王 霞，陳玉龍，王 暉，蔣 楠，林秀英，張?bào)泺P(.杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 30006，.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 45005)

心理因素對(duì)老年彌漫性食管痙攣的影響及抗焦慮抑郁治療研究

王 霞1，陳玉龍2，王 暉1，蔣 楠1，林秀英1，張?bào)泺P1
(1.杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006，2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

目的 觀察心理因素對(duì)老年彌漫性食管痙攣(diffuse esophageal spasm， DES)的影響和抗焦慮抑郁治療效果。方法 采用漢密爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)估52例老年DES患者和40例健康志愿者的心理狀態(tài)，食管測(cè)壓檢測(cè)食管運(yùn)動(dòng)功能。DES患者隨機(jī)分兩組，A組：鈣通道阻斷劑，B組聯(lián)合抗焦慮抑郁劑，治療前后評(píng)估食管下段括約肌壓力(lower esophageal sphincter，LES)、心理狀態(tài)和消化道癥狀。結(jié)果 DES患者焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分顯著高于健康對(duì)照組，80.8%(42/52)的患者存在焦慮抑郁狀態(tài)，DES患者和對(duì)照組LES壓力分別為(35.4±16.3)mmHg和(19.8±9.6)mmHg(P<0.05)，食管收縮幅值分別為(137.3±65.6)mmHg和(88.4±42.3)mmHg，DES患者消化道癥狀主要表現(xiàn)為胸痛(76.9%)，吞咽困難(65.4%)，嘔吐(30.8%)。A組治療4周總有效率為61.5%，停藥2周后有效率為34.6%；B組治療2周消化道癥狀即緩解，4周總有效率為84.6%，停藥2周后有效率仍為84.6%。兩組焦慮抑郁狀態(tài)和食管測(cè)壓在治療4周較治療前均明顯改善(P< 0.05)，A組停藥后2周與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組停藥后2周與治療前有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 食管壓力升高和心理異常在DES發(fā)病中起重要作用，抗焦慮抑郁治療可有效緩解DES癥狀和焦慮抑郁狀態(tài)。

彌漫性食管痙攣；心理因素；焦慮；抑郁

彌漫性食管痙攣(Diffuse Esophageal Spasm， DES)是高壓型食管蠕動(dòng)異常為主要?jiǎng)恿W(xué)特點(diǎn)的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)障礙疾病，病變主要在食管中下段，表現(xiàn)為頻繁的、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、非推進(jìn)性的重復(fù)性收縮，致使食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄[1]。主要癥狀是慢性間歇性胸痛和吞咽困難，多見(jiàn)于50歲以上老年人，其病因尚未完全明確，可能與迷走神經(jīng)食管支有損害、心理應(yīng)激和食物刺激有關(guān)[2]。隨著生理-心理-社會(huì)模式的建立，心理社會(huì)因素在疾病的發(fā)生發(fā)展中日益受到重視，本研究目的為明確心理因素對(duì)DES的影響及抗焦慮抑郁治療是否可有效緩解DES患者癥狀。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年7月至2011年4月杭州市第一人民醫(yī)院和鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科門(mén)診及住院DES患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀為胸痛、嘔吐或吞咽困難持續(xù)1年以上；②入選前4周內(nèi)未接受過(guò)抑酸劑、促動(dòng)力藥、鈣通道拮抗劑及非甾體抗炎藥等治療；③食管動(dòng)力測(cè)壓提示：食管體部發(fā)生非推動(dòng)性、不協(xié)調(diào)的收縮，間歇性正常蠕動(dòng)；④食管X射線鋇餐發(fā)現(xiàn)食管收縮不協(xié)調(diào)，呈螺旋狀或串珠狀[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸鏡、胸片、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖等檢查提示胃腸器質(zhì)性疾病或心血管疾?。虎谑彻茕^餐和食管動(dòng)力測(cè)壓診斷賁門(mén)失弛緩癥、食管疾病及胃食管反流??；③累及食管的全身性疾??；④胃腸手術(shù)史；⑤因各種原因中止治療或失訪者。收集40例健康志愿者(男18例，女22例，年齡60～85歲)。按照隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，52例DES患者(男20例，女32例，年齡60～86歲)分為A、B兩組，每組各26例。兩組性別、年齡、入組前消化道癥狀及焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05 )，具有可比性。

1.2 方法 A組給予常規(guī)治療，鈣通道拮抗劑-硝苯地平片10 mg TID；B組，聯(lián)合抗焦慮抑郁治療，抗焦慮抑郁治療包括抗抑郁藥：氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新，Deanxit，丹麥靈北 1粒 BID)或多慮平(25～100 mg，QD)，睡眠障礙者加用苯二氮卓類(lèi)輔助睡眠；心理治療：對(duì)患者病情予以解釋?zhuān)ㄟ^(guò)各種行為活動(dòng)打破心身交互影響的惡性循環(huán)。療程4周。研究方案由當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)評(píng)審委員會(huì)和倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)，研究相關(guān)的步驟開(kāi)展前后簽訂知情同意書(shū)。所有患者及志愿者均行食管壓力測(cè)定，吞咽時(shí)食管收縮強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，并行心理因素評(píng)估。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①心理量表測(cè)定：采用漢密爾頓抑郁/焦慮量表(Hamilton rating scale for depression/anxiety， HAMD/HAMA)，由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的兩名評(píng)定員進(jìn)行聯(lián)合檢查，采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩評(píng)定員各自獨(dú)立評(píng)分。評(píng)定入組前和治療后心理狀態(tài)。②食管動(dòng)力測(cè)定：采用高分辨多道灌注測(cè)壓系統(tǒng)(PC-POLY-GRAF HR瑞典產(chǎn))，測(cè)壓導(dǎo)管8個(gè)壓力傳感器，4個(gè)側(cè)孔間距為5 cm，成90度放射狀分布。受試者取平臥位，導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入至胃內(nèi)緩慢向外拉，受試者每20 s吞咽5 ml水，重復(fù)20次，采用慢吞咽動(dòng)作測(cè)定食管下段括約肌(lower esophageal sphincter，LES)壓力，之后并測(cè)定LES上方3、8、13、18 cm處壓力，觀察食管運(yùn)動(dòng)異常率，記錄LES上3 cm處收縮幅值和持續(xù)時(shí)間[3]。③消化道癥狀評(píng)分[4]：觀察胸痛、吞咽困難和嘔吐等癥狀的程度和頻率，程度評(píng)分：0分，無(wú)不適；1分，癥狀不明顯；2分，癥狀明顯，偶影響生活；3分，癥狀明顯，影響生活；4分介于3分和5分之間；5分，癥狀非常明顯。發(fā)作頻率記分：無(wú)癥狀0分，每周<1d、1d、2～3d、4～5d和幾乎每天都發(fā)生分別計(jì)作1～5分。癥狀總積分=Σ(各癥狀嚴(yán)重度×頻度)。以治療后總積分的減分率判定臨床療效。減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%，減分率≥75%為臨床痊愈，≥50%為顯著好轉(zhuǎn)，≥25%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效?？傆行?(臨床痊愈率+顯著好轉(zhuǎn)率)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DES患者食管動(dòng)力、心理因素和臨床癥狀特點(diǎn) DES患者和健康對(duì)照組LES壓力、食管平均收縮幅值和平均收縮時(shí)間見(jiàn)表1，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。在測(cè)壓過(guò)程中觀察到DES患者食管同步性收縮、自發(fā)性收縮增加(>25%)，出現(xiàn)多峰收縮波(波峰數(shù)>2)，食管異常蠕動(dòng)發(fā)生率約為40.9%。80.8%(21/26)的DES患者存在心理異常，DES患者心理創(chuàng)傷因素有離婚、家庭暴力、工作壓力大、人際關(guān)系緊張、濫用藥物及親人死于腫瘤等，其焦慮抑郁狀態(tài)評(píng)分顯著高于健康對(duì)照組，見(jiàn)表1。DES患者消化道癥狀主要表現(xiàn)為胸痛(20/26， 76.9%)，吞咽困難(17/26， 65.4%)，嘔吐(8/26，30.8%)。

2.2 治療前后食管壓力和收縮特點(diǎn) LES壓力及食管平均收縮幅值治療前A、B兩組患者無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)藥物治療4周后，兩組患者食管壓力測(cè)定結(jié)果與治療前比較均明顯改善(P< 0.05)。A組治療2周及停藥2周，LES壓力和收縮幅值與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組聯(lián)合抗焦慮藥治療2周及停藥2周，與治療前比較均有所改善，與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。食管壓力測(cè)定提示，聯(lián)合抗焦慮抑郁治療后食管異常蠕動(dòng)發(fā)生率明顯減少，食管X射線鋇餐動(dòng)態(tài)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)2例食管運(yùn)動(dòng)異常的患者經(jīng)過(guò)抗焦慮抑郁治療異常收縮波緩解甚至消失。

表1 DES患者和健康對(duì)照組食管壓力測(cè)定結(jié)果

表2 不同治療方案治療DES患者LES壓力和收縮幅值的變化

2.3 治療前后心理狀態(tài)變化評(píng)估 A、B兩組患者治療前焦慮抑郁狀態(tài)HAMA/HAMD評(píng)分無(wú)明顯差異(t=0.281，P> 0.05)，治療過(guò)程中HAMA/HAMD評(píng)分變化見(jiàn)圖1，A組治療4周后HAMA/HAMD評(píng)分有所降低，停藥2周后評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.467，P> 0.05)；B組治療2周，心理狀態(tài)即有所改善，并持續(xù)到停藥2周后，與同時(shí)期A組比較差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.825，P< 0.05)。

2.4 消化道癥狀改善情況 DES患者消化道癥狀主要表現(xiàn)為胸痛，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，疼痛可相當(dāng)劇烈，部分需用麻醉藥才能使之緩解。疼痛不一定與吞咽動(dòng)作有關(guān)，進(jìn)食過(guò)熱或過(guò)冷液體可誘發(fā)。A組治療4周末4例胸痛、吞咽困難消失，12例明顯緩解，8例輕度緩解，2例無(wú)變化，總有效率為61.5%。停藥2周后9例(34.6%)消化道癥狀明顯緩解，其余無(wú)明顯緩解，使用鈣通道拮抗劑有頭痛、面色潮紅等副作用。B組治療4周末至停藥2周，9例完全消失，13例明顯緩解，4例輕度緩解，總有效率為84.6%，B組DES患者胸痛、吞咽困難和嘔吐均不再影響正常工作和生活。

3 討論

DES病變主要在食管中下段，而上段食管及食管下括約肌常不受累[1，2]。胸痛是最具有特征性癥狀之一，特別是在老年人，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨區(qū)域放射，酷似心絞痛，過(guò)熱或過(guò)冷液體可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)，患者往往不愿經(jīng)口進(jìn)食任何食物。咽下困難也常見(jiàn)，固體或液體均可引起吞咽困難感，呈發(fā)作性，非進(jìn)行性加重，不一定伴有胸痛。有時(shí)食團(tuán)停留在食管的 “痙攣”段，吐出后才能緩解。典型的上消化道鋇餐提示蠕動(dòng)波僅達(dá)主動(dòng)脈弓水平，食管下2/3 被一種強(qiáng)烈的、不協(xié)調(diào)的、非推進(jìn)性收縮波所取代，食管腔出現(xiàn)一系列同軸性狹窄，致使食管呈螺旋狀或串珠狀狹窄[3～5]。

圖1 不同治療方案治療前后心理狀態(tài)變化

與治療前比較，*P< 0.05，**P< 0.01

由于本病老年人多見(jiàn)，老年患者具有臨床表現(xiàn)不典型、罹患腫瘤等疾病的機(jī)率高，診斷前需完善心電圖、胸片、胃腸鏡、上消化道鋇餐X射線、食管測(cè)壓等相關(guān)檢查排除器質(zhì)性疾病，同時(shí)鑒別診斷于賁門(mén)失弛緩癥和胡桃?jiàn)A食管[5，6]。

DES的病因是否為動(dòng)力缺陷、心理因素是否對(duì)食管感覺(jué)異常有顯著影響仍有爭(zhēng)論[1～6]。本研究提示80.8% DES患者存在焦慮、抑郁狀態(tài)和心理恐懼，患者多有工作生活或個(gè)人體驗(yàn)等心理創(chuàng)傷史，HAMA/HAMD評(píng)分顯著高于健康對(duì)照組。Clouse 等認(rèn)為焦慮、抑郁或軀體障礙可導(dǎo)致食管收縮和感覺(jué)異常，心理異常的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率可影響DES患者的癥狀和食管測(cè)壓結(jié)果[7]。Richtr等認(rèn)為，食管部位感覺(jué)異常是由生理和心理雙重應(yīng)激因子交互作用而引起，社會(huì)心理因素會(huì)影響慢性患者主觀體驗(yàn)和疼痛發(fā)作。DES的治療研究報(bào)道提示鈣通道拮抗劑，如硝苯地平可使癥狀得到控制[8]，抗膽堿能藥往往無(wú)效。在癥狀嚴(yán)重而頑固，且有括約肌功能異常的病人，可以采用擴(kuò)張療法擴(kuò)張LES或注射肉毒素[9，10]。整個(gè)食管遠(yuǎn)端的縱行肌切開(kāi)術(shù)可作為緩解癥狀的最后手段[11]。

本研究采用鈣通道拮抗劑聯(lián)合抗焦慮抑郁劑治療DES患者，胸痛、吞咽困難和嘔吐等癥狀在治療2周即可緩解，4周總有效率達(dá)84.6%，停藥2周后除4例輕度緩解外均明顯緩解至消失。未聯(lián)合用藥組在治療4周總有效率為61.5%，停藥2周后17例DES患者癥狀復(fù)發(fā)，食管壓力測(cè)定與治療前無(wú)明顯差異。聯(lián)用抗焦慮抑郁藥物治療DES具有起效快、效果持久的優(yōu)勢(shì)，明顯優(yōu)于非聯(lián)用抗焦慮藥。消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)等功能主要受植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，而這兩個(gè)系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮層下整合中心處于同一解剖部位，抗焦慮抑郁藥物治療可提高患者食管感覺(jué)閾值，心理的調(diào)整和行為療法可改善消化道癥狀[7]。

聯(lián)用和非聯(lián)用抗焦慮抑郁藥物治療的兩組在治療4周的食管壓力檢測(cè)與治療前均有明顯差異(P< 0.05)，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，這一結(jié)果顯示，食管運(yùn)動(dòng)功能系亂在DES發(fā)病中起重要作用，無(wú)論是否聯(lián)用抗焦慮抑郁藥物，經(jīng)4周治療的療程后均能有效治療DES，這種結(jié)果也可能是因?yàn)榛颊哂盟庍^(guò)程本身具有安慰性質(zhì)的“心理治療”作用。心理安慰性具有一定的治療作用，但作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)不及使用抗焦慮抑郁藥物。因?yàn)椴涣嫉纳鐣?huì)心理功能、負(fù)性生活事件、焦慮等心理因素作為慢性應(yīng)激因子通過(guò)改變自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌激素水平而影響食管的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，因此治療中抗焦慮抑郁的藥物治療應(yīng)不可缺少[6，7]。

總之，本研究提示食管運(yùn)動(dòng)功能系亂和心理異常在DES發(fā)病中起重要作用，抗焦慮抑郁劑能快速持久的改善胸痛和吞咽困難，治療時(shí)并用抗焦慮抑郁藥物十分必要。深入探討DES的病因及治療仍需進(jìn)一步的研究和大樣本的臨床驗(yàn)證。

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The effects of psychosomatic factors on elder diffuse esophageal spasm and antianxiety/antidepressant treatment

WANGXia1，CHENYu-long2，WANGHui1，JIANGNan1，LINXiu-ying1，ZHANGXiao-feng1
(1.DepartmentofGastroenterology，TheFirstPeople’sHospitalofHangzhou，Hangzhou310006，China；2.DepartmentofGastroenterology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

CHENYu-long

Objective To investigate the effect of psychosomatic factors on elder diffuse esophageal spasm(DES)and curative effect of antianxiety/antidepressant treatment.Methods Fifty-two patients and 40 healthy volunteers were studied.Esophageal manometry and psychological testing were performed.The patients with DES were randomly divided into A or B group.The group A was treated with calcium antagonist while the group B was treated with calcium antagonist and antidepressants.The esophageal stress states， psychological states and gastrointestinal symptoms were compared before and after treatment.Results The anxiety depression score in the patients with DES was significantly higher than that in the healthy volunteers.In the DES patients， 80.8%(42/52)had symptoms of anxiety depression.LES pressure in the DES patients and healthy volunteers were 35.4 ± 16.3 and 19.8 ± 9.6 mmHg， respectively(P< 0.05).The contraction amplitudes in the DES patients and healthy volunteers were 137.3 ± 65.6 and 88.4 ± 42.3 mmHg， respectively.The main symptoms of DES patients were chest pain(76.9%)， dysphagia(65.4%)and vomiting(30.8%).After treatment for 4 weeks，the total effective rate in the group A was 61.5%， and the rate was 34.5% after 2 weeks of stopping drug.In the group B， the digestive tract symptoms were immediately relieved after treatment for 2 weeks and the total effective rate was 84.6% after treatment for 4 weeks.The rate was still 84.6 after 2 weeks of stopping drug.The states of anxiety depression and esophageal pressure were significantly improved after 4 week treatment in the both groups(P< 0.05).There was no obvious difference in the situation in the group A between 2 weeks of stopping drug and before treatment.However， there was significant different in the situation in the group B between 2 weeks of stopping drug and before treatment.Conclusion The increased esophageal pressure and psychological abnormality play an important role in the DES episode.Psychosomatic treatment with antidepressants may relieve DES symptoms and anxiety depression states.

Diffuse esophageal spasm；Psychosomatic factors；Antianxiety；Antidepressants

陳玉龍，男，教授，主任醫(yī)師。西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)消化心身健康專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)心身協(xié)作組顧問(wèn)，中國(guó)中醫(yī)中藥協(xié)會(huì)心身學(xué)組副組長(zhǎng)，第14屆亞洲心身醫(yī)學(xué)大會(huì)副主席，鄭州小組(Zhengzhou Group，ZZG)組長(zhǎng)，河南省心身學(xué)會(huì)原主任委員。研究方向：消化系統(tǒng)醫(yī)療、教學(xué)、科研。近20年對(duì)伴有焦慮抑郁情緒的消化心身疾病有較多研究。

R749.7+2；R571+.2

A

1672-6170(2015)06-0020-04

2015-09-06；

2015-10-08)