劉曉姝，張 靜，劉躍建，郭 璐(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

腎移植術(shù)后肺部感染63例臨床分析

劉曉姝，張 靜，劉躍建，郭 璐
(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610072)

目的 探討腎移植術(shù)后肺部感染的臨床特點(diǎn)，探討有效防治措施。方法 對(duì)我院2014年1月至2015年6月腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本組發(fā)生肺部感染63例，其中重癥肺炎9例(14.29%)，死亡6例(9.52%)。肺部感染多發(fā)生在移植術(shù)后第2～6月，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，病原學(xué)以混合感染為主。結(jié)論 腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)生率高，早期預(yù)防、積極治療、多途徑收集病原學(xué)可以減少腎移植術(shù)后肺部感染發(fā)生，是降低腎移植術(shù)后肺部感染病死率的關(guān)鍵。

腎移植；肺部；感染

腎移植術(shù)是治療各種終末期腎病最有效的方法之一，但移植后感染是威脅腎移植患者生命和移植腎功能的主要問(wèn)題。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，腎移植術(shù)后肺部感染病死率已由70%[1]降至27.7%[2]。我院2014年1月至2015年6月共完成腎移植術(shù)125例，其中肺部感染63例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例患者中，男44例，女19例，男女比2.3∶1，平均年齡40歲。感染發(fā)生時(shí)間：術(shù)后1月內(nèi)8例，術(shù)后2～6月36例，術(shù)后7月至1年6例，術(shù)后1年以后13例。臨床表現(xiàn)與體征：發(fā)熱40例，占63%，多以中高熱為主；咳嗽51例，占80%，其中多數(shù)為干咳；氣緊9例，均進(jìn)展為重癥肺炎。

1.2 方法 回顧性分析63例腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染患者的病歷資料。肺部感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①新近出現(xiàn)咳嗽咳痰胸悶氣促等癥狀；②發(fā)熱；③肺部濕啰音和/或?qū)嵶凅w征；④白細(xì)胞總數(shù)低于4×109/L或高于10×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X射線(xiàn)示片狀斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變伴或不伴胸腔積液。前4項(xiàng)中的任意一項(xiàng)加第5項(xiàng)并排除了其他非感染性肺間質(zhì)性疾病則肺部感染的診斷成立，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果確立病原學(xué)診斷。重癥肺炎主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙/定向障礙；②呼吸頻率≥30次/分鐘；③PaO2/FiO2≤250；④氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg/dl)；⑤低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇；⑥多肺葉浸潤(rùn)；⑦白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)；⑧血小板減少(血小板<10×109/L)；⑨低體溫(T<36 ℃)。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 63例患者中，50例降鈣素原(PCT)不同程度升高；20例存在1-3-β-D葡聚糖(G實(shí)驗(yàn))異常，且多為入院時(shí)陰性，在住院中后期異常升高；44例存在淋巴細(xì)胞數(shù)目下降，41例存在白細(xì)胞數(shù)目下降，32例患者存在中性粒細(xì)胞數(shù)目下降。

2.2 影像學(xué)檢查 胸部X射線(xiàn)示斑片影40例、磨玻璃影19例、結(jié)節(jié)影7例、胸腔積液7例、網(wǎng)格影5例、空洞5例、馬賽克征4例、局部肺實(shí)變3例、氣胸2例、肺不張1例，多數(shù)患者存在兩種或兩種以上影像學(xué)表現(xiàn)。

2.3 病原學(xué)檢查 63例患者分別進(jìn)行了痰、支氣管肺泡灌洗液(BALF)細(xì)菌和真菌、結(jié)核分支桿菌的涂片及培養(yǎng)，巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)的DNA定性及定量，血清學(xué)檢查支原體、甲流、乙流等呼吸道-IgM抗體；發(fā)熱患者常規(guī)送血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)。病原學(xué)以混合感染為主，具體送檢方式、送檢例數(shù)、標(biāo)本陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 63例腎移植術(shù)后肺部感染患者標(biāo)本送檢方式及陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸 54例(85%)采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，覆蓋了細(xì)菌、病毒、真菌的三聯(lián)或卡氏肺孢子菌、衣原體、支原體的四聯(lián)療法，待病原體明確后再更換為針對(duì)性強(qiáng)的窄譜治療方案。63例平均住院時(shí)間為23.7天，其中ICU平均住院時(shí)間11.3天，平均機(jī)械通氣時(shí)間5.5天。本組發(fā)生重癥肺炎9例，均行機(jī)械通氣，死亡6例，重癥肺炎患病率14.29%，總病死率9.52%。

3 討論

自Rubin等[5]在1981年最早提出所謂的腎移植術(shù)后“感染時(shí)間表”以來(lái)，其內(nèi)容逐步完善，現(xiàn)一般分為3期，第1期為術(shù)后第1個(gè)月，易發(fā)生移植前潛伏的感染或醫(yī)院獲得性細(xì)菌真菌感染；第2期為術(shù)后第2～6個(gè)月，以機(jī)會(huì)性感染多見(jiàn)，主要病原體為病毒，如CMV、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、EB病毒、流感病毒等，煙曲霉菌、卡氏肺孢子菌、念珠菌、結(jié)核桿菌、隱球菌等各種機(jī)會(huì)感染；第3期為術(shù)后6個(gè)月以后，以社區(qū)感染常見(jiàn)，病原體多為呼吸道病毒、肺炎鏈球菌及支原體等。本研究中肺部感染以移植術(shù)后2～6月最多，6例死亡病例均發(fā)生在術(shù)后5月內(nèi)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后第80～130天是機(jī)體免疫抑制最嚴(yán)重且最易導(dǎo)致肺部感染的時(shí)期[6，7]，提示該時(shí)間段發(fā)生的感染需加以重視，有條件可提前給予預(yù)防措施。

腎移植術(shù)后肺部感染臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、發(fā)熱、氣緊，肺部出現(xiàn)啰音者明顯減少，需注意的是如出現(xiàn)氣緊癥狀，需積極行胸部影像學(xué)、血?dú)夥治觥⒎尾柯?tīng)診等處理，根據(jù)臨床特點(diǎn)早期判斷病原學(xué)與疾病進(jìn)展緩急，在廣覆蓋抗感染治療后及早給予針對(duì)性治療，以獲得治療時(shí)間，降低死亡率。

實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)中，腎移植術(shù)后伴肺部感染患者多伴有粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的下降，提示移植后免疫抑制是導(dǎo)致患者感染或重癥感染的直接原因，故對(duì)發(fā)生感染患者適當(dāng)下調(diào)免疫抑制劑是需要的。許長(zhǎng)寶等[8]監(jiān)測(cè)患者的T淋巴細(xì)胞亞群指出如CD3+CD4+計(jì)數(shù)低于250/ μl時(shí)，除糖皮質(zhì)激素外停用其他一切免疫抑制劑有利于炎癥的控制及疾病的恢復(fù)。為防止移植患者免疫過(guò)度抑制，我院器官移植中心已對(duì)腎移植術(shù)后患者行低水平免疫抑制，臨床證實(shí)在保證供腎功能前提下減少了感染的發(fā)生。感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)中PCT對(duì)腎移植術(shù)后感染患者的感染水平指導(dǎo)意義較大，而G試驗(yàn)由于干擾因素較多，對(duì)真菌感染指導(dǎo)意義有限。

腎移植術(shù)后肺部感染肺部影像表現(xiàn)以斑片影、毛玻璃影居多，且易合并其他影像征象，如結(jié)節(jié)影、網(wǎng)格影等，特征性影像改變可以指導(dǎo)臨床，但積極尋找病原學(xué)才是整個(gè)治療搶救過(guò)程中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。該分析中病原體主要有細(xì)菌、病毒、真菌、結(jié)核分支桿菌、卡氏肺孢子菌等，以雙重和混合感染較多見(jiàn)，約60%以上，而未能明確病原體者可能達(dá)60%以上。需要強(qiáng)調(diào)的是搜尋病原學(xué)需擴(kuò)大途徑，尤其是來(lái)自無(wú)菌部位和實(shí)體組織活檢的標(biāo)本的病原學(xué)對(duì)臨床指導(dǎo)意義更大，如血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、肺組織或病變部位組織活檢等，此外，治療效果不佳或疑有重癥感染趨勢(shì)或懷疑特殊病原體感染應(yīng)盡早取BALF送檢。Schwerk等[9]報(bào)道了14歲兒童腎移植術(shù)后3年發(fā)生慢性肺炎支原體感染的病例，該患者通過(guò)BALF支原體DNA-PCR明確診斷，證實(shí)用BALF查病原學(xué)是一種敏感性特異性均高的方法。

治療方面應(yīng)聯(lián)合抗感染治療、支持治療及免疫治療。針對(duì)免疫抑制患者病原體多為混合感染且病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性率低、重癥肺部感染死亡率高的臨床特點(diǎn)，對(duì)重癥肺炎或疑有重癥肺部感染發(fā)展趨勢(shì)的患者宜盡早、盡快全覆蓋經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，該臨床分析顯示經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)性抗細(xì)菌真菌等治療，死亡率已明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道水平。對(duì)懷疑肺部真菌感染患者，因目前真菌感染的病原體80%仍以念珠菌屬、曲霉菌屬及隱球菌為主，故首選三唑類(lèi)抗真菌藥物如氟康唑、伏立康唑，但需注意其潛在的肝腎毒性以及對(duì)免疫抑制劑的血藥濃度的干擾，本研究抗真菌治療多選擇棘泊菌素類(lèi)藥物，且該類(lèi)抗真菌藥物對(duì)卡氏肺孢子菌有抑制作用，已有臨床研究[10]顯示跟磺胺聯(lián)合可提高治療實(shí)體器官移植患者卡氏肺孢子菌肺炎的療效。由于實(shí)體器管移植患者真菌感染的低臨床診斷率和低實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢出率，臨床一旦懷疑腎移植術(shù)后肺部感染患者存在侵襲性真菌病或真菌膿毒癥，建議聯(lián)合使用兩種以上不同類(lèi)型抗真菌藥物，以降低死亡率。呼吸支持方面，本研究分析顯示，平均機(jī)械通氣時(shí)間只占ICU住院時(shí)間的48%，顯示給予無(wú)創(chuàng)通氣為主的呼吸支持使用時(shí)間較短且滯后，故移植患者重癥肺部感染出現(xiàn)低氧或早期ARDS表現(xiàn)的，應(yīng)盡早給予無(wú)創(chuàng)通氣和轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，以獲得最快最有效的生命監(jiān)測(cè)和支持，為治療爭(zhēng)取時(shí)間及改善患者的呼吸窘迫癥狀。免疫治療方面，可給予靜脈丙種球蛋白支持，但尚無(wú)證據(jù)支持其使用后可改善預(yù)后，而免疫抑制劑應(yīng)根據(jù)病情輕重果斷減量或停用。

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Clinical analysis of 63 cases with pulmonary infection after kidney transplantation

LIUXiao-shu，ZHANGJing，LIUYue-jian，GUOLu
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ZHANGJing

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection after kidney transplantation and discuss the effectively preventional measurements.Methods The medical records of patients with pulmonary infection after kidney transplantation between January 2014 and May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.Results There were 63 cases with pulmonary infection，in which 9 cases suffered severe pneumonia (14.29%) and 6 cases died (9.52%).Pulmonary infection after renal transplantation mainly occurred in the 2nd to 6th month after transplantation with various radiographic manifestations and the etiology was mixed infection.Conclusion There is a high incidence of lung infection after kidney transplant.The early prevention，active treatment and multi-channel collection etiology are the key to reduce the mortality of the infection.

Kidney transplantation；Infection；Pneumonia

張 靜

R563.1

A

1672-6170(2015)06-0098-03

2015-06-30；

2015-08-10)