于洪濤，周 剛(.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 6008；.四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院，四川 成都 6008)

頜面手術(shù)中經(jīng)口氣管插管固定方法探討

于洪濤1，周 剛2
(1.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610081；2.四川米蘭柏羽醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院，四川 成都 610081)

目的 探討頜面手術(shù)時(shí)氣管插管全麻過(guò)程中不同氣管導(dǎo)管固定方法的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 選擇擬于全麻下行擇期頜面手術(shù)患者60例，均采用經(jīng)口明視氣管插管，按隨機(jī)數(shù)字表法分為口外固定組和口內(nèi)固定組各30例?？谕夤潭ńM將氣管導(dǎo)管固定在兩側(cè)口角頰部皮膚處；口內(nèi)固定組將氣管導(dǎo)管置入口腔上下齒內(nèi)側(cè)面口角處。結(jié)果 兩組均未發(fā)生導(dǎo)管脫出聲門(mén)事件。口內(nèi)固定組手術(shù)過(guò)程中皮膚變形例數(shù)及改變導(dǎo)管位置耗時(shí)均少于口外固定組(P< 0.001)，亦未發(fā)生導(dǎo)管移位或脫出。結(jié)論 口內(nèi)固定組不改變皮膚形態(tài)，術(shù)中移動(dòng)導(dǎo)管位置方便，對(duì)氣管導(dǎo)管無(wú)法固定口外的頜面手術(shù)是一種較好的氣管導(dǎo)管固定方法。

頜面手術(shù)；氣管插管；固定方法

對(duì)于頜面外科尤其面部整形手術(shù)的患者，外科醫(yī)生要求麻醉后面部皮膚形狀保持原貌，其中部分患者因鼻部疾患不能選擇經(jīng)鼻氣管插管全麻，而選擇經(jīng)口氣管插管，如何固定是重要的一環(huán)。本文對(duì)比分析了兩種經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定方法的特點(diǎn)，為臨床提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2014年10月于成都市第三人民醫(yī)院擬行下頜角肥大矯正術(shù)、顴骨顴弓降低術(shù)和下頦整形術(shù)的患者60例，女35例，男25例，年齡22～44歲，體重45～62 kg?；颊邿o(wú)心肺疾病，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。張口度>3 cm，無(wú)插管通氣困難。按隨機(jī)數(shù)字表法分為口外固定組和口內(nèi)固定組各30例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)種類(lèi)和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2%)、呼末二氧化碳濃度(PetCO2)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射戊乙奎醚0.5 mg、咪達(dá)唑侖2～3 mg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg，面罩給氧去氮后經(jīng)口明視插入7.0～7.5號(hào)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管。麻醉維持采用泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，吸入1%～2%七氟烷，間斷靜注苯磺順阿曲庫(kù)銨0.06 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后靜注新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松劑，用氟馬西尼催醒。氣管導(dǎo)管固定方法：口外固定組采用傳統(tǒng)的膠布纏繞導(dǎo)管2～3圈后固定在兩側(cè)口角皮膚處或一側(cè)口角處皮膚。手術(shù)中更換手術(shù)部位時(shí)，再撕去膠布重新固定?？趦?nèi)固定組：插管前在導(dǎo)管21～22 cm處纏繞膠布1～1.5 cm厚度，將確定好插管深度的氣管導(dǎo)管置入口腔上下齒內(nèi)側(cè)面口角處，以向外不能拉動(dòng)導(dǎo)管為宜，不需用膠布固定面頰處。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組改變導(dǎo)管位置耗時(shí)，導(dǎo)管脫出或移位情況，拔管難易和固定導(dǎo)管所致的副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均一次插管成功完成麻醉手術(shù)。術(shù)中生命體征穩(wěn)定?？谕夤潭ńM4例導(dǎo)管向外或向內(nèi)移位約2 cm，每次變動(dòng)導(dǎo)管位置需重新用膠布固定；口內(nèi)固定組無(wú)移位情況發(fā)生，改變導(dǎo)管位置只需數(shù)秒即可完成，兩組改變位置所需時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)；口外固定組有2例導(dǎo)管脫出聲門(mén)，所幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)未造成缺氧，因膠布固定發(fā)生皮膚變形30例，口內(nèi)固定組無(wú)脫出及皮膚變形發(fā)生，與口外固定組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。口外固定組拔管方便，口內(nèi)固定組則需在患者完全清醒按指令張口拔出導(dǎo)管，張口度不好者需塞入牙墊后取出膠布后再拔管?？趦?nèi)固定組患者術(shù)后牙齦腫痛5例，均經(jīng)抗感染后恢復(fù)。兩種氣管插管固定方法比較，見(jiàn)表1。

表1 兩種氣管插管固定方法比較

3 討論

頜面手術(shù)全麻插管可以經(jīng)鼻或經(jīng)口插管，各有優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)種類(lèi)、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師要求、患者情況及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)而選擇插管路徑。而氣管導(dǎo)管固定是否牢固甚為重要，防止導(dǎo)管脫出或移位，導(dǎo)管過(guò)深插到一側(cè)肺，保證機(jī)械通氣開(kāi)放氣道為根本目的[1]。無(wú)論哪一種插管模式都要方便手術(shù)操作，充分顯露手術(shù)部位。如果導(dǎo)管不牢固除影響手術(shù)操作外，導(dǎo)管脫出時(shí)需重新插管，可造成氣管和喉部組織的損傷，若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)甚至可能導(dǎo)致急性缺氧或窒息死亡[2]。

傳統(tǒng)的導(dǎo)管固定方法用膠布將導(dǎo)管固定于兩側(cè)面頰口角皮膚處比較牢固可靠，其導(dǎo)管固定口外是全麻插管經(jīng)典的固定方法，拔管也較方便，但在頜面手術(shù)時(shí)，口內(nèi)操作這種固定方法就有一定弊端和不適合，因手術(shù)時(shí)需變化兩側(cè)手術(shù)部位，而口內(nèi)操作時(shí)不能放置牙墊需張口操作，術(shù)中時(shí)常因分泌物血液浸濕膠布或因面頰皮膚的油脂使膠布失去粘附能力，口外固定組有4例患者導(dǎo)管移位就是因上述情況所致，所幸及時(shí)發(fā)現(xiàn)后重新固定，沒(méi)有脫出聲門(mén)。每次更換手術(shù)部位都要重新固定導(dǎo)管頗為費(fèi)時(shí)，延誤手術(shù)操作。文獻(xiàn)報(bào)道意外脫管為9.7%～47.3%[3]。

口內(nèi)固定組因沒(méi)有膠布固定在外部面頰處有以下優(yōu)點(diǎn)：①由于受門(mén)齒和卡壺的雙重阻擋，導(dǎo)管輕易不能進(jìn)出，因膠布環(huán)的阻隔，即使用一定的拉力導(dǎo)管亦不能拔出，移位脫出的可能性非常小，手術(shù)醫(yī)師能很直觀地見(jiàn)到導(dǎo)管上的刻度。②手術(shù)醫(yī)師能方便地移動(dòng)導(dǎo)管至左側(cè)或右側(cè)口角處。及時(shí)充分暴露視野及檢查出血止血，不需要麻醉醫(yī)師的幫助，不污染消毒區(qū)域，具有靈活方便隨意性強(qiáng)的特點(diǎn)。③因沒(méi)有膠布外固定，口內(nèi)固定不造成面部皮膚變形利于修復(fù)整形，亦不用擔(dān)心打濕膠布再次更換，可有效地避免膠布對(duì)皮膚的刺激，對(duì)皮膚過(guò)敏患者特別有利[4]，④頜面手術(shù)經(jīng)口插管可以替代經(jīng)鼻氣管插管，經(jīng)鼻插管可以造成鼻道黏膜損傷出血[5]，暴露聲門(mén)困難時(shí)反復(fù)試插有引發(fā)喉痙攣，喉水腫以致缺氧的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管固定良好完全可以替代鼻腔插管。如張口度< 3 cm或術(shù)中需檢查上下齒咬合功能或口內(nèi)操作應(yīng)選擇經(jīng)鼻氣管插管[6]。⑤經(jīng)口內(nèi)固定氣管導(dǎo)管在口外部分的導(dǎo)管可以任意改變導(dǎo)管的方向，尤其唇齒之間及面頰部位手術(shù)甚為方便，連接麻醉機(jī)螺紋管，不影響整個(gè)手術(shù)區(qū)域的遮擋，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作暴露更為有利。⑥沒(méi)有面部皮膚的膠布固定，亦不會(huì)造成皮膚變形而影響修復(fù)效果，或長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作因?qū)Ч芄潭ú焕味鰡?wèn)題。本研究中，有1例口內(nèi)固定組面部整形手術(shù)整形時(shí)間長(zhǎng)達(dá)八小時(shí)而未出現(xiàn)導(dǎo)管移位。口外固定組拔管方便，口內(nèi)固定組則需在患者完全清醒時(shí)，按指令張口拔出導(dǎo)管，張口度不好時(shí)需先塞入牙墊后取出膠布后再拔管。

口內(nèi)固定組由于導(dǎo)管時(shí)常受到牽拉膠布環(huán)壓迫上下齒齦，造成局部紅腫充血、術(shù)后疼痛不適的感覺(jué)，本組發(fā)生率較高，預(yù)防措施是不應(yīng)將導(dǎo)管拉的太緊，且松緊適度，術(shù)前對(duì)膠布環(huán)進(jìn)行消毒處理，術(shù)后注意口腔衛(wèi)生。

綜上所述，經(jīng)口內(nèi)氣管導(dǎo)管固定法能方便手術(shù)操作，不改變皮膚原貌，方便術(shù)者觀察和靈活快捷地移動(dòng)導(dǎo)管位置和方向，導(dǎo)管不易滑出移位，并解決困難鼻插管的另一途徑，與傳統(tǒng)的口外固定法比較，具有安全可靠的優(yōu)越性，可供臨床選用。

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R614.2+1

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1672-6170(2015)06-0112-03

2015-06-10；

2015-08-25)