cè)腦室引流術(shù)中可交替沖洗雙側(cè)腦室，適量加壓可以將室間孔、三腦室、中腦導(dǎo)水管積血沖出或變松弛，術(shù)中超早期清除部分積血，減少積血壓迫，術(shù)后經(jīng)積血多側(cè)引流管予尿激酶溶解，加快了積血的清除，拔管時(shí)間早，并發(fā)癥少，預(yù)后好。③單側(cè)腦室引流術(shù)后尿激酶沖洗夾管溶解血凝塊，腦脊液引流中斷可能出現(xiàn)急性腦積水，壓迫腦室周圍重要結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝危及生命；雙側(cè)腦室引流可以選擇積血多側(cè)沖洗，對(duì)側(cè)開(kāi)放，在腦室內(nèi)維持正常壓力，腦脊液循環(huán)疏通室間孔、三腦室、中腦導(dǎo)水管等重要部位，血腫清除時(shí)間短，避免發(fā)生急性腦積水及其并發(fā)癥。④單側(cè)腦室引流溶解血凝塊緩慢，血性腦脊液不能流出，在腦室殘留釋放降解產(chǎn)物，加重急性損傷及增加顱內(nèi)感染和腦積水的概率；雙側(cè)腦室引流可以持續(xù)引流積血及血性腦脊液，保持腦室內(nèi)壓力平衡，維持腦脊液循環(huán)通暢，血腫清除時(shí)間短，避免發(fā)生顱內(nèi)感染、腦積水。

3.4 改良腦室外引流和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流治療IVH的優(yōu)勢(shì) 不少學(xué)者認(rèn)為腦室外引流聯(lián)合腰大池引流有一定的危險(xiǎn)性，容易造成顱腔與蛛網(wǎng)膜下腔壓力梯度過(guò)大而發(fā)生腦疝[10]。采用改良腦室外引流和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流治療IVH取得了很好的療效，較單純腦室外引流術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后療效好。考慮有如下原因：①聯(lián)合引流可使雙側(cè)腦室、第三腦室與室間孔、導(dǎo)水管、四腦室兩端存在合適的壓力差，利于疏通腦脊液循環(huán)的室間孔、導(dǎo)水管及腦室系統(tǒng)，使腦室內(nèi)血性腦脊液通過(guò)生理循環(huán)途徑排出體外，加速腦室或蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除[11]。②聯(lián)合引流可以從上下通道引流血性腦脊液，加速腦脊液再生成，稀釋并清除腦室內(nèi)血性腦脊液及降解產(chǎn)物，減輕腦室內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔炎癥反應(yīng)致繼發(fā)性腦損傷；促進(jìn)蛛網(wǎng)膜顆粒盡早恢復(fù)吸收功能，減少腦積水的發(fā)生[12]。③IVH患者先行腦室外引流以迅速降低顱高壓，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)過(guò)渡至安全水平，再行腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流，遵循了腦脊液循環(huán)的生理，在保持腦室內(nèi)壓力穩(wěn)定的同時(shí)引流血性腦脊液，避免了枕骨大孔疝[13]。

通過(guò)改良腦室外引流和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流治療IVH，創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，清除時(shí)間、拔管時(shí)間短，減少了并發(fā)癥，術(shù)后療效好，臨床治愈率高，建議在臨床工作中推廣應(yīng)用。

[1] 張?jiān)趶?qiáng)，李新鋼，邵毅，等.腦室出血微創(chuàng)治療中的臨床對(duì)比研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，43(11)：1006-1009.

[2] 宋治，楊期東，資曉宏.腦室出血后急性腦積水預(yù)測(cè)方法[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，28(5)：517-520.

[3] 左光銀，于宏偉，袁玉會(huì)，等.不同術(shù)式治療高血壓腦出血的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，6(6)：565-567.

[4] Zheng W，Zhang C，Hou D，et al.Comparison on different strategies for treatments of hypertensive hemorrhage in the basal ganglia region with a volume of 25 to 35 ml[J].Acta Cir Bras，2012，27(10)：727-731.

[5] Bhattathiri PS，Gregson B，Prasad KS，et al.STICH Investigators Intraventricular hemorrhage and hydrocephalus after spontaneous intracerebral hemorrhage：results from the STICH trial[J].Acta Neurochir，2006，96(9)：65-68.

[6] Mayfrank L，Lippitz B，Groth M，et al.Effect of recombinant tissue plasminogen activator on clot lysis and ventricular dilatation in the treatment of severe intraventricular haemorrhage[J].Acta Neurochir，1993，122：32-38.

[7] Longatti PL，Martinuzzi A，F(xiàn)iorindi A，et al.Neuroendoscopic management of intraventricular hemorrhage[J].Stroke，2004，35(8)：732-736.

[8] Steiner T，Diringer MN，Schneider D，et al.Dynamics of intraventricular hemorrhage in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage：risk factors，clinical impact，and effect of hemostatic therapy with recombinant activated factor VII[J].Neurosurgery，2006，59(10)：767-773.

[9] 朱成明，王貴富，張德明等.高血壓腦出血150例不同手術(shù)方式治療效果分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(7)：116-118.

[10]吳立平，張代龍，鄧景陽(yáng).腦室外聯(lián)合腰大池引流治療腦室出血并發(fā)腦積水[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15(87)：304-305.

[11]張富國(guó).微創(chuàng)側(cè)腦室引流加腰穿腦脊液置換治療腦室出血18例臨床觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(2)：185-186.

[12]陳世偉，張黎明，趙憲林.不同方式置管引流治療高血壓腦出血腦室鑄型138例[J].山東醫(yī)藥，2010，50(10)：89-90.

[13]陳東亮，彭玉平，漆松濤.改良式側(cè)腦室和腰椎蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)交替引流術(shù)治療腦室出血[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007，7(12)：372-374.

Efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid in the treatment of ventricular hemorrhage

LONGYong，KANGDong，ZENGChun，JIANGYong-ming
(DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China)

KANGDong

Objective To summarize the clinical efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid for the treatment of ventricular hemorrhage.Methods Sixty patients with ventricular hemorrhage combined with hydrocephalus were treated at our department from January 2010 to December 2014.The patients were randomly divided into observation and control groups，30 cases in each group.The observation group was treated with the modified drainage while the control group was treated with a unilateral ventricular drainage hole(hematoma quantity side).The hematoma removal time，the drainage tube removal time，postoperative complications and Barthel score after 3 months of the treatments were compared.Results The hematoma removal time and drainage tube removal time in the observation group were significant less than that in the control group(P< 0.05).The postoperative complications in the observation group were obviously less than that in the control group(P< 0.05).The Barthel score in the observation group after 3 months of the treatment was better than that in the control group(P< 0.05).Conclusion The efficacy of the modified drainage technique for ventricular hemorrhage with hydrocephalus is good.It is worthy of clinical promotion.

Ventricular hemorrhage；Hydrocephalus；Drilling drainage

四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：140106)

康 東

R651+12

A

1672-6170(2015)06-0120-04

2015-04-23；

2015-06-30)