陳 聰(四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

重癥監(jiān)護病房呼吸機相關肺炎患者血流感染病原菌分布及耐藥性分析

陳 聰
(四川省德陽市人民醫(yī)院，四川 德陽 618000)

目的 探討重癥監(jiān)護病房(ICU) 呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)患者血流感染病原菌分布及耐藥情況，為指導醫(yī)院感染的預防控制和臨床合理使用抗生素提供依據。方法 使用全自動微生物分析系統(tǒng)(VITEK2 COMPACT) 對我院ICU 275例VAP患者的血液標本進行細菌鑒定和藥敏試驗，運用WHONET5.6 軟件對微生物檢測結果進行統(tǒng)計分析。結果 275例VAP患者中有194例發(fā)生血流感染，病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占50.52%；其次為革蘭陽性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星均高度敏感；革蘭陽性球菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感。結論 ICU檢出的病原菌多為條件致病菌和多重耐藥菌，及時掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其對抗菌藥物的耐藥情況，對合理應用抗菌藥物具有重要指導意義。

重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關肺炎；血流感染；病原菌；耐藥性

呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumo-nia，VAP)是機械通氣的最主要并發(fā)癥之一，其診治和轉歸均有別于普通肺炎，屬于難治性肺炎[1]。ICU患者由于長期建立人工氣道，很容易發(fā)生VAP，加上血氣屏障的破壞，病原菌很容易通過血氣屏障進入血液發(fā)生血流感染，這也是造成ICU VAP患者發(fā)生敗血癥的主要原因[2]。本文對我院275例VAP 血流感染患者的實驗室檢查資料進行回顧性分析，了解其血培養(yǎng)病原菌種類及藥敏情況，為臨床合理選用抗生素提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年12月至2014年12月在德陽市人民醫(yī)院ICU住院并發(fā)生VAP的275例患者，男174例，女101例；年齡13～86歲，平均年齡(54.01±2.85)歲。均符合VAP診斷標準[3]：呼吸機使用>48 h，血白細胞總數>10×109/L 或中性粒細胞>80%，體溫>37.5 ℃，深部氣道分泌物培養(yǎng)陽性。

1.2 標本的采集、培養(yǎng)及鑒定 VAP患者采集血液標本，放入法國梅里埃公司的BacT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀進行血培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性標本進行血平板接種后，VITEK2 COMPACT鑒定儀進行藥敏分析。質控菌株為大腸埃希菌(ATCC 25922)，購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。按美國CLSI2010年版要求判定結果。采用WHONET5.6軟件對腸球菌屬的藥敏資料進行分析。

1.3 方法 回顧性分析275例VAP 血流感染患者的實驗室檢查資料。

2 結果

2.1 臨床資料 275例VAP患者中有194例發(fā)生血流感染，患者基礎疾病情況為肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征172例(88.66%)，高血壓117例(60.31%)，糖尿病87例(44.85%)，手術75例(38.66%)，外傷54例(27.84%)，腦血管疾病43例(23.20%)，消化道疾病43例(22.16%)，腫瘤32例(16.49%)，冠心病、心力衰竭32例(16.49%)，白血病12例(6.19%)，其它疾病(中毒等)32例(16.49%)?；颊呔兄行撵o脈置管、機械通氣等危險因素。

2.2 病原菌分布 275例VAP患者中，血培養(yǎng)陽性194例，陽性率70.55%。病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占50.52%，其次為革蘭陽性菌(39.18%)和真菌(10.30%)。在革蘭陰性菌中，主要以腸桿菌屬細菌和非發(fā)酵菌細菌為主；而在革蘭陽性菌株中，主要以葡萄球菌和腸球菌為主；真菌主要以假絲酵母菌屬為主。病原菌種類和構成比見表1。

2.3 主要病原菌的耐藥性 在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星均高度敏感；革蘭陽性球菌以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主，對萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧高度敏感，見表2。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療技術的不斷更新，各種侵入性診斷及治療方式廣泛開展，免疫抑制劑的廣泛應用，以及長期廣譜高效的抗菌藥物治療導致臨床血流感染不斷發(fā)生。在ICU，機械通氣是呼吸衰竭患者經常使用的一種治療手段，能延長患者生命，增加搶救的時間，但在呼吸機使用的過程中，難免會出現一些并發(fā)癥，其中最常見的是肺實質感染[4]。有研究表明，呼吸機在連續(xù)應用數小時后，管道內細菌定植均達80% 以上，很容易通過血氣屏障進入血液，引發(fā)血流感染[5]。實行全院監(jiān)測藥物消耗量與細菌耐藥率，對及早發(fā)現耐藥菌株極為重要，只有這樣才能及時針對原因予以控制。本研究對275例ICU VAP患者的血液培養(yǎng)結果進行分析，發(fā)現主要以革蘭陰性桿菌為主，占50.52%，其次為革蘭陽性菌和真菌。在革蘭陰性菌中，主要以腸桿菌屬細菌和非發(fā)酵菌細菌為主；而在革蘭陽性菌株中，主要以葡萄球菌和腸球菌為主；真菌主要以假絲酵母菌屬為主。有報道指出，院內血流感染病原菌逐漸由革蘭陰性菌為主轉變?yōu)楦锾m陽性菌[6]，而本次研究仍主要以革蘭陰性桿菌為主，這與以往報道相似[7～10]，但也存在差異，這可能是不同地區(qū)引起血流感染的病原菌構成比例有所不同之故。在革蘭陰性桿菌中，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是最主要的血流感染病原菌，其產超廣譜β內酰胺酶率分別高達54.29%和58.33%，其與頭孢噻肟的耐藥性一致，這可能與本地區(qū)主要產CTX-M型超廣譜β內酰胺有關[11]。而在革蘭陽性球菌中，葡萄球菌仍舊是最主要的致病菌[12]，而凝固酶陰性葡萄球菌所占比例居多，其中又以表皮葡萄球菌為主。本研究未發(fā)現耐萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧的葡萄球菌，說明萬古霉素、利奈唑胺及替考拉寧仍是目前治療葡萄球感染的最有效藥物。凝固酶陰性葡萄球菌普遍存在人體皮膚黏膜，隨著侵入性操作的增多，ICU患者因此引發(fā)的血流感染也明顯增多。本研究還發(fā)現，真菌性的血流感染也逐漸增多，主要以白假絲酵母菌為主，由于目前真菌培養(yǎng)技術的滯后，使真菌血流感染的早期診斷非常困難，從而導致血流感染患者不能得到早期治療。血流感染隨著診斷和治療方式的深入研究有所改善，但血流感染的發(fā)生率及病死率仍逐年上升。多重耐藥菌株逐漸成為院內感染的主流，尤其以ICU為重，隨著不同地區(qū)引起血流感染的病原菌的構成比比例不同而有差異。因此，對ICU VAP患者應該嚴格無菌操作、盡量縮短侵入性操作時間、嚴格遵循衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》、加強護理、積極治療原發(fā)病等，可減少血流感染的發(fā)生，減少死亡率；同時，及時掌握ICU VAP患者血流感染的病原菌分布及其對抗菌藥物的耐藥現象和動態(tài)，對合理應用抗菌藥物具有重要指導意義。

表1 ICU VAP患者血流感染病原菌種類及構成比

表2 VAP患者血流感染主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況 [n(%)]

-表示病原菌對該種藥物未做藥敏試驗

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R446.5；R563.1

A

1672-6170(2015)06-0062-03

2015-07-06；

2015-08-10)