鄧光洪，銀文杰(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

磁共振胰膽管造影與64層螺旋CT診斷惡性梗阻性黃疸的比較

鄧光洪，銀文杰
(成都市第一人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610041)

目的 比較磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與螺旋CT對(duì)惡性梗阻性黃疸的診斷價(jià)值。方法 83例臨床確診的惡性梗阻性黃疸患者，均行上腹部64層螺旋CT掃描及MRCP檢查，將影像診斷與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果 83例惡性梗阻性黃疸中壺腹癌34例，胰頭癌18例，膽管癌26例，膽囊癌5例。MRCP和CT對(duì)梗阻水平診斷的符合率均為100%；良、惡定性診斷的符合率分別為96.4%和91.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；梗阻原因的診斷符合率分別為92.8%和78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 MRCP和CT均是惡性梗阻性黃疸患者術(shù)前評(píng)估的可靠、安全、無創(chuàng)的檢查手段，前者在推斷梗阻原因方面更有優(yōu)勢(shì)，CT則快速、方便，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

磁共振；胰膽管造影術(shù)；體層攝影術(shù)；梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸的診斷直接關(guān)系到治療方案的選擇及其預(yù)后的評(píng)估[1]，傳統(tǒng)的經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)及經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)均為有創(chuàng)的操作，近年來螺旋CT及磁共振設(shè)備在臨床普及，作為一種簡便、安全、無創(chuàng)的檢查技術(shù)已被廣泛認(rèn)可[2]。本研究分析比較磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)與螺旋CT在惡性梗阻性黃疸診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月至2014年8月在我院臨床確診的83例惡性梗阻性黃疸患者，其中男39例，女44例，年齡18～83歲，平均年齡62.8歲。臨床表現(xiàn)為黃疸、腹部脹痛、惡性、嘔吐、納差，部份伴有發(fā)熱。

1.2 檢查方法 使用Philips Brilliance 64層螺旋CT，患者仰臥位，掃描范圍從肝頂至十二指腸水平段下緣，先行平掃，然后按1.5 ml/kg注入非離子型造影劑(優(yōu)維顯370)，注射速度為2～3 ml/s，行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。層厚0.625 mm，120 kV，150 mAs，矩陣512×512。使用Philips 1.5T Intera全身磁共振成像儀，患者均空腹6～8 h，仰臥位，掃描序列包括：常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制，層厚5 mm，間隔1 mm；冠狀位BTFE序列，層厚3 mm，間隔1 mm；3D MRCP，冠狀位重T2薄層采集，使用呼吸門控，采集100～120層。

1.3 圖像后處理及分析 MRCP和CT的原始圖像分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行三維重建后獨(dú)立判讀，診斷內(nèi)容包括梗阻水平定位、定性診斷及梗阻原因。診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 梗阻水平的定位診斷 肝門部15例，近中段膽總管20例，遠(yuǎn)段膽總管48例。MRCP與CT的診斷符合率均為100%。

2.2 定性診斷 MRCP與CT診斷腫瘤性病變分別為80例和76例，診斷符合率分別為96.4%和91.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。其中2例膽總管下段癌MRCP和CT均考慮為炎性狹窄，1例膽囊癌MRCP和CT均考慮為急性化膿性膽囊炎，1例膽囊癌CT考慮為慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石，2例胰頭癌和1例壺腹癌CT未能定性。

2.3 梗阻原因診斷 MRCP和CT對(duì)梗阻原因的診斷符合率分別為92.8%和78.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。圖1示壺腹癌侵及膽總管下段。

表1 MRCP和CT與病理診斷的對(duì)照 (n)

圖1 壺腹癌侵及膽總管下段 a：MRI冠狀位(BTFE序列)示壺腹部結(jié)節(jié)灶，膽總管下段管壁增厚，管腔呈對(duì)稱性狹窄；b：MRCP示“雙管征”；c：增強(qiáng)CT門靜脈期示壺腹部結(jié)節(jié)及增厚的膽總管下段管壁同等程度強(qiáng)化

3 討論

本研究認(rèn)為MRCP和CT在惡性梗阻性黃疸定位、定性診斷中均具有較高價(jià)值，前者在梗阻原因的診斷上更具有優(yōu)勢(shì)，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3～6]。本組2例膽總管下段癌顯示膽管下段呈漸進(jìn)性縮窄，管壁欠光滑，其上方膽管輕度擴(kuò)張，管壁未見局限性腫厚或結(jié)節(jié)占位灶，管腔無阻塞中斷，MRCP和CT均考慮為炎性狹窄；1例膽囊癌與膽囊炎合并存在，表現(xiàn)為膽囊壁均勻腫厚，黏膜面欠光滑，膽囊周圍脂肪層模糊不清，并累及周圍肝實(shí)質(zhì)、胃竇、十二指腸及結(jié)腸肝曲，MRCP和CT均考慮為急性化膿性膽囊炎；1例膽囊癌CT表現(xiàn)為膽囊體積縮小，形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁不均勻增厚并點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)后中度強(qiáng)化，膽囊腔內(nèi)多個(gè)低-高密度結(jié)節(jié)灶，CT考慮為慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石；2例胰頭癌和1例壺腹癌病灶均小于1 cm，CT不能除外局限性炎癥可能，未能定性。

3.1 惡性梗阻性黃疸的MRCP與CT的影像學(xué)表現(xiàn) ①壺腹癌：直接征象為壺腹部結(jié)節(jié)腫塊占位，當(dāng)病灶較大或有周圍侵犯時(shí)，不易與胰頭癌和膽總管下段癌鑒別[7]。通過回顧性分析，以下征象有助于鑒別：十二指腸乳頭周圍黏膜紊亂、中斷，腸壁腫厚；膽總管狹窄部位呈對(duì)稱性改變，膽總管與胰管均明顯擴(kuò)張呈“雙管征”，并可延伸至胰頭水平以下，達(dá)十二指腸降段內(nèi)側(cè)處。②胰頭癌：直接征象為胰頭及鉤突部的腫塊占位，間接征象包括腫塊導(dǎo)致胰腺本身及周圍鄰近組織結(jié)構(gòu)的相關(guān)變化，如腫塊以遠(yuǎn)胰腺組織萎縮、胰管擴(kuò)張等，膽總管下端被腫瘤包繞，呈偏心性狹窄，以上肝內(nèi)外膽管不同程度擴(kuò)張，形成分離“雙管征”，即擴(kuò)張的胰管與膽總管分離，其間有腫塊相隔[4，8]。另外胰腺癌相對(duì)正常胰腺組織為乏血供腫瘤，增強(qiáng)后呈相對(duì)弱強(qiáng)化灶[9]。③膽管癌：直接征象為膽管壁增厚或/和腫塊。發(fā)生在左、右肝管匯合處，見肝門占位，肝內(nèi)膽管呈軟藤樣擴(kuò)張，左右肝管于肝門處截?cái)啵话l(fā)生在膽總管，局部見管壁不均勻增厚，或形成腔內(nèi)外生長的腫塊，管腔不規(guī)則狹窄或完全梗阻，梗阻端呈突然截?cái)啵陨细蝺?nèi)外膽管多成比例擴(kuò)張[3，4]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，多數(shù)病例在門脈期和延遲期趨向于持續(xù)強(qiáng)化[5，6]。④膽囊癌：腫塊型表現(xiàn)為膽囊不規(guī)則軟組織腫塊影，膽囊往往失去正常形態(tài)，膽囊腔明顯縮小、變現(xiàn)，甚至完全被腫塊充填，可向周圍侵犯鄰近肝實(shí)質(zhì)；厚壁型表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，少數(shù)可表現(xiàn)為均勻增厚，須與慢性膽囊炎鑒別，壁增厚超過1 cm時(shí)應(yīng)高度懷疑癌變可能；腔內(nèi)結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為自囊壁向腔內(nèi)突起的結(jié)節(jié)、腫塊，往往呈寬基底與膽囊壁相連，蒂不易顯示，較小者需與膽囊息肉或腺瘤鑒別，一般良性者基底多較窄，鄰近膽囊壁正常，結(jié)節(jié)超過1 cm應(yīng)警惕癌變[9，10]。

3.2 MRCP與CT優(yōu)缺點(diǎn)的比較 MRCP利用水成像原理而無需對(duì)比劑，采用重T2加權(quán)脈沖序列使周圍實(shí)質(zhì)臟器及快速流動(dòng)的血液呈低信號(hào)，而膽汁、胰液含有大量水分，信號(hào)明顯升高，形成靶器官與周圍組織間的明顯信號(hào)差異。其顯示的膽道為自然狀態(tài)下的形態(tài)，沒有因注射對(duì)比劑產(chǎn)生的膽管被動(dòng)擴(kuò)張現(xiàn)象，為臨床提供了準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)[8，11]。但胰膽管以外的積液，如腹水或胃腸道內(nèi)含水都會(huì)對(duì)胰膽管樹的顯示產(chǎn)生干擾，另外，膽系膽汁淤積也會(huì)引起MRCP信號(hào)減低或丟失。MRI的主要缺點(diǎn)是掃描時(shí)間長，對(duì)呼吸、胃腸蠕動(dòng)等運(yùn)動(dòng)偽影敏感，對(duì)幽閉癥患者或動(dòng)脈瘤夾及心臟起搏器植入患者禁忌[5，6]。

螺旋CT掃描快速，操作簡便，能應(yīng)用于急、重癥患者。薄層掃描保證圖像的各向同性，在顯示病變軸位圖像的同時(shí)又能通過多平面重建任意顯示矢狀面和冠狀面圖像，并可通過曲面重建顯示膽管，但各級(jí)膽管與胰管比較分散，無法像MRCP一樣完整顯示胰膽管的全景并任意方向旋轉(zhuǎn)[10，12]。另外，CT輻射劑量較大，不適于幼兒、孕婦及近期有生育要求者。而且CT診斷梗阻性黃疸，一般需要增強(qiáng)掃描，不能用于碘劑過敏的患者或肝腎功能嚴(yán)重受損者。

綜上所述，MRCP和CT在惡性梗阻性黃疸定位、定性診斷中均具有較高價(jià)值，可作為惡性梗阻性黃疸的常規(guī)檢查和術(shù)前篩查，是可靠、安全、無創(chuàng)的檢查技術(shù)。MRCP在梗阻原因的診斷上較CT更具有優(yōu)勢(shì)，CT則快速、方便，在臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

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The comparison of diagnostic value of MRCP with 64-slices spiral CT for malignant obstructive jaundice

DENGGuang-hong，YINWen-jie
(DepartmentofRadiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China)

YINWen-jie

Objective To compare the diagnostic value of MRCP with CT in patients with malignant obstructive jaundice.Methods The clinical and imaging data of 83 patients with malignant obstructive jaundice were analyzed retrospectively.All the patients underwent both MRI-MRCP and CT examinations，and the two diagnostic methods were compared according to results of surgical pathology biopsy.Results Of the 83 patients，34 cases were identified as ampullary carcinoma，18 cases were carcinoma of head of pancreas，26 cases were carcinoma of bile duct and 5 cases were gallbladder cancer.Both MRCP and CT correctly define the level of obstruction in all cases (100%).MRCP and CT could differentiate benign from malignant obstructions in 96.4% and 91.6% of the total cases，respectively.There was no significant difference between the two methods(P> 0.05).MRCP correctly proposed the most possible cause of obstruction in 92.8% of cases，while CT correctly suggested the most possible cause in only 78.3%.The difference was statistically significant (P< 0.05).Conclusion Both MRCP and CT are useful as a non-invasive method in preoperative evaluation of patients with malignant obstructive jaundice.In addition，MRCP is superior to CT in diagnosing the cause of disease.CT scan is fast and convenient.Therefore，the choice should be made according to the clinical needs.

Magnetic resonance；Cholangiopancreatography；Tomography；Obstructive jaundice

銀文杰

R816.5

A

1672-6170(2015)06-0107-03

2014-12-08；

2015-07-10)