劉 華，付素容(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.感染控制科，b.檢驗科，四川 成都 61007；.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

呼吸內(nèi)科患者下呼吸道真菌感染類型及感染/定植狀況調(diào)查分析

劉 華1a，1b，付素容2
(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.感染控制科，b.檢驗科，四川 成都 610072；2.瀘州醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000)

目的 調(diào)查四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科患者下呼吸道真菌感染類型及定植情況，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析2014年1 ～12四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科112例慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心臟病(肺心病)患者病歷、影像學(xué)以及實驗室檢查資料。結(jié)果 112例患者痰液、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出念珠菌106株(其中白色念珠菌67株)，煙曲霉菌7株。有45株真菌引起感染(占分離總菌株39.82%)，其中白色念珠菌引起感染26例，光滑念珠菌感染10例，熱帶念珠菌3例，克柔念珠菌2例，煙曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)。68例患者標(biāo)本中分離出白色念珠菌、煙曲霉菌等真菌(68株)為定植，定植率為60.18%。結(jié)論 實驗室從痰液等呼吸道標(biāo)本分離到的念珠菌和煙曲霉菌多為定植菌。但呼吸內(nèi)科COPD、肺心病患者易發(fā)生真菌感染，感染真菌類型以白色念珠菌為主。臨床獲得微生物檢驗報告，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等實驗室數(shù)據(jù)，正確判斷真菌感染/定植，合理使用抗生素。

呼吸內(nèi)科；下呼吸道；真菌感染/定植

近年來，由于廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和各種侵襲性醫(yī)療手段的廣泛應(yīng)用，肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加，患者感染部位真菌的檢出對臨床診治真菌感染性疾病極為重要。本文應(yīng)用回顧性調(diào)查的方法對112例患者呼吸道標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽性病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月四川省人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科112例患者，其中男81例，女31例，患者呼吸道標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽性的微生物檢驗報告共112份。

1.2 真菌感染/定植判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果納入感染標(biāo)準(zhǔn) 痰液顯微鏡鏡檢，白細(xì)胞大于25個/L，上皮細(xì)胞小于10個/L或者相對合格條件為白細(xì)胞/上皮細(xì)胞>2.5，半定量(致病菌濃度或條件致病菌濃度)或相對定量真菌+++(≈106 CFU/ml)或真菌++++(≥107 CFU/ml)為合格痰液標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果具有臨床意義。

1.2.2 患者真菌感染判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①患者體溫>38 ℃或者<37 ℃，存在基礎(chǔ)疾病或者存在機(jī)械通氣、長期激素治療)。②影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)實變影、斑片影，肺部感染癥狀或者體征(啰音、咳嗽等)，存在持續(xù)發(fā)熱96 h，抗菌藥物無效。微生物學(xué)檢查合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1，3-β-D 葡聚糖抗原(G試驗)連續(xù)2次陽性。

1.2.3 真菌培養(yǎng)陽性結(jié)果納入定植判斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)本不合格，無真菌感染臨床表現(xiàn)或真菌感染臨床表現(xiàn)不典型，臨床未進(jìn)行抗真菌治療，或臨床進(jìn)行抗真菌治療無效。

1.3 真菌檢測方法

1.3.1 真菌培養(yǎng)法 將標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)(SDA)和加用了氯霉素沙保弱培養(yǎng)基(SGC)，然后用塑膠帶封口培養(yǎng)基，將SDA放于35 ℃的孵箱，同時將SGC放于28 ℃的孵箱。每天觀察，當(dāng)真菌生長到一定量，進(jìn)行柯瑪嘉彩板轉(zhuǎn)種鑒定和采用法國生物梅里埃ATB Express 全自動分析儀及Fungus 鑒定卡進(jìn)行鑒定。

1.3.2 血清G實驗 采集疑似真菌感染患者血清，采用mini VIDAS 儀器進(jìn)行酶聯(lián)免疫分析(梅里埃公司提供)，測定血清中真菌葡聚糖含量。

2 結(jié)果

2.1 真菌類型及構(gòu)成比 培養(yǎng)出真菌113株，其中白色念珠菌67株(59.29%)、光滑念珠菌感染23株(20.36%)、熱帶念珠菌8株(7.08%)、克柔念珠菌8株(7.08%)、煙曲霉菌7株(6.19%)。由此可見念珠菌居多，以白色念珠菌為主。

2.2 真菌感染和定植情況 引起感染的真菌45株，占分離總菌株39.82%，其中白色念珠菌感染26例，光滑念珠菌感染10例、熱帶念珠菌3例、克柔念珠菌2例、煙曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)，以白色念珠菌感染為主。從68例患者分離到定植真菌68株，占分離總菌株60.18%，定植仍以白色念珠菌為主，見表1。

表1 113株真菌類型與真菌感染/定植分布情況

2.3 112例真菌感染/定植情況及疾病類型 呼吸內(nèi)科真菌培養(yǎng)陽性的112例都有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，感染44例，感染患者年齡22～85歲，其中COPD 21例、肺源性心臟病(肺心病)13例，高齡(≥60歲)39例、長期使用廣譜抗生素44例、長期使用激素23例、使用呼吸機(jī)17例。表2顯示，發(fā)生真菌感染主要是COPD，占47.73%，其次是肺心病。真菌定植68例，年齡37～93歲，多見于COPD、肺心病等。

3 討論

肺部真菌感染中絕大多數(shù)是條件致病，病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見[2]。本研究顯示，44例真菌感染患者以白色念珠菌感染為主，構(gòu)成比60%，其次是光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、煙曲霉菌。真菌感染主要是念珠菌感染，與大部分報道符合[3，4]，但從痰中分離到煙曲霉菌7例，但實際引起感染只有2例，表明煙曲霉菌目前并不是引下呼吸道感染的主要病原菌，與楊莉萍的報道有差異[5]。

表2 112例真菌感染/定植疾病類型情況

表2顯示112例下呼吸道感染患者發(fā)生真菌感染44例，感染率39.28%，其中COPD 患者21例，感染構(gòu)成比為47.73%，肺心病患者13例，感染構(gòu)成比為29.55%，慢支炎感染構(gòu)成比為13.64%，肺癌感染構(gòu)成比為4.54%，肺結(jié)核感染構(gòu)成比為4.54%。表明下呼吸道真菌感染多發(fā)生于COPD和肺心病患者，這些患者多數(shù)高齡(≥60歲)，具有長期使用廣譜抗生素、激素、使用呼吸機(jī)幫助呼吸、免疫功能低下等易感因素，易發(fā)生下呼吸道真菌感染。

本研究顯示，真菌定植68株、真菌定植率60.18%；定植病例為68例，占總病例的60.71%。從呼吸內(nèi)科患者呼吸道分離培養(yǎng)出的真菌主要是定植真菌，且主要是念珠菌(93.80%)。顯示患者呼吸道真菌定植的機(jī)會很多，特別是念珠菌，這可能是因為口咽部存在假絲酵母菌屬、曲霉菌屬的定植，標(biāo)本采集受定植菌污染，也可能因為部分患者插管或者使用呼吸機(jī)，破壞了呼吸道的屏障，增加了真菌定植的概率，使臨床微生物室檢出和報告的真菌大多數(shù)為定植菌。因此，臨床需嚴(yán)格按照下呼吸道標(biāo)本采集操作規(guī)范，采集到合格的標(biāo)本(最好采集支氣管肺泡灌洗液或者使用保護(hù)性毛刷的分泌物)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。當(dāng)臨床獲得臨床微生物室真菌培養(yǎng)陽性檢查報告時，應(yīng)該結(jié)合患者臨床特征、影像學(xué)檢查、其他實驗室檢查數(shù)據(jù)，正確判斷真菌是感染/定植，制定合理的治療方案，使抗真菌治療安全、有效。

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